兒童大葉性肺炎病程的危險因素及風險預測

[摘要] 目的 探究影響兒童大葉性肺炎病程的危險因素并構建列線圖模型。方法 選取2018年1月至2024年6月于石河子大學第一附屬醫院診斷的552例大葉性肺炎住院患兒為研究對象，根據住院天數將其分為長病程組（≥10d，160例）和短病程組（lt;10d，392例），對兩組患兒的臨床數據進行統計分析，采用多因素Logistic回歸分析影響大葉性肺炎患兒住院時間的危險因素，構建列線圖模型并進行驗證。結果 多因素Logistic回歸分析結果顯示熱峰、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、混合感染、肺內并發癥均為影響大葉性肺炎患兒住院時間的獨立危險因素（Plt;0.05），支氣管肺泡灌洗是大葉性肺炎患兒住院時間的保護因素（Plt;0.05）。構建列線圖模型，訓練集和測試集的曲線下面積分別為0.915、0.898；Bootstrap法繪制列線圖校準曲線與實際曲線基本吻合；臨床決策曲線顯示閾值在0.010～0.890時列線圖模型可獲得臨床凈收益。結論 病原體混合感染、存在肺內并發癥、LDH升高、高熱均是大葉性肺炎患兒住院天數≥10d的獨立危險因素，構建的列線圖模型具有良好的區分度、校準度和臨床應用價值。

[關鍵詞] 大葉性肺炎；危險因素；列線圖；兒童

[中圖分類號] R725.6" " " [文獻標識碼] A" " " [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.22.007

Risk factors and risk prediction for the course of lobar pneumonia in children

ZHOU Ni1， GU Qiang2

1.School of Medicine， Shihezi University， Shihezi 832008， Xinjiang， China; 2.Department of Pediatrics， the First Affiliated Hospital of Shihezi University， Shihezi 832008， Xinjiang， China

[Abstract] Objective To explore the risk factors influencing the course of lobar pneumonia in children and construct a nomogram model. Methods A total of 552 hospitalized children diagnosed with lobar pneumonia in the First Affiliated Hospital of Shihezi University from January 2018 to June 2024 were selected as research subjects. According to the length of hospital stay， they were divided into long-course group （≥10 days， 160 cases） and short-course group （lt;10 days， 392 cases）. The clinical data of two groups of children were statistically analyzed. Multivariate Logistic regression was used to analyze the risk factors influencing the length of hospital stay of children with lobar pneumonia. A nomogram model was constructed and verified. Results The results of multivariate Logistic regression analysis showed that heat peak， lactate dehydrogenase （LDH）， mixed infection， and pulmonary complications were all independent risk factors affecting the hospital stay of children with lobar pneumonia （Plt;0.05）， bronchoalveolar lavage was a protective factor for hospital stay of children with lobar pneumonia （Plt;0.05）. The nomogram model was constructed， and areas under the curves of the training set and the test set were 0.915 and 0.898， respectively. The calibration curve of the nomogram drawn by the Bootstrap method basically matches the actual curve. The clinical decision curve showed that the nomogram model could achieve clinical net benefits when the threshold was between 0.010 and 0.890. Conclusion Mixed pathogen infections， intrapulmonary complications， elevated LDH， and high fever are independent risk factors for prolonged hospitalization （≥10 days） in children with lobar pneumonia. The constructed nomogram model exhibits excellent discriminative ability， calibration， and clinical utility.

[Key words] Lobar pneumonia; Risk factor; Nomogram; Children

大葉性肺炎病情進展迅速，近年來在低齡兒童中的發病率有增長趨勢[1]。兒童大葉性肺炎的癥狀不典型，起病較隱匿，短時間內可發展為重癥，發生并發癥和死亡的概率均較高[2]。患兒住院時間延長給患兒及其家人帶來沉重的負擔，早期發現、合理使用抗生素及適當的支持治療是降低肺炎死亡率、縮短住院時間的最佳方法[3-5]。雖經積極治療，但仍有部分大葉性肺炎患兒住院時間較長。針對此類患兒目前尚無特異性臨床特征和實驗室檢查指標，早期識別此類患兒仍有一定難度。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

