基于“以消為貴，以托為畏”治則聯合清創術治療DFU

[摘要] 糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）是糖尿病的嚴重并發癥，病機復雜，多陰虛為本，燥熱為標，基于“以消為貴，以托為畏”治療思想，臨證中常分期論治。DFU前驅期及急性期采用清熱法、溫通法、和營法消散癰瘍；中后期及緩解恢復期采用托法，托毒外出，生肌斂瘡，輔以外科清創換藥，可大大提高治愈率。本文附驗案一則以資佐證。

[關鍵詞] 糖尿病足潰瘍；以消為貴，以托為畏；分期論治；清創術

[中圖分類號] R259；R632.1" " " [文獻標識碼] A" " " [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.22.022

糖尿病是中國常見慢性疾病，是嚴重威脅國民健康的公共衛生問題。糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）作為其嚴重并發癥具有發病率高、截肢率高、致殘率高的特征[1]。據報道，DFU的終生發病率為19%～34%，愈合后1年內復發風險為40%，5年內復發風險為65%[2]。國際糖尿病足工作組定義DFU的診斷標準為：因糖尿病所引起的下肢神經病變或下肢血管病變導致的足潰瘍或深部組織破壞，伴或不伴感染[3]。目前，對糖尿病足的治療主要包括全身支持治療、控制血糖、改善患者血運、抗炎及適時有效的創面處理和修復治療[4]。DFU治療費用巨大，給患者及其家庭帶來沉重的經濟負擔。中醫對DFU認識已久，將其歸為“痹癥”“脫疽”“附骨疽”范疇?！鹅`樞·癰疽》記載“發于足指，名曰脫疽，其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死……”《衛生家寶》亦記載“消渴病人足膝發惡瘡，至死不救”。明代陳實功在《外科正宗》中對糖尿病足的病因、病機、癥狀、治療等亦有詳細闡述。發展至今，歷代醫家在實踐中不斷總結經驗，使中醫藥在DFU治療中擁有獨特的優勢。

1" DFU評估及分級

DFU前期病史采集及整體評估是整個治療過程的首要環節。病史采集一般包括患者的糖尿病病程、血糖控制達標情況、相關檢查結果、DFU形成及演變過程等。DFU病情評估包括下肢體格檢查、下肢相關檢查（包括踝肱指數、多普勒超聲、足部X線平片、磁共振血管成像）、糖尿病足神經病變的評估、糖尿病足感染、創面局部嚴重性評估等[5]。

Wagner分級是臨床上廣泛使用的分級方法：" "0級：完整皮膚，無開放性潰瘍，但存在高危因素；1級：皮膚或皮下組織的淺層潰瘍，無感染；2級：較深潰瘍（侵犯肌肉、肌腱等軟組織）；3級：具有骨髓炎的深部潰瘍或膿腫；4級：局限性壞疽（如足趾、足跟或前足）；5級：全足壞疽，感染和缺血范圍廣泛[6]。臨床中可根據等級評估采取相應的治療方法，提高預后。

2" DFU中醫病因病機

《諸病源候論》記載“夫消渴病者以其病變，多發癰疽”，“消渴病久不治則經絡壅澀，留于肌肉，變發癰疽”。首次提出消渴可引發脫疽，并指出消渴日久，內熱傷津，而致局部脈絡不暢，熱盛肉腐，骨傷筋爛?！抖刺鞀W旨》指出“人身氣血周流于上下，則毒氣斷不聚結一處，火毒聚于一處者，亦乘氣血之虧也”。將脫疽歸結為火毒瘀結于一處，周身氣血無以達到四肢末端，發為此病[7]。故DFU病機以氣陰兩虛為本，濕熱瘀毒為標。消渴病日久，則氣血虧虛，難以循環往復，瘀阻經絡，如感外邪或外傷則可發病，而足跗之處為經脈之遠端，最易發病。或為熱毒凝結，耗傷津液，煉液成膿；或寒邪凝滯血脈，經脈失養，無以運行，瘀血不去，新血難生，毒邪匯聚一處，腠理不合，肌膚不生，終發為癰疽。對脫疽的分型，景錄先教授將其分為血瘀型、濕熱型、熱毒型、虛寒型、氣血虛型、腎虛型[8]。尚德俊教授則分為脈絡瘀塞、氣滯血瘀、脾腎陽衰、寒凝血瘀證[9]。然無論何種證型的治療，均將“消法”和“托法”貫穿始終。

