肝臟四級日間手術全流程管理模式探索

中圖分類號：R197.323;R575 文獻標識碼：B

Abstract The grade IV day surgery for the liver is a botteneck in the promotion of liver day surgery. After years of exploration，the HepatobiliaryPancreatic Surgery Departmentof the First Medical Center，ChinesePLA General Hospitalhas summarized a safeand effective fullprocess management model for liver grade IVdaysurgery. Ithas establishedaninstitutionalized and standardized liver complex daysurgery evaluation system from three aspects： patient and disease selection，perioperative management，and postoperative folow一up，providing reference for the development and promotion of liver complex day surgery.

Key words Day Surgery;Grade IV Surgery;Liver Surgery;Medical Quality;Medical Safety First-author's address The First Medical Center，Chinese PLA General Hospital，Beijing，1Oo853，China

日間手術已被證明是安全、高效且相對經濟的管理模式[1]。隨著醫學技術的進步、醫療器械的升級以及微創手術、加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的開展，日間手術得到了廣泛應用。在某些國家，日間手術占擇期手術比例高達 80% ，且已經形成了一套成熟的管理與運行體制[2]。但在我國，省市地區日間手術占比僅為20%～25%^[3] ，尚處于日間手術開展初級階段。

肝臟外科手術在開展之初由于腹部切口創傷較大、創面滲血及術后肝功能異常波動等問題，圍手術期恢復時間長，較少與日間手術聯系起來。隨著日間手術在國內的快速發展，以及肝臟切除性手術理念的革新、管理流程的規范、更加快速的圍手術期恢復，使得肝臟日間手術成為可能。但目前肝膽外科領域開展的日間手術大部分為腹腔鏡膽囊切除術、肝囊腫開窗引流術、肝腫瘤射頻消融術等二級或三級手術，尚無開展肝臟四級日間手術的經驗，更無專門的肝臟日間病房。肝臟日間手術在縮短住院時間、降低醫療成本等方面具有顯著優勢，但隨之而來的挑戰也不容忽視，如患者的心理適應、手術風險的精準評估等，這些都要求建立一套成熟的模式化的肝臟復雜日間手術評估體系。解放軍總醫院第一醫學中心肝膽胰外科醫學部自2024年7月開始開展肝臟四級日間手術，摸索出了一套安全且有效的肝臟復雜日間手術全流程管理模式。

1 日間肝切除手術患者的選擇及準備

日間肝臟手術能否成功完成，其核心在于患者和病種的選擇。由于肝切除手術本身的復雜性以及術式的多樣性，并不是所有肝切除手術都適合進行日間手術。經過實踐，該學部認為肝臟日間手術原則上應在微創手術中選擇，同時應滿足：（1）術中實際操作時間 lt;1h ：（2）術中出血量低（手術不涉及大的血管、膽管，術后不需要留置引流管）；（3）不阻斷第一肝門或阻斷第一肝門一次的手術方式。依據前期開展手術實際情況，該學部將機器人/腹腔鏡肝左外葉切除術、部分機器人/腹腔鏡肝臟腫瘤切除術（不涉及主要肝蒂及肝靜脈）、腹腔鏡/經皮超聲引導下肝腫瘤射頻消融術、腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術等4類手術列入日間手術目錄。其中，機器人/腹腔鏡肝左外葉切除術、部分機器人/腹腔鏡肝臟腫瘤切除術（不涉及主要肝蒂及肝靜脈）兩種術式屬于四級手術范圍。

除病灶性質及術式范圍外，患者的一般情況、心理狀況等對于完成日間手術同樣重要。門診醫生需要通過量表快速且高效地評估患者，常用量表包括ASA分級、Child-Pugh 評分、ECOG評分、PG一SGA評分、KPS評分等。在該學部執行的標準中，執行日間手術的患者需滿足：ASA評級 I～II;Child- Pugh 評分5分 ～6 分，其中肝性腦病一項必須為1分；ECOG評分0分 ～1 分，或者腫瘤患者KPS評分90分以上；PG一SGA評分達到A級。同時滿足上述條件的患者，可以納入日間肝臟手術隊列。