選取2018年1月至2024年6月于石河子大學第一附屬醫院診斷的552例大葉性肺炎住院患兒為研究對象。納入標準：①年齡≤14歲，住院治療時間≥3d；②新發的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，發熱，肺部固定濕啰音；③肺部影像學提示肺部炎癥呈節段性或大葉性高密度影、肺實質浸潤性病變。排除標準：①合并嚴重的先天性心臟病、免疫缺陷病、慢性肺部疾?。ㄈ缦⒛倚岳w維化）、肝腎功能不全、接受腫瘤放化療、呼吸道畸形者；②臨床資料不完整或自動出院者。根據患兒住院天數將其分為長病程組（≥10d，160例）和短病程組（lt;10d，392例）。本研究經石河子大學第一附屬醫院倫理委員會審批通過（倫理審批號：KJ2023-335-01）。

1.2" 觀察指標

①一般臨床資料：包括性別、年齡、入院前熱程、入院前咳嗽天數、病程、臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）、熱程、熱峰、咳嗽時長、啰音持續時間；②實驗室指標：包括白細胞（white blood cell，WBC）、血小板（platelet，PLT）、中性粒細胞（neutrophil，N）、淋巴細胞（lymphocyte，L）、中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、血小板與淋巴細胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）、全身免疫炎癥指數（systemic immune-inflammation index，SII）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶同工酶MB型（MB isoenzyme of creatine kinase，CK-MB）、D-二聚體、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）；③影像學表現及病原檢出情況；④支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）情況。

1.3" 統計學方法

采用SPSS 26.0和RStudio4.4.2統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（ ）表示，比較采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用非參數檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析影響大葉性肺炎患兒住院時間的危險因素，繪制受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）評估其預測價值。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 兩組患兒的一般資料和臨床癥狀比較

兩組患兒的熱峰和年齡（1～3歲）比較差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2" 兩組患兒的實驗室檢查結果比較

兩組患兒的PLR、PCT、IL-6、LDH、D-二聚體水平比較差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3" 兩組患兒的病原體檢出結果比較

長病程組患兒的混合感染占比顯著高于短病程組（Plt;0.05），見表3。

2.4" 兩組患兒的肺部影像學表現比較

長病程組患兒的肺部炎癥累及≥2肺葉、肺內并發癥占比均高于短病程組（Plt;0.05），見表4。

2.5" 兩組患兒的BAL比較

短病程組111例患兒行BAL，長病程組85例患兒行BAL，兩組比較差異有統計學意義（28.3% vs. 53.1%，χ2=30.538，Plt;0.001）。

2.6" 多因素Logistic回歸分析影響大葉性肺炎患兒住院時間的危險因素

將單因素分析有統計學意義的指標納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示熱峰、LDH、混合感染、肺內并發癥均為影響大葉性肺炎患兒住院時間的獨立危險因素（Plt;0.05），BAL是大葉性肺炎患兒住院時間的保護因素（Plt;0.05），見表5。

2.7" LDH、熱峰對大葉性肺炎患兒住院天數≥10d的預測價值

繪制ROC曲線，LDH的最佳截斷值為349U/L，曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.784；熱峰最佳截斷值為39.7℃，AUC為0.705，見表6，圖1。

2.8" 構建列線圖模型

將LDH、熱峰、混合感染、肺內并發癥作為協變量，住院天數≥10d作為因變量繪制列線圖模型。模型中各危險因素分別對應各自分數，將對應的分數相加后得出總分，總得分在預測值軸上標記出患兒住院天數≥10d的風險概率，見圖2。

2.9" 驗證列線圖模型

將552例患兒用RStudio4.4.2軟件按7∶3比例隨機分為訓練集（386例）和測試集（166例），繪制ROC曲線進行內部驗證。訓練集最佳閾值為0.284，AUC為0.915，特異性為83.7%，敏感度為87.2%。測試集最佳閾值為0.167，AUC為0.898，特異性為77.0%，敏感度為90.7%。顯示列線圖具有良好區分度，見圖3。

采用Bootstrap法對552例數據重復抽樣1000次對列線圖進行內部驗證繪制校準曲線。列線圖的校準曲線和校正后的列線圖校準曲線與實際曲線基本吻合，顯示該列線圖對大葉性肺炎患兒住院天數≥10d的預測概率與現實中該事件發生概率有較高的一致性，見圖4。

臨床決策曲線中Model代表列線圖模型的臨床凈收益曲線，All代表對所有大葉性肺炎患兒進行臨床干預的臨床獲益曲線，None為對所有大葉性肺炎患兒均不干預的臨床獲益曲線。結果顯示在閾值0.010～0.890范圍內，對大葉性肺炎患兒進行臨床干預可獲得臨床凈收益，見圖5。