3" “以消為貴，以托為畏”治則聯合清創術治療DFU

3.1" “以消為貴，以托為畏”追本溯源

“以消為貴”出自清·王維德《外科證治全生集》，后成為治療外科瘍證的治療準則[10]?！跋ā奔粗冈诏冏C初起，使用消散、清熱解毒、活血化瘀等藥物祛邪外出。而“托法”則是在外瘍中后期，正氣虧虛，通過補益氣血、托毒外出的方法使膿破潰或消散。臨證治療時，仍首辨其分期，前驅期及急性發作期當以“消法”為主，中期及緩解恢復期采用“托法”或“消托并用”。但DFU病因病機復雜，且兼證居多，臨證時不可拘泥一法，當守正創新，中西并重，方可有更大突破。

3.2" 以消為貴，涼血和營

消法多用于DFU前驅期及急性發作期，可分為內消法和外消法。內消法常用清熱法、溫通法、祛痰法、和營法等；外消法以藥物外敷和手術最為常見。脫疽當首辨陰陽，“夫紅癰乃陽實之癥，氣血熱而毒滯，白疽乃陰虛之癥，氣血寒而毒凝，二者俱以開腠理為要”，故需根據陰陽之別，采用不同之消法[11]。

DFU前驅期，患者未見開放性潰瘍，足面局部有水皰，伴下肢麻木、疼痛，感覺異常，皮膚粗糙、瘙癢，四肢萎軟無力等癥，此階段多屬Wagner 0～1級。患者可見舌暗或紫暗，苔白，脈滑，多為濕邪、瘀血壅遏經脈。可予四味健步湯加減活血化瘀、強筋健骨。方中白芍養血柔肝、緩急止痛；牛膝補益肝腎、活血化瘀；石斛除痹下氣，消風除濕。下肢麻木、疼痛者加木瓜、路路通通絡止痛；疼痛日久可加全蝎、蜈蚣增強通絡之效；足部水皰可加浮萍、木賊、防風等清熱利濕；足部伴有足蘚可加黃柏、滑石清熱燥濕。

急性發作期患者可見開放性潰瘍，足趾、足背、足底等處皮膚破潰、紅腫、皮溫高，創面黃腐夾雜滲出膿液，腥臭難聞，肌腱外露，嚴重者伴低熱，多有感染，舌紅苔黃膩，脈滑。此階段多為濕熱毒邪壅結所致，屬陽實，Wagner 2～3級。治療時需藥簡力專，常清熱涼血解毒，以四妙勇安湯為基礎方加減化裁。方中金銀花具有清熱解毒之功效，《衛生寶鑒》記載其有治發背、惡瘡、托里、止痛、排膿之功。臨床上熱毒蘊結者，常將金銀花用至30g，有奇效。玄參稟至陰之性，專主熱病，味苦可泄降下行，故能治臟腑熱結之病證，味辛咸又能消散熱結之癰腫。配伍當歸、赤芍等活血涼血藥，達到清熱解毒涼血之功效，同時又可控制炎癥反應，減慢血流速度，調營和血。如血熱熾盛可加熟地黃、紫草、牡丹皮等加重涼血之功效；伴有下肢水腫，可加茯苓皮、桑白皮等利水消腫；大便不通者加大黃、黃連瀉熱通便。

對氣血瘀滯之陰疽，當以陽和湯開通腠理，祛邪外出，方中熟地可滋補營血，再以血肉有形之品鹿角溫補腎精，二藥同用助血運行，輔以肉桂溫補命門，溫通經脈，再加麻黃開腠理、宣通陽氣，白芥子祛皮里膜外之痰，諸藥共用，腠理可開，陰寒得解，凝結可消，氣血得行。清液滲出可加附子、細辛振奮陽氣，鼓邪外出；伴見脾虛乏力可加白術、薏苡仁健脾除濕。

3.3" 以托為畏，隨證治之

王維德在《外科證治全生集》中指出，雖托法要慎用，然若掌握病情變化，善用托法，以托為補，隨證治之則可獲良效。托法之中又分為托消法、潰托法和補托法。潰托法常用于膿已成階段，外瘍液化成膿，常用托法助其透膿外出，但需注意膿出即止[12]。補托法和托消法常用于氣血虧虛、瘡面難收之DFU緩解恢復期。

由于急性期毒邪熾盛，正邪交爭明顯，日久耗傷氣血，且熱毒日久最易損傷陰液，故此階段多屬氣陰兩虛之證[13]。膿既已出，可見創面紅腫消散，滲液減少，肉芽組織外露，皮色正常，皮溫亦有降低，伴見全身乏力、納呆、雙下肢無力等癥。此時治則當以扶正為主，兼以清解。內傷脾胃，百病由生，脾為后天之本，氣血生化之源，胃為水谷之海，五臟六腑皆賴脾胃之濡養。消渴日久，氣陰虧虛，經絡失養，若脾失運化，胃失闔降，則肌肉難生，經絡難通[14]。故調理脾胃是收瘡斂肌過程中的關鍵一步。臨證時常用內補黃芪湯加減，方中黃芪為君，補益氣血，與當歸、肉桂同用，補肺脾之氣，裕生血之源，引氣入陰，益血和營，使陽生陰長；麥冬養心除煩，護陰以配陽。加用牛膝引血下行，逐瘀通經，少用升麻助陽氣達表。