在完成初步篩選后，還需要在門診完成進一步的術前準備工作。門診醫生需要對患者進行日間肝臟切除手術宣教，詳細介紹手術流程、手術方式、手術時間以及術后康復歷程等。由于日間肝臟手術在全國尚未推廣，大部分患者可能是第一次接觸這一概念，門診醫生需要重點介紹日間手術的可行性、安全性以及ERAS的重要作用，同時介紹醫院的政策。患者術前必要的檢查檢驗也需要在門診完成，如胸片、心電圖、腹部增強CT/MRI等檢查以及血常規、血生化、血清四項、凝血等檢驗。在出具檢查檢驗結果后，患者返回門診進行麻醉評估，并預約手術時間。

2 日間肝切除手術圍手術期的處理

由于日間手術患者需要當天住院、當天手術， .24h 內出院，因此術前準備部分工作需要在院外完成。這部分工作直接決定手術能否按時進行。對此，建立互信的溝通渠道非常重要。該學部設置專人在預約手術日前一天電話與患者聯系，確認第二天能否手術以及具體的入院時間。一般來說，患者術前一天午飯可以正常進食，晚飯不吃肉類、青菜類等粗纖維食物，22：00后禁食，可以少量飲水。入院后，可在醫生指導下，于術前2h口服適量流質食物（如酶解米粉等）后禁食水[4]，術前可不做腸道準備，并穿戴彈力襪。如患者手術時間及創傷可控，可以選擇不留置胃管。

術中流程優化是整個圍手術期的關鍵，總體原則是在保證患者安全性以及惡性腫瘤根治的前提下，盡可能減小術中創傷以及縮短手術時間，充分貫徹ERAS理念[5]，進而促進患者術后身體機能的快速恢復?；颊咝柙谛g前 30min～1h 使用抗生素，切皮前及縫皮前采用羅哌卡因局部切口浸潤麻醉。術前留置尿管并記錄尿量，術后返回病房患者復蘇完全后，及時拔除尿管。該學部開展的機器人肝臟手術，使得手術有機會以更小的創傷完成，患者圍手術期產生的痛苦更小，日間肝臟手術的適應征得以擴大。術中補液盡可能采取目標導向性補液以及限制性補液策略，維持循環的同時減少外源性液體的輸入，既滿足肝切除手術降低中心靜脈壓的需要，又有效控制患者體溫。術中視情況放置腹腔引流管，如術中創面較小且患者肝硬化程度不重，盡量不放置腹腔引流管，以減輕患者疼痛不適感，減少逆行感染的可能性。手術結束后，應在保證無瘤原則的前提下，盡可能縮小取標本切口的范圍，同時采用皮內可吸收線縫合，減少患者術后就醫次數。在術前術后阻滯較為完備的前提下，可減少術后鎮痛泵的使用，以降低患者術后惡心、嘔吐、眩暈等不良反應發生率[7]]

術后患者遵循ERAS理念進行干預，即“早食、早動、少痛”。術后常規給予營養支持以及止血、止吐、保肝、抗炎藥物的輸注治療。嚴格按照患者機體熱量需求計算目標能量值與蛋白質攝入量，為患者制訂針對性的術后能量補充量化方案8?？紤]到患者術中創傷較小且術后早期經口進食，可適當減少總液體量，并鼓勵患者經口補充含電解質液。根據患者具體情況使用質子泵抑制劑。密切關注患者復蘇情況，術后 ^2h 可半坐位飲水， 4h～6h 可進食少量流食，促進胃腸道功能恢復，同時使用維生素C噴霧噴口腔1次/h，促進胃腸道蠕動。術后指導陪護人員幫助患者進行早期被動肢體功能鍛煉，術后 4h～6h 拔除導尿管，協助患者下床進行主動鍛煉。如留置腹腔引流管，應在患者下床活動一段時間后及時對腹腔引流液的量及性狀進行判斷，如無腹腔內活動性出血等情況，予以盡早拔除。因患者未留置止痛泵，故術后應適當使用氟比洛芬酯等正痛藥物。因個人對疼痛的敏感程度不同，需使用疼痛評分量表進行評估，常用的是VAS疼痛量表。

