肺部腫瘤日間手術探索的“肺科經驗”：以胸腔鏡下肺楔形切除術和肺大泡切除術為例

中圖分類號：R197.323；R734.2 文獻標識碼：B

Abstract Topromote high一qualitydevelopment of the hospital，Shanghai Pulmonary Hospital explored the establishment of adayurgerywardLeveraging thesingle一portvideo一asistedthoracoscopicsurgerytechnical system，whole process formationmanagement，andthoneptoffullprocsericebymedicalasistants，theospitalachevedseamlessitegationofpreop erative assessment，intraoperativeprocedures，and postoperativefollwup，therebycreatinga \"PulmonaryModel\"fordaysurgery of pulmonary tumors.FromJune2Ol9to December 2023，atotalof 5608 thoracicdaysurgerieswereperformedatthe hospital. Compared withconventional wardsforthesametypesof diseases，thedaysurgery model reduced thetotalpatientcosts by13.20%， medication expenses by 9.71% ， and shortened the average length of hospital stay by 2.76 days. This provides a reference for optimizing the allocation of medical resources and enhancing the efficiency of medical services.

Key words Pulmonary Tumors ; Day Surgery; Enhanced Recovery after Surgery; Thoracoscopic Pulmonary Wedge Resection;Thoracoscopic Pulmonary Bullae Resection;Medical Assistants

First-author'saddress Shanghai Pulmonary Hospital，Shanghai，2Ooo32，China

日間手術的開展，能夠有效縮短患者入院前等待及住院時間，提高床位利用率，降低醫療費用[1-2]。為大力推行日間手術，提高日間手術占擇期手術比例，2022年2月，國家衛生健康委發布《日間手術推薦目錄（2022年版）》，共納人708個日間手術操作項目。但分析既往文獻發現，目前日間手術病種大多為白內障[3]、人工流產[4]、泌尿系結石[5]等，在胸外科領域則集中在手汗癥、原發性自發性氣胸[6-7]，較少應用于肺部腫瘤手術。近年來，肺癌疾病譜發生顯著改變，以肺磨玻璃結節（groundglassnodule，GGN）為表征的肺癌占比顯著增加，病理呈低度惡性，采取亞肺葉切除術后預后良好[6-7]。同時，隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念逐漸被廣泛接受，微創技術運用和多學科診療（multidisciplinarytreatment，MDT）已在眾多外科手術中得以應用，并取得了較好的臨床效果。為充分、有效地利用醫療資源，在醫療需求增加、醫學技術發展和政策文件要求的多重推動下，上海市肺科醫院于2019年探索開設日間手術病房，基于單孔胸腔鏡微創手術（video—assistedthoracoscopicsurgery，VATS）優勢，依托信息管理系統，逐步實現了日間手術的精細化管理，構建了肺部腫瘤日間手術“肺科模式”。

1 肺部腫瘤日間手術模式

1.1 病區配置

在日間手術病房劃出20張床位作為日間手術病床；設置獨立日間手術室、麻醉準備室和麻醉復蘇室各一間；設置日間監護病區，配備10張床位，用于術后監護。同時，為方便患者辦理入院手續，設置專用出入院辦理處。

1.2 人員配置

醫師方面，日間手術中心配備一名高年資主治醫師（獲得主治醫師資質3a以上）、一名住院醫師（要求在院工作3a以上），日間手術室配備專職麻醉師兩名（主麻一名、副麻一名），術后監護病區配備醫師一名。護理人員方面，日間手術病房護理人員相對固定，按床護比1：0.4配置，日間手術室設置手術相關護士，術后監護病區床護比按2.5：1配置。此外，日間手術病房設置日間手術聯絡員（醫療助理師）一名。

1.3 患者準入和出院標準

為保證醫療質量和安全，進行肺部腫瘤日間手術的患者需經過外科醫師、麻醉醫師和手術室護士共同評估且滿足以下條件：（1）麻醉風險等級評分1級 ～2 級，無嚴重的全身性疾病；（2）年齡 ?70 歲；（3）意識清晰，思維正常，有自主能力；（4）各項化驗檢查及其他輔助檢查結果基本正常；（5）肺部病灶為“孤立性肺部小結節（含GGN）”，擬進行“單側肺楔形切除術”或“簡單肺段切除術\"；（6）靜脈血栓栓塞風險評分（改良Caprini評分）為中低風險組；（7）