3.4" 降糖有法，預后亦重

DFU治療過程中需嚴格控制患者血糖。除西醫降糖手段外，可于中藥中加鬼箭羽、地錦草。藥理研究證實此二藥不僅有活血化瘀之功，還有降糖之效，與黃芪、玄參等同用可平穩降糖。此外，患者雖潰瘍已消，但亦應防微杜漸，DFU常伴周圍神經病變及周圍血管病變，中醫認為多是氣血失和、經絡失養所發之痹癥，臨床常用黃芪桂枝五物湯加減活血通痹，從根本上減少誘發因素，降低復發率。

3.5" 輔以清創，中西并行

創面處理是治療DFU的核心環節和首要步驟；通過手術清創和膿腔引流清除失活組織，可促進創面恢復并降低截肢率，后期創面修復可用一些敷料促進其恢復。通過清創清除腐肉膿物，為肉芽組織提供良好生長環境，一定程度上也體現“消”法。在治療過程中，前期清創和后期換藥都至關重要，彰顯中西醫并行的獨特優勢。

4" 驗案舉隅

患者，男，56歲，2024年10月初診。主訴：右足第5趾潰瘍3個月余?，F病史：患者于5年前診斷為2型糖尿病，血糖控制不佳，3個月前因勞作時穿鞋不當致右足小趾磨出水皰，自行予藥膏外涂，后間斷滲液，一直未規范治療。3日前食辛辣油膩后，破潰處突滲黃臭膿液，于當地醫院行右足平片示：右足第5趾骨缺血壞死合并骨折。右側下肢彩超示：右下肢動脈粥樣硬化伴斑塊形成。未見下肢靜脈血栓。現癥見：右足第5趾破潰，伴滲出黃褐色、臭味膿水，右足局部皮膚青紫暗紅。舌紅苔黃，脈滑數。診斷為脫疽，濕熱毒盛證。收入院后評估下肢血管狀況及創面局部嚴重性，隨后進行清創處理，清除失活組織及壞死骨骼，并行膿腔引流，標本培養后對癥抗感染治療。中醫治以清熱解毒排膿，擬方：金銀花30g、黃芪30g、丹參20g、玄參30g、甘草10g、鬼箭羽20g、地錦草15g、紫花地丁15g、土茯苓30g。5劑，水煎服，日一劑。服藥期間每隔2日外科換藥1次。5日后查看患者破潰處，膿較前明顯減少；繼服14劑后復診，患者只見少許清稀膿水，此階段應繼續抗炎、降糖。前方基礎上去紫花地丁，改黃芪60g，加牛膝20g、桂枝15g。7劑，水煎服，日一劑。改換藥為每周2次，續服14劑后，患者膿已盡，創面有收斂之勢，故前方基礎上去土茯苓，改黃芪90g、金銀花15g，加人參6g、升麻6g。連服14劑后，患者創面漸收，并見肉芽生長，1個半月后，患者創面已收，局部皮膚仍見紫暗，故在前方基礎上加木瓜20g、當歸15g、地龍20g、細辛3g、赤芍20g活血通經鞏固療效。

按語：患者平素嗜食肥甘厚膩，且消渴日久，陰虛日久，加之鞋具不適，并發感染，觀其舌脈，為熱毒壅盛之證，故先以清熱解毒之法，兼以排膿，用四妙勇安湯加減，金銀花清熱解毒，玄參滋陰，與黃芪、鬼箭羽同用，不僅有益氣活血之功，亦有降糖之效；患者破潰處有清稀膿液，故以土茯苓排膿散瘀。二診，需加大透膿之力，同時佐以活血通經，故加大黃芪用量，并加牛膝補腎通瘀，桂枝溫通經脈，助陽化氣；患者后期氣血虧虛，破潰難收，故繼續加大黃芪之用量，并予人參、升麻共用滋陰補氣，升提陽氣，患者創面已收后仍應重視后期的轉歸，究其根本乃血脈瘀阻，故加用木瓜、地龍除濕通絡，當歸養血補血，助經脈恢復。

DFU病機復雜，臨床治愈率低，復發率高，治療時若拘泥一法難有成效，故臨證時當依證選法，可多法合用?；凇耙韵麨橘F，以托為畏”的治療思想，將消法、托法靈活運用于各個時期，可取得較好療效，用之有道后可將此法舉一反三，運用于治療其他外科疾病。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–05–02）

（修回日期：2025–07–10）