嚴格的出院評估是安全完成日間手術的保證，必要時可終止日間手術轉人住院流程。出院前，由主管醫師及護理團隊對患者進行全面評估，評估標準如下：（1）能夠獨立活動，經口進食無不適；（2）口服非甾類鎮痛藥可明顯緩解疼痛；（3）體溫正常；（4）傷口無滲血、滲液；（5）能夠正常溝通，且家中有人陪護。還可以采用EQ一5D量表對患者出院時自我感知的生活質量進行快速評定[9]。同時，出院前需復查血常規、凝血四項以及血生化，并將主要觀察指標如血紅蛋《中國衛生質量管理》第32卷第7期（總第212期）2025年7月白、白細胞計數、白蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶等值與術前指標進行對比。因進行肝切除術，術后 24h 內谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶及膽紅素輕度升高視為正常。

3 日間肝切除手術的術后隨訪

日間肝切除手術患者通常在術后 24h 內出院，因此院外隨訪尤為重要。術后隨訪目標包括：（1）監測術后并發癥，如感染、出血、膽漏等；（2）評估肝功能恢復情況，即通過實驗室檢查與影像學評估確定肝臟恢復進度；（3）提供心理健康支持，即通過與患者的溝通和心理支持幫助其恢復正常的生活質量；（4）促進健康教育和自我管理，即幫助患者理解和遵循術后護理要求，減少術后不良事件發生。

術后隨訪的時間安排需要根據手術類型、患者的風險級別以及術后的恢復情況個性化進行。典型的隨訪流程一般分為4個階段：（1）術后第一天——出院后 24h 內隨訪。隨訪方式通常為電話隨訪。隨訪目標主要是確認患者是否出現急性術后并發癥（如出血、劇烈腹痛、惡心嘔吐等），評估患者的基本恢復情況，檢查術后傷口是否正常，是否有感染征兆，并提供飲食、用藥等術后護理建議。（2）術后1w——初次復診隨訪。通過評估患者的術后恢復情況（肝功能、傷口愈合、并發癥等）監測并發癥早期跡象，如感染、膽漏、出血等。門診復診患者可以通過實驗室檢查（肝功能、凝血功能等）評估肝臟恢復狀況。（3）術后一個月——中期隨訪。隨訪方式主要是通過門診隨訪或電話、視頻隨訪。隨訪目標包括： ① 評估患者術后一個月的恢復情況，尤其是肝臟功能、術后并發癥控制情況，并對患者的飲食、運動、生活習慣等進行指導，確?；颊吣軌蝽樌謴驼Ｉ睿虎?影像學復查，再次進行腹部超聲或其他影像學檢查，排除肝臟殘余病變或其他并發癥； ③ 通過生活質量評估詢問患者術后生活質量的恢復情況，關注是否有情緒波動或心理問題，必要時提供心理支持。（4）術后3個月及半年一一長期隨訪。一般通過門診隨訪，結合遠程隨訪方式。隨訪目的是評估長期肝功能恢復、可能的術后并發癥（肝硬化、肝功能衰竭等），早期發現可能的肝臟腫瘤復發或新發病變，根據患者情況制訂長期管理計劃，減少慢性肝病進展風險。

