治甲亢，首選甲巰咪唑

甲狀腺功能亢進癥（甲亢），是甲狀腺過于“亢奮”，分泌了過多甲狀腺激素所致。患者常出現(xiàn)心慌、多汗、手抖、消瘦等癥狀，嚴重影響生活質量。在甲亢的治療藥物中，甲巰咪唑占據(jù)著重要地位。那么，它是如何精準作用于亢進的甲狀腺，調節(jié)激素分泌，幫助患者重回健康狀態(tài)的呢？ 本期專家評藥——

甲狀腺形如蝴蝶，安靜地守護在氣管前方，雖體積小巧，卻是人體最大的內分泌腺體。一旦甲狀腺出問題，將會影響到全身幾乎所有的器官和組織，導致各種健康問題產生， 嚴重影響患者生活質量乃至生命安全。比如甲狀腺功能亢進癥，簡稱“甲亢”，是由于甲狀腺腺體本身功能亢進，合成和分泌甲狀腺激素增加所引起的以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和機體代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。

臨床上，針對甲亢，國內指南推薦的治療藥物主要是硫脲類，包括咪唑類和硫氧嘧啶類，前者代表藥物是甲巰咪唑（MMI），后者代表藥物是丙硫氧嘧啶（PTU）。一般首選甲巰咪唑治療，嚴重病例、甲狀腺危象、妊娠早期或對甲巰咪唑過敏者除外。

各種類型的甲亢都適用

甲巰咪唑主要通過抑制甲狀腺中過氧化物酶的活性來減少甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）的合成和影響機體自身免疫調節(jié)功能來治療甲狀腺功能亢進癥（甲亢）。通常可在餐后用適量液體（如半杯水）整片送服。具體用法用量如下——

1.治療甲亢（保守治療）

甲巰咪唑可用于治療各種類型的甲亢， 尤其適用于不伴有或伴有輕度甲狀腺增大（甲狀腺腫）的患者及年輕患者。治療初期，根據(jù)疾病的嚴重程度，甲巰咪唑的服用劑量為每天20～40mg（以甲巰咪唑計），每天1次或每天2 次（每天總劑量相同）。如果在治療后的第2周到第6周病情得到改善，醫(yī)生可以按照需要逐步調整劑量。之后1～2年內的服藥劑量為每天2.5 ～10mg（以甲巰咪唑計），推薦每天1次在早餐后服用，如需要可與甲狀腺激素同服。病情嚴重的患者，尤其是攝入碘引起甲狀腺功能亢進癥的患者，劑量可以適當增加。

在甲亢的保守治療中，甲巰咪唑片劑通常療程為6個月至2年（平均1年）。從統(tǒng)計學看， 延長療程可使緩解率增加。

2.甲亢的術前準備

對于藥物治療無效、反復復發(fā)或有惡性可能性的難治性甲亢患者，可能需要手術治療。當甲亢患者進行外科手術的準備，可在擇期手術前3～4個星期開始（個別病例可能需更早） 使用甲巰咪唑治療，在手術前一天停藥。在手術前的最后10天，外科醫(yī)生可能加用碘劑以使甲狀腺組織固定。

3.放射性碘治療前及治療后的間歇期治療

甲巰咪唑可作為甲亢患者擬采用放射性碘治療時的準備用藥，以預防治療后甲狀腺毒性危象的發(fā)生；還可用于放射性碘治療后的間歇期治療。由醫(yī)生根據(jù)患者情況決定具體的使用劑量和療程。

4.長期抗甲狀腺治療

在個別的情況下，因患者一般狀況或個人原因不能采用常規(guī)的治療措施，或因患者拒絕接受常規(guī)的治療措施時，如果對甲巰咪唑耐受性良好，可用于甲亢的長期治療。給予盡可能低劑量的甲巰咪唑，通常為2.5～10mg/天，同時合用或不合用少量的甲狀腺激素。

