維奈克拉治療期間的居家管理策略

白血病是一種起源于造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，又被稱為“血癌”。隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)程，急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）已成為老年血液系統(tǒng)腫瘤的防治重點(diǎn)。老年患者由于臟器儲(chǔ)備功能差、合并癥多等特征，強(qiáng)化療方案應(yīng)用受限。近年來，BCL-2抑制劑維奈克拉（Venetoclax）的問世，通過誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，為這類患者開辟了精準(zhǔn)治療新路徑。維奈克拉口服給藥的特性，使長(zhǎng)期居家治療成為可能，但用藥管理復(fù)雜度也隨之增加。

規(guī)范化用藥管理

維奈克拉（Venetoclax）是一種可以經(jīng)口服給藥的BCL-2抑制劑，自2016年在美國(guó)獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)上市以來，其適應(yīng)證已拓展至急性髓系白血病（AML）、慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）等多種疾病。我國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）2020年批準(zhǔn)該藥進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，2023年納入醫(yī)保目錄，該藥臨床可及性顯著提升。正確使用維奈克拉有幾個(gè)要點(diǎn)——

劑量遞增法： 首次維奈克拉給藥需在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，并且遵循劑量遞增的原則，具體為：第1天，100mg；第2天，200mg；第3 天及此后維持期間， 每天400mg。口服，一天一次，一般建議餐后30分鐘內(nèi)整片吞服，不能咀嚼或碾碎。盡量在每天同一時(shí)間用藥，這樣既有利于保持藥物濃度， 也有助于養(yǎng)成服藥習(xí)慣，不易漏服。每個(gè)患者的情況不同， 具體用藥方案以醫(yī)囑為準(zhǔn)。

8 小時(shí)法則： 如發(fā)現(xiàn)漏服是在常規(guī)用藥的8小時(shí)以內(nèi)，建議盡快補(bǔ)服；但如果已超過8小時(shí)，則無須補(bǔ)服，只需在第二天恢復(fù)常規(guī)給藥。嚴(yán)禁雙倍補(bǔ)服用藥。

維奈克拉在體內(nèi)的代謝主要依賴于肝臟中的細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)，尤其是CYP3A4酶。因此，任何影響CYP3A4活性的藥物都可能改變維奈克拉的血藥濃度，進(jìn)而影響其療效和安全性。

1.代謝增強(qiáng)型

以下情況可能導(dǎo)致維奈克拉血藥濃度升高，增加毒性風(fēng)險(xiǎn)：（1）強(qiáng)效CYP3A4抑制劑，如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素等，這些主要為治療真菌及細(xì)菌感染用藥。研究表明，即使處于預(yù)防劑量下的伊曲康唑，對(duì)維奈克拉濃度的影響也是顯著的。（2）中效CYP3A4抑制劑，如氟康唑、地爾硫卓、維拉帕米等，盡管影響相對(duì)較小，但仍需保持警惕。

2.代謝抑制型

以下情況可能導(dǎo)致維奈克拉血藥濃度降低，影響療效：（1）強(qiáng)效CYP3A4誘導(dǎo)劑，如利福平、苯妥英鈉、卡馬西平、圣約翰草等。（2）中效CYP3A4誘導(dǎo)劑，如波生坦、依非韋倫等，影響相對(duì)較小。

3.協(xié)同毒性型

維奈克拉與以下藥物同時(shí)應(yīng)用，增加毒性風(fēng)險(xiǎn)：（1）糖蛋白（P-gp）抑制劑，如胺碘酮、環(huán)孢素、奎尼丁等，聯(lián)用時(shí)可能增加維奈克拉的吸收和血藥濃度，增加毒性風(fēng)險(xiǎn)。（2）抗凝藥物，如華法林、肝素等，維奈克拉可能通過影響血小板功能或凝血機(jī)制，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)用時(shí)需謹(jǐn)慎。

因此， 在使用維奈克拉期間，需關(guān)注合并用藥的情況，特別是遇到以上藥物時(shí)，需及時(shí)告知醫(yī)生，調(diào)整維奈克拉劑量；如有條件，可以考慮監(jiān)測(cè)維奈克拉血藥濃度。

此外， 在維奈克拉治療期間，飲食的選擇同樣重要。對(duì)于會(huì)影響維奈克拉代謝的藥物，應(yīng)注意避免服用。例如，葡萄柚和塞維利亞橙等食物可能會(huì)抑制肝臟中的CYP3A4酶，從而影響維奈克拉的代謝，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)的濃度升高，增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，保持均衡的飲食也是非常重要的。建議患者多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。這些食物不僅有助于增強(qiáng)身體的免疫力，還能幫助患者更好地耐受治療，提高生活質(zhì)量。

全程化監(jiān)測(cè)與應(yīng)急管理

1.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

在維奈克拉治療期間， 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血的相關(guān)指標(biāo)，是確保治療安全性和有效性的關(guān)鍵。建議監(jiān)測(cè)的內(nèi)容至少包括以下兩方面——