3" 結論

大葉性肺炎是兒童肺炎住院率和死亡率增加的主要原因[6]。臨床診療中發現大部分大葉性肺炎患兒住院期間給予正規、及時的治療后臨床指標可快速恢復，住院時間較短；而部分患兒卻需要較長時間住院治療。探討影響大葉性肺炎患兒病程較長的危險因素，并以此繪制列線圖模型預測其風險概率，可協助臨床醫生早期識別需要長時間住院治療的患兒，為早期針對性治療提供理論依據。

本院兒科針對大葉性肺炎患兒的治療以抗感染為主，輔以對癥支持治療，對發生肺實變、存在氣管內痰栓和塑型等肺部感染重的患兒聯合BAL治療。研究顯示BAL可縮短大葉性肺炎患兒的住院時間。既往研究表明纖維支氣管鏡BAL可直達肺部炎癥部位進沖洗，清除局部痰栓、排出感染部位炎癥因子，并阻止局部中性粒細胞趨化、聚集、黏附，促進中性粒細胞凋亡，防止局部感染加重，進一步減輕全身炎癥反應，降低CRP、PCT水平，加快患兒癥狀緩解、減少后遺癥及縮短患兒住院時長[5，7-8]。

發熱消退往往作為治療有效的評價指標。本研究顯示體溫39.7℃可作為大葉性肺炎患兒住院天數≥10d的最佳臨界值，體溫每升高1℃，風險增加1.384倍。這可能與肺部感染時，體溫升高產生生物學效應使中性粒細胞、T淋巴細胞向肺部趨化、募集，并影響細胞因子表達增加肺部損傷有關[9]。此外，產生和維持高熱所需的代謝需求增加超過宿主代謝或心肺能力，從而導致組織缺血；微生物殺傷機制增強可造成附帶組織損傷，這些都可能加重患兒病情，造成患兒病程延長[9]。英國胸科協會指南指出體溫gt;38.5℃可作為重癥肺炎的標志[10]。當大葉性肺炎患兒出現高熱時應積極降溫，減輕肺部炎癥反應，緩解肺部組織損傷程度。

患兒入院時的血常規結果可在一定程度上提示機體感染及病情嚴重程度。大葉性肺炎組織學特征是肺泡致密纖維蛋白–中性粒細胞浸潤[11]。肺炎初期肺泡巨噬細胞釋放促炎因子和炎癥趨化因子，募集并活化中性粒細胞，觸發肺組織免疫級聯反應，當促炎因子水平高于抗炎因子水平時感染加重[12]。LDH是細胞進行無氧氧化過程中催化丙酮酸轉化為乳酸的酶，廣泛表達于肝、心、肺等重要器官組織中。在急性和嚴重肺損傷時細胞溶解或細胞膜被破壞，LDH釋放到細胞外，導致血清LDH升高[13]。LDH水平可反映肺部感染程度，隨感染加重而上升，目前LDH已被證實為肺炎預后的預測因子[14]。本研究結果顯示血清LDH水平明顯升高，提示患兒住院病程可能延長，其臨界值為349U/L。

大葉性肺炎大多局限于1個肺葉或肺段，也可累及2個肺葉及以上，其中以下肺葉感染率最高[15]。不同解剖部位受累與兒童社區獲得性肺炎的嚴重程度相關，多肺葉浸潤與不良結局相關[16]。本研究結果顯示兩組患兒肺內并發癥的發生率有顯著差異，且為大葉性肺炎患兒住院時間≥10d的獨立危險因素。其中肺實變、胸腔積液、胸膜粘連在長病程組患兒的發病率更高。肺實變的大小可作為肺炎患兒住院時長的預測指標，肺實變的程度和位置與肺炎的嚴重程度有關[17]。中度至大量胸腔積液和雙側多肺葉浸潤與重癥肺炎的相關性最強[18]。肺部影像學結果隨著時間推移而變化，具體取決于肺部感染的階段和嚴重程度[19]。因此，對入院考慮大葉性肺炎的患兒需積極完善肺部影像學檢查，幫助臨床醫生評估肺部疾病嚴重程度，迅速識別病情可能加重的患兒，早期進行干預，促進患兒肺部感染的恢復。

列線圖模型可用于患者疾病及預后風險評估和疾病早期診斷，它能綜合各個獨立危險因素預測臨床事件發生[20]。本研究以LDH、熱峰、肺內并發癥、混合感染作為協變量構建列線圖模型，從而將各個獨立危險因素對大葉性肺炎患兒住院天數的風險概率可視化和量化。通過內部驗證顯示其具有良好的區分度、準確度和臨床應用價值，對臨床工作具有指導意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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