5.預防性用藥

對于必須使用含碘制劑進行診斷（如造影劑）的患者，甲巰咪唑可作為預防發(fā)生甲亢的用藥：使用含碘制劑前，按醫(yī)囑使用本品每天10～20 mg（以甲巰咪唑計），和每天1g高氯酸鹽，周期8～10天（如經(jīng)腎排的造影劑）。有功能自主性腺瘤或有潛在甲亢的患者，如必須使用碘制劑，需按照碘制劑在體內停留的時間決定甲巰咪唑的使用療程。另外，對于甲狀腺顯著腫大并且氣管狹窄的患者，甲巰咪唑僅能用于短期治療。因為長期使用可能導致甲狀腺進一步腫大， 進而加重呼吸道狹窄的程度。治療過程中應全程監(jiān)測，并且最好同時合用甲狀腺素。

患者使用本品時，必須在醫(yī)生明確診斷后， 嚴格遵照醫(yī)囑用藥。特別是以下特殊人群——

1.孕婦、肝功能異常、粒細胞減少者，應慎用甲巰咪唑。

2.使用甲巰咪唑治療期間，育齡期女性需采取有效的避孕措施。雖然甲巰咪唑本身不干擾避孕藥作用，但甲亢病情及個體差異可能導致間接影響。建議與醫(yī)生溝通，根據(jù)自身情況調整用藥方案，必要時采用雙重避孕措施。

3.妊娠期女性應用甲巰咪唑治療需進行個體獲益及風險評估。如果在妊娠期間使用甲巰咪唑，應給予最低有效劑量。且避免與甲狀腺激素聯(lián)合使用，必須對孕產婦、胎兒和新生兒進行密切監(jiān)測。

4.在肝功能受損患者中，甲巰咪唑的血漿清除率下降。因此，給藥劑量應盡可能低，并應對患者進行嚴密監(jiān)測。

5.針對腎功能受損患者，由于缺乏甲巰咪唑藥代動力學行為方面的數(shù)據(jù)，所以在該患者人群中，推薦在嚴密監(jiān)測下謹慎地對劑量進行個體化調整，給藥劑量應該盡可能低。

注意這幾點，用藥更安全

甲亢通常持續(xù)時間較長，而長期服用甲巰咪唑可能會產生藥品不良反應（ADR），主要包括輕微皮膚、骨骼肌肉、胃腸反應；嚴重的ADR主要為血液和淋巴系統(tǒng)疾病、全身性損害及肝膽系統(tǒng)疾病。使用甲巰咪唑發(fā)生皮膚及其附件的ADR癥狀有瘙癢、皮疹、脫發(fā)、泛發(fā)性皮炎、紅斑狼瘡等；肌肉骨骼系統(tǒng)的ADR癥狀為關節(jié)痛、肌痛；胃腸系統(tǒng)的ADR癥狀有惡心、嘔吐、上腹部不適、食欲缺乏，也有急性胰腺炎報道；血液和淋巴系統(tǒng)的ADR癥狀表現(xiàn)為白細胞減少、中粒細胞減少、血小板減少； 神經(jīng)系統(tǒng)的ADR癥狀表現(xiàn)為頭暈、頭痛；全身性損害的ADR癥狀表現(xiàn)為乏力、發(fā)熱、高熱、寒戰(zhàn)；肝膽系統(tǒng)的ADR癥狀表現(xiàn)為轉氨酶升高、膽紅素升高；代謝障礙的ADR癥狀表現(xiàn)為低血糖。一旦發(fā)生嚴重ADR需立即停藥，并及時治療，其中，嚴重皮膚反應可應用糖皮質激素類藥物，粒細胞缺乏癥需查明病因再予以針對性治療，肝損傷可應用保肝降酶藥物。

為確保用藥安全，使用甲巰咪唑應注意以下幾點——

1.甲巰咪唑不應用于具有輕微超敏反應病史的患者（比如，過敏性皮疹、瘙癢）。

2.甲巰咪唑僅能在嚴密監(jiān)測下用作短期治療，如氣管受壓的大甲狀腺腫患者，因為具有使甲狀腺腫生長的危險。

3 . 據(jù)報告， 使用甲巰咪唑后， 大約0.3%～0.6%的病例發(fā)生了粒細胞缺乏癥，在治療開始后數(shù)周或數(shù)月以及再次治療時均可出現(xiàn)。建議患者在治療初期前3個月，每周做一次血常規(guī)檢查。維持治療期間每月做一次血常規(guī)檢查。提醒患者出現(xiàn)口腔炎、咽炎、發(fā)熱等癥狀時，應立即就診。如果診為粒細胞缺乏癥， 那么必須停藥。