血常規(guī)：維奈克拉使用期間具有持續(xù)的骨髓抑制作用，中性粒細(xì)胞減少是維奈克拉的常見不良反應(yīng)，可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，因此需定期復(fù)查血常規(guī)，特別關(guān)注血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)等指標(biāo)。

血生化：由于腫瘤細(xì)胞的壞死，釋放大量鉀、磷、尿酸等物質(zhì)進(jìn)入血液，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和腎功能損傷。因此治療期間需注意監(jiān)測(cè)鉀、鈉、氯、鈣、磷、尿酸，這些指標(biāo)在治療初期尤為重要，需每日監(jiān)測(cè)，維持治療期間可減少監(jiān)測(cè)頻率。同時(shí)，維奈克拉主要經(jīng)過肝臟代謝，可能對(duì)肝功能產(chǎn)生影響，部分患者還可能出現(xiàn)腎功能損傷。建議每1～2周監(jiān)測(cè)1次肝腎功能。

2.常見不良事件

維奈克拉在初始誘導(dǎo)治療期間，最常見的不良事件為急性腫瘤溶解綜合征。維持治療期間，不良事件相對(duì)較少，可能觀察到以下不良事件——

骨髓抑制：出現(xiàn)相應(yīng)的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白和血小板下降。嚴(yán)重的白細(xì)胞下降導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，易出現(xiàn)反復(fù)感染；紅細(xì)胞及血紅蛋白下降，可能會(huì)出現(xiàn)乏力、活動(dòng)后心慌、頭暈；血小板下降增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

肝功能異常：可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素代謝的異常。

胃腸道反應(yīng)： 部分患者可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、便秘等，但均為輕微不適，可以通過調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、口服益生菌等藥物改善。

疲勞： 部分患者會(huì)出現(xiàn)乏力、精神不振，可以給予適當(dāng)休息，調(diào)節(jié)飲食及運(yùn)動(dòng)。

3.維奈克拉治療期間的應(yīng)急管理

盡管維奈克拉用藥的安全性較高，但如果出現(xiàn)以下情況，應(yīng)啟動(dòng)分層預(yù)警機(jī)制——

黃色預(yù)警：發(fā)熱＞38℃，或血小板＜50×109/L，建議及時(shí)門診就診，根據(jù)專科醫(yī)師的評(píng)估結(jié)果，確定為門診用藥或需住院進(jìn)一步治療。

橙色預(yù)警：（1）各種出血，如鼻出血、牙齦出血、皮膚瘀斑，甚至黑便、血便、血尿等；（2）中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L并伴發(fā)熱；（3）其他情況，如胸痛、胸悶、心慌、呼吸困難、頭痛、嘔吐、意識(shí)改變、肢體活動(dòng)障礙等。上述情況需緊急收治入院。

維奈克拉治療期間的運(yùn)動(dòng)在維奈克拉治療期間，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)對(duì)于老年AML患者具有重要意義。運(yùn)動(dòng)不僅可以增強(qiáng)患者的體質(zhì)，提高免疫力，還能緩解治療帶來的身體和心理壓力，改善患者的生活質(zhì)量。然而，由于老年患者的身體狀況和治療反應(yīng)存在個(gè)體差異，運(yùn)動(dòng)方案應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)性化制定。建議參考“FITT-VP”個(gè)體化操作——

Frequency（頻率）：每周3～5次間歇性運(yùn)動(dòng)。

I n t e n s i t y （ 強(qiáng)度） ： B o r g量表評(píng)分1 1 ～ 1 3 級(jí)（ 輕微吃力感）。

Time（時(shí)長(zhǎng)）：每次20～40分鐘，分段進(jìn)行。

Type（類型）：太極/八段錦等低沖擊運(yùn)動(dòng)，非常適合老年人，被越來越多地應(yīng)用于腫瘤康復(fù)領(lǐng)域，對(duì)患者睡眠紊亂、癌因性疲乏、身心健康都有很好的改善作用。

Venue（場(chǎng)地）：居家安全環(huán)境（移除地面障礙物）。

Protection（保護(hù)）：在運(yùn)動(dòng)過程中應(yīng)有專人陪同，預(yù)防跌倒等意外事件的發(fā)生。同時(shí)，老年患者應(yīng)穿著舒適、防滑的鞋子，確保運(yùn)動(dòng)時(shí)的安全性。

如果患者在運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)疲勞、心悸、氣促等不舒服的情況，則應(yīng)該及時(shí)停止運(yùn)動(dòng)并休息。

維奈克拉作為一種新型的BCL-2抑制劑，在老年AML治療中展現(xiàn)出了良好的應(yīng)用前景。患者在治療期間需嚴(yán)格遵醫(yī)囑規(guī)范用藥，對(duì)飲食禁忌及合并用藥注意事項(xiàng)做到心中有數(shù)；同時(shí)應(yīng)做好相關(guān)監(jiān)測(cè)，通過適度運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)身心狀態(tài)，并與醫(yī)生保持密切溝通，積極應(yīng)對(duì)治療中的各類挑戰(zhàn)，力求在保障最佳療效的同時(shí)，維持良好的生活質(zhì)量。