患者充分知情后同意在日間手術病房進行手術并于 ^48h 內出院；（8）有具備基本護理能力的家庭陪護人；（9）有暢通的通訊方式和方便的交通等。

患者手術后，需同時滿足以下出院標準，方可辦理出院：（1）無明顯手術并發癥；（2）口服止痛藥即可止痛；（3）恢復進食，輕度自由活動不受限制等。

1.4 單孔VATS應用

單孔VATS概念包括單孔切口（ 3cm～5cm ）、軟性胸撐撐開主操作孔、全內鏡下操作。單孔VATS肺葉切除定義為使用單孔切口，不撐開肋骨，完全腔鏡下實施的解剖性肺葉切除和系統肺門、縱隔淋巴結清掃術[8]。臨床上，對于直徑≤2cm 以GGN為主的早期肺癌多行亞肺葉切除，主要包括胸腔鏡下肺段或肺楔形切除術。同時，作為復發性自發性氣胸的首選治療方式，胸腔鏡下肺大泡切除術是該院日間手術開展的兩種術式之一。與傳統手術方式相比，單孔VATS切口位于腋前線至腋中線，此部位多為肋間肌，胸壁肌肉層次少，易止血且彈性高，不會對機體造成較大損傷，能夠減輕患者的術后疼痛，對于心肺功能相對較差的患者，單孔VATS也降低了手術風險，充分展示了其安全性和可行性。該院為國內率先大規模開展單孔VATS的醫院，自主研發了單孔/劍突下單孔手術器械包與具有自主知識產權的單孔胸腔鏡肺牽拉器，為日間手術開展奠定了堅實的技術基礎。

1.5 ERAS管理流程

1.5.1日間手術配套ERAS管理流程

（1）術前護理。進行健康宣教、戒煙禁煙、呼吸功能訓練、心理輔導等，預防性使用抗生素。（2）術中管理。采用創傷小、疼痛輕的單孔VATS技術，術中注意保暖，限制輸液等。（3）術后管理。進行肺康復訓練，早進食、早活動，落實扣背排痰、疼痛分級管理、綜合評估等。

1.5.2ERAS圍手術期營養優化措施

（1）術前營養風險篩查。對于存在營養風險的患者，術前應接受至少1w的營養支持。（2）術前營養支持。術前營養支持首選進食高蛋白質食物（雞蛋、魚、瘦肉、奶制品等），術前每餐蛋白質攝入量應 ? 25g 。（3）術前禁食禁飲。術前 ⁶h 禁食固體食物，術前 ^2h 禁食輕流質食物。對于無糖尿病的患者，可在術前 ²h 飲用 400mL 含 12.5% 碳水化合物的飲料，以減緩饑餓、口渴及焦慮情緒，減輕術后胰島素抵抗，利于術后加速康復。（4）術后營養支持。術后 3h 即可飲水或進食流質食物，患者恢復排氣后即可轉為半流質飲食，恢復排便后則應盡快過渡至普食，并添加成品營養制劑以保證蛋白質攝人，促進快速康復。（5）出院后營養支持。出院后患者繼續高蛋白飲食，并口服腸內營養制劑 ?4w～8w 。

1.6 全流程業務模式

制訂涵蓋患者門診就診、術前檢查、手術預約、入院評估、人院診療、出院評估以及隨訪的一體化日間手術流程（圖1）。主診醫師初步確定人院手術的患者并開具術前檢查單，通知醫療助理師；醫療助理師收集患者檢查結果，組織術前MDT評估，通過評估后安排患者人院；手術室接收患者資料，安排手術次序；護理部門接收患者，錄入信息，進行健康宣教，緩解患者術前焦慮情緒；管床醫師與麻醉醫師分別進行術前談話及麻醉談話；通過綠色通道送患者至手術室；術后，麻醉醫師負責蘇醒患者，手術室轉運患者至日間手術病房；管床醫師、日間護士及醫療助理師全程指導，直至患者出院。