4 成效分析

該學部于2024年7月開始嘗試建立日間肝臟手術病房，病房開設兩張床位。截至2025年1月，該學部累計開展肝臟日間手術43例，其中日間肝切除手術（四級手術）34例，占總日間手術的 79.07% 。在四級手術中，機器人手術占 91.18%（31/34） 。統計數據顯示：（1）在行肝臟四級日間手術的患者中，共有 76.47%（26/ 34）患者在術后 24h 內出院，其余患者因疼痛、眩暈等因素延遲出院，但均在 ^48h 內出院。所有日間手術患者沒有進行非計劃再次手術，僅有一例患者術后因膽瘺再次人院，嚴重并發癥發生率為0。手術當天下床率及術后 24h 內經口進食率均為 100% 。（2）34例肝臟四級日間手術患者的平均手術時長為 105.8min ，平均出血量僅為 48.7mL 。患者次均住院費用為55469元，相較于同類型非日間手術，成本明顯下降。

5 討論

整合了醫療資源，在保證治療效果的同時，大大縮短了患者完成醫療活動的時間，同時節約了醫療經費，值得在醫療機構推廣。在該學部的反復摸索和實踐之下，日間肝臟手術已經成為肝臟手術的常規選擇之一，其出現改變了傳統肝切除手術的理念和病區結構，取得了與傳統手術接近的診療效果。作為國內首個常規開展日間肝臟切除手術的中心，該學部的經驗證實了日間肝臟手術尤其是部分肝臟四級日間手術（肝臟切除手術）具備可行性及安全性，通過手術機器人等的使用，可以使手術創傷及潛在并發癥發生率進一步減少，從而將更多復雜手術納入日間手術范疇。

日間手術的開展，是對傳統圍手術期管理模式的有力補充，有效

但由于肝臟手術的復雜性，部分醫療機構對于肝臟日間手術仍然存有較大疑慮。要想真正推廣肝臟日間手術，需要建立一套科學完善的、因地制宜的管理模式，而制度化和標準化的程度決定了日間肝臟手術能否真正實現大規模應用。為此，該學部在術前評估階段應用了ASA分級、Child－Pugh評分、ECOG評分、KPS評分、PG一SGA評分等快速對患者的疾病類型、營養狀況、一般情況進行客觀評價，以量化統一標準篩選出適合進行日間手術的患者。同時，日間肝臟手術不僅要考慮手術效果，其圍手術期管理更是涉及門診以及院外（手術準備/康復）兩個重要階段。在院內治療期間，統一管理的日間手術病房以及ERAS理念的應用，可以保障日間手術患者術后得以早期恢復。但僅僅依賴傳統的“保證在院期間治療”的醫療模式已經無法滿足患者的診療需求，因此，實施從“人院前\"到“出院后”的全流程制度化管理是保障患者獲得良好預后的關鍵。

本研究存在一定局限性，如受限于客觀條件，日間手術床位設置較少，限制了日間手術的開展規模。同時，該學部在實踐中也意識到當前的日間肝切除手術流程存在一定改進空間，比如現階段對于患者的術前及術后電話指導基本由醫護人員利用業余時間進行，不僅增加了醫護人員的工作負擔，而且無法固定隨訪時間，更對日間診療工作開展造成了不便。對于常規開展日間肝切除手術的科室，建議考慮增設醫療助理崗位，由其專職承擔日間手術院外階段的工作。對于醫護人力資源緊張的醫療機構，也可嘗試與基層醫療機構開展聯合管理，即將日間手術患者的人院前宣教以及出院后隨訪交由基層醫療機構完成，以確保日間診療服務的延續性。

說明：宋昱垚、潘立超為共同第一作者。

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通信作者：

王兆海：解放軍總醫院第一醫學中心肝膽胰

外科醫學部腫瘤外科副主任

E-mail：pla302wzh@163.com

劉榮：解放軍總醫院第一醫學中心肝膽胰

外科醫學部主任

E-mail：liurong301@126.com

收稿日期：2024—12-19修回日期：2025—04—15本文編輯：吳小紅