4.建議患者在使用甲巰咪唑治療初期前3 個月，每月做一次肝功能檢查。肝損害多發(fā)生在治療開始后的12周內，應提醒患者如出現(xiàn)厭食、惡心、上腹部疼痛、尿黃、皮膚或鞏膜黃染等癥狀時，應立即就診。

5 . 骨髓抑制常與使用高劑量（ 大約每日120mg）甲巰咪唑相關。在一些特殊適應證中（嚴重的疾病，如甲狀腺危象）需要使用高劑量甲巰咪唑。如發(fā)生骨髓抑制，需立即停藥。如果有必要，可調整使用其他類型的抗甲狀腺藥物。

6.使用甲巰咪唑可能會對診斷造成干擾。如，甲巰咪唑可使凝血酶原時間延長，并使血清堿性磷酸酶、門冬氨酸氨基轉移酶（AST） 和丙氨酸氨基轉移酶（ALT）增高。還可能引起血膽紅素及血乳酸脫氫酶升高。在臨床治療中，這一點絕不容忽視。

7.治療期間如果發(fā)生急性胰腺炎，應立即停藥甲巰咪唑。給予甲巰咪唑或卡比馬唑后有急性胰腺炎病史的患者應避免再次接受甲巰咪唑治療。再次暴露可能導致急性胰腺炎復發(fā)， 并且發(fā)病時間縮短。

8.過量給藥可以導致亞臨床型或臨床型甲狀腺功能減退和甲狀腺腫生長，這是促甲狀腺激素（TSH）增高所致。因此，一旦獲得甲狀腺功能正常的代謝狀態(tài)，就應該下調甲巰咪唑的劑量，必要時應添加左旋甲狀腺素。

9.在甲巰咪唑治療時，盡管TSH被抑制， 但甲狀腺腫仍然生長，這是基礎疾病造成的， 不能通過添加左旋甲狀腺素治療而預防。

10.在進行抗甲狀腺治療后，即使沒有另外實施其他手術治療措施，也有少數(shù)的患者可能出現(xiàn)遠期甲狀腺功能減退。這可能是基礎疾病所致的甲狀腺實質的炎癥和破壞過程引起。

11.甲亢患者應用甲巰咪唑治療期間，病理性增高的能量消耗的下降可能導致體重增加。這種現(xiàn)象可以解釋為隨著甲亢臨床癥狀的改善，患者能量消耗也趨于正?；?。

丙硫氧嘧啶VS甲巰咪唑，誰更勝一籌

咪唑類及硫脲類藥物為治療甲亢的常見藥物代表，均不會引起永久性甲狀腺功能減退情況，但容易損害患者肝功能。近年來，臨床多以丙硫氧嘧啶和甲巰咪唑治療該病，但對于這兩種藥物治療該病的療效存在一定的爭議。

1.作用機制

兩藥均抑制甲狀腺內過氧化物酶系統(tǒng)，阻斷甲狀腺中的碘氧化為活性碘，從而防止酪氨酸碘化，起到抗甲狀腺效果。

2.藥代動力學特征

抗甲狀腺藥物治療甲亢的療效取決于其在甲狀腺內的濃度、持續(xù)時間及半衰期。雖然甲巰咪唑說明書上的半衰期約3小時，但是其在甲狀腺內作用持續(xù)時間可達24小時，且濃度高，因此可一天一次給藥。丙硫氧嘧啶半衰期只有1～2小時，持續(xù)時間6～8小時，在甲狀腺素內濃度遠低于甲巰咪唑，因此一般使用多次給藥法。

3.劑量及療程

治療甲亢時， 甲巰咪唑治療初期的劑量為20～40mg，每天1次；維持期間劑量為5～10mg，每天1次。丙硫氧嘧啶治療期間每次使用劑量為50～150mg，每天2～3次；維持期間使用劑量為每次50mg，每天2～3次。