圖1一體化肺部腫瘤日間手術全流程業務模式

2 肺部腫瘤日間手術管理措施

2.1 醫療助理師

每個外科治療組均配備一名醫療助理師，由從業 gt;10 a的資深護士擔任，主要條件為：（1）具有醫學教育背景以及 gt;10 a臨床工作經驗，熟悉胸外科工作流程；（2）本科及以上學歷，護師及以上職稱；（3）熟悉電腦辦公自動化軟件及社交軟件（微信、短信、郵件等）；（4）具備良好的溝通能力；（5）上崗后接受健康教育理論知識、專業技能知識以及心理學、倫理學、社會關系學、法律學等知識培訓。醫療助理師參與患者就醫全過程，工作職責主要包括：（1）入院同步接洽，住院同步答疑，心理同步撫慰，出院同步指導；（2）固定病區，以患者為中心，協調患者、醫生、護士、技師之間的關系，協助患者完成治療；（3）參與患者術前討論，了解病情，收集意見；（4）建立患者微信群，提供全程服務；（5）完成出院隨訪。

2.2 MDT模式

建立MDT領導小組，由醫療副院長擔任組長，胸外科、腫瘤科、醫務處、手術室等科室負責人為組員，負責制訂日間手術MDT制度，并明確各成員職責分工。組建肺部腫瘤日間手術MDT團隊，組長由胸外科主任擔任，麻醉科、影像科、病理科、腫瘤科等科室副高級職稱及以上醫師為核心成員，加強資源共享，優化MDT流程，確保MDT制度有效執行。

MDT模式開展：（1）術前MDT評估，制訂個體化手術方案。MDT團隊成員于每周固定時間進行會診討論，與傳統線下會診模式不同，MDT會診通過院內搭建的肺部腫瘤綜合診治（comprehensiveoncologycenter，COC）信息平臺進行，患者完善術前相關檢查后，MDT團隊成員相繼會診，各自提出專科建議，由MDT個案管理師匯總治療方案后上傳至COC信息平臺，由MDT團隊組長制訂一個多學科認可的治療方案并備案。

若多學科意見不統一，則由醫務處組織更多專家進行線下MDT討論并共同制訂治療方案。（2）術中與術后MDT管理。以術前MDT團隊制訂方案為依據，術中手術醫師與麻醉醫師充分溝通，控制術中補液量及速度，嚴格控制麻醉藥用量，縮短術中手術麻醉時間，利于患者術后盡快復蘇。MDT團隊討論不僅包含個體化手術治療方案，還包括圍手術期內用藥、抗感染、營養支持以及術后康復等，若術后病理為IB期及以上，在術后輔助治療和用藥選擇方面也將開展MDT討論。（3）持續改進。醫務處強化MDT監督和管理，對MDT制度執行情況進行定期檢查和評估，發現問題及時整改。

2.3 信息系統建設

推行日間手術病房信息管理系統，覆蓋入院前、中、后服務全流程，其特點有二：（1）床位不固定，向全院所有胸外科醫生完全開放，采取預約制；（2）在預約系統增加日間手術準入標準，如年齡限制、大型檢查限制等，以保證手術質量和安全。建立日間手術專用信息管理平臺，實現手術數據的自動化采集和傳輸，如手術時間、出血量、用藥情況等，為手術質量評估提供數據支持。同時，在日間手術影像系統引入人工智能（artificialintelligence，AI）輔助決策系統，為醫師提供初步診斷建議并生成結構化影像報告單，以提高術前決策的科學性和精準度。此外，管理部門建立手術質量評估體系，結合信息管理平臺，定期評估和分析數據，通過強化手術風險預警和監控，對手術過程中的風險因素進行實時監控和預警，如患者生命體征異常、手術并發癥等，一旦發現異常及時采取措施進行干預和處理，確保患者安全。

3 成效分析

以該院2019年6月－2023年12月收治的行胸腔鏡下肺楔形切除術/肺大泡切除術治療的39828例患者為研究對象，采用R4.1.2軟件進行數據統計分析，滿足正態分布的計量資料組間比較采用獨立樣本 Ψ_t 檢驗，非正態分布的計量資料組間比較采用Mann—Whiney U 檢驗，計數資料組間比較采用卡方檢驗，以 Plt; 0.05為差異有統計學意義。

統計數據表明，該院2019年6月—2023年12月在日間手術病房開展手術5608例，占全院胸腔鏡下肺楔形切除術/肺大泡切除術患者（39828例）的 14. 08% 。表1顯示：日間手術能夠顯著降低醫療費用，其中住院總費用降低 13.20% ，藥費降低 9.71% ，醫用耗材費用降低 12.05% ；日間手術下，術前等待天數縮短 1.58d ，平均住院天數縮短2.76d；與常規病房同類手術比較，日間手術在平均輸血量、非計劃再次手術例數及比例等方面也體現出明顯優勢；術后惡性腫瘤陽性率方面，日間手術較常規病房提高3.3百分點，反映出日間手術患者準入質量高于非日間手術患者；日間手術患者還呈現出較高的患者滿意度。

4討論

隨著醫療技術和診療理念的進步，以日間手術為代表的日間醫療模式在全世界范圍內快速發展。在歐美發達國家，日間手術涵蓋大多數病種，目前開展日間手術涉及病種及術式包括：泌尿系疾病含膀胱鏡檢查、膀胱腫瘤、體外沖擊波碎石術、前列腺激光/切除術、包皮環切，介人類含內窺鏡/內鏡逆行胰膽管造影術，整形外科含隆胸、脂肪抽吸術等多種術式[9]。在我國，多項政策文件的發布激發了醫療機構開展日間醫療的積極性，開展日間手術術式包括疝修補術、腹腔鏡膽囊切除術、動靜脈瘺、甲乳麥默通微創旋切術、鼻內鏡、耳內鏡、血管手術（大隱靜脈）等200多種術式[10-11]，但在胸外科領域，日間手術模式較少應用于肺部腫瘤手術，且在日間手術數量方面，我國與歐美發達國家仍有較大差距[12-14]

日間手術模式的推廣是醫療效率提升與患者需求雙重驅動的結果[11，15]。在胸外科領域，肺楔形切除術和肺大泡切除術因微創性、手術時間短、術后恢復快等特點，成為日間手術的理想選擇[7，13]。隨著肺癌早期篩查的普及，以GGN為代表的早期肺癌占比顯著增加，這類病變惡性程度低，亞肺葉切除（如楔形切除或肺段切除）即可達到根治效果，且預后良好。同時，肺大泡切除術作為自發性氣胸的標準化治療，其技術成熟度和安全性已得到驗證。開展這兩類手術的日間化模式具有多重優勢：首先，單孔VATS技術的進步為日間手術提供了技術保障，使患者在術后 24h～48h 內達到出院標準成為可能14]。其次，

ERAS理念的推廣應用顯著優化了圍手術期管理，通過術前評估、術中微創技術和術后早期活動等綜合措施，有效降低了手術應激反應。從醫療資源和經濟效益角度看，上海市肺科醫院的實踐表明，日間手術模式使平均住院日縮短2.76d，患者總醫療費用降低 13.20% ，緩解了三級醫院床位緊張狀況，實現了醫療資源的更高效利用。

上海市肺科醫院肺部腫瘤日間手術的成功開展依托于三大核心要素，即技術保障、流程優化和人文關懷。技術上，單孔VATS的成熟應用（如亞肺葉切除）顯著降低了手術創傷與疼痛，并自主研發了多項手術器械專利，大量的經驗與技術發展為肺部腫瘤日間手術的開展奠定了基礎，而ERAS理念與快速發展的胸外科手術技術整合，使手術難度、風險相對較低的部分肺部腫瘤手術日間化完全成為可能。流程上，通過嚴格的患者準入、信息化管理和多學科協作，實現了術前評估一術中操作一術后隨訪的無縫銜接。人文層面，醫療助理師團隊從患者需求出發，全程提供個性化服務，在醫院和患者及家屬之間搭建了一座橋梁，使傳統醫患關系的內涵得到了延伸。

表1日間手術病房與常規病房（有日間手術指征）患者的費用、效率和質量指標比較：以胸腔鏡下肺楔形切除術/肺大泡切除術為例

注：“術后惡性腫瘤陽性率即手術后經病理檢測確診為惡性腫瘤的比例，較高的陽性率可能提示手術前對腫瘤的判斷較為準確。

當前，肺部腫瘤日間手術的推廣仍面臨挑戰。肺部腫瘤日間手術適應證范圍較窄，復雜病例或高齡患者需謹慎評估，隨著技術的成熟，可考慮拓展適應證至部分肺段切除術。基層醫院微創技術及ERAS理念普及不足，也在一定程度上制約了分級診療的實施。隨著AI輔助診斷、手術機器人技術的進步以及遠程監測等技術的發展，日間手術有望覆蓋更多胸外科術式。未來，可通過加強多中心協作，建立標準化操作指南，尋求政策支持，將“肺科模式”向全國推廣，最終實現醫療資源優化與患者獲益的雙贏。

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通信作者：曹衛軍：上海市肺科醫院醫務處處長E-mail：weijuncao@126.com

收稿日期： ：2024-07-14 修回日期：2024—10—14本文編輯：吳小紅