兒童用藥上，兩藥的區(qū)別主要是劑量及使用頻次不同。

妊娠期婦女用藥上，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）對甲巰咪唑與丙硫氧嘧啶分類均為D類，均能通過胎盤影響胎兒發(fā)育，但是藥物通過胎盤量及藥物本身對孕婦、胎兒產生不良反應多少有別。研究表明，在生理pH下，丙硫氧嘧啶蛋白結合率高，而甲巰咪唑蛋白結合率低，因此丙硫氧嘧啶透過胎盤量少于甲巰咪唑。如病情需要，妊娠早期（1～3月）可用丙硫氧嘧啶；到了妊娠中晚期，首選甲巰咪唑。

在哺乳期用藥上，由于丙硫氧嘧啶具有肝臟毒性且不良反應后果較為嚴重，因此哺乳期母親首選甲巰咪唑。哺乳期婦女推薦甲巰咪唑分次給藥，不僅可以減少藥物峰值濃度可能對嬰兒產生的影響，而且兼顧母親對藥物的需求。

4.不良反應方面

兩藥均可引起皮疹、發(fā)熱、皮膚瘙癢、白細胞減少、粒細胞減少癥、病毒性肝炎、血管炎等，但是甲巰咪唑的不良反應是劑量依賴性的，而丙硫氧嘧啶是非劑量依賴性的。丙硫氧嘧啶可能導致肝臟損害，甚至導致急性致死性肝功能衰竭，且丙硫氧嘧啶所致肝臟毒性顯著高于甲巰咪唑。

那么，臨床上治療甲亢時用什么藥好一些呢？

經(jīng)過臨床觀察比較，丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑均為臨床中治療甲亢的常見藥物，但是甲巰咪唑對甲狀腺激素合成的抑制作用較強、作用持續(xù)時間長，每日只需服用一次，患者的依從性較高，而且具有肝臟毒性較小等優(yōu)點，因此，推薦甲亢藥物治療首選甲巰咪唑。需要注意的是，長期使用甲巰咪唑容易誘發(fā)甲狀腺功能減退，因此用藥期間應加強對患者的觀察， 若發(fā)現(xiàn)其甲狀腺功能恢復正常狀態(tài)，應及時減量藥物，必要時可予以患者左旋甲狀腺素，以最大程度保障治療安全。

除了遵醫(yī)囑用藥，甲亢患者還需做好生活干預——

首先，患者的居住環(huán)境應該安靜且舒適， 保證充足睡眠。平時應多開窗通風，維持室內空氣的流通。為甲亢突眼患者挑選光線適宜的居住位置，并為其準備護眼罩，供睡覺時使用。指導患者外出時佩戴深色眼鏡，減少光線刺激、灰塵和異物的侵害。

同時，患者及其家屬應當了解用藥知識、按時服藥的必要性以及抗甲狀腺藥物的副作用。一旦出現(xiàn)不良反應，患者應立即停藥并及時就醫(yī)。

受疾病影響，甲亢患者容易產生不良情緒，如容易激怒，甚至產生焦慮或抑郁狀態(tài)。這些不良情緒不僅會給患者的心理帶來負擔， 更會成為疾病康復過程中的阻礙，不利于病情的恢復。因此，護理人員及家屬應加強與患者的溝通，對于患者的傾訴與抱怨，要耐心傾聽并給予充分的鼓勵和支持；同時，根據(jù)患者的性格特點，針對其提出的問題進行耐心細致的指導，幫助患者緩解不良情緒，從而更好地配合治療。

最后，還需注意飲食調理。為患者制定針對性的飲食計劃，核心是限制碘攝入。避免進食含碘豐富的食物，應食用無碘鹽，忌食海帶、紫菜等海產品，慎食卷心菜、甘藍等易致甲狀腺腫食物。鼓勵患者多飲水，每天飲水2000～3000ml以補充出汗、腹瀉、呼吸加快等所失去的水分。由于甲亢患者機體處于高代謝狀態(tài)，能量消耗較大，因此需保證每日充足的營養(yǎng)攝入，飲食應以高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質豐富為原則。濃茶、咖啡這些刺激性的飲品應盡量少喝，以免加重心悸、失眠。

甲亢屬慢性疾病，但只要按時服藥、調整生活方式并定期監(jiān)測，多數(shù)患者都能夠控制好病情，過上正常生活。請謹記：規(guī)律用藥是根本，定期復查防復發(fā)。