甲狀腺癌伴原發性甲狀旁腺功能亢進癥的外科治療策略

[摘要] 目的 探討甲狀腺癌合并原發性甲狀旁腺功能亢進癥（primary hyperparathyroidism，PHPT）患者的外科治療策略。方法 回顧性分析2016年1月至2022年1月于首都醫科大學附屬北京友誼醫院行手術治療的甲狀腺癌患者的病歷資料，其中合并PHPT患者22例納入研究組，按照1∶2比例從同期甲狀腺癌患者中隨機抽取44例納入對照組。比較兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、并發癥發生情況。結果 研究組患者的手術時間顯著長于對照組（Plt;0.01）。兩組患者的術中出血量、住院時間比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。研究組患者發生暫時性低鈣血癥5例，對照組患者發生暫時性低鈣血癥12例，切口感染1例，兩組患者的術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 甲狀腺癌合并PHPT增加治療復雜性，通過充分的術前診斷及合理的外科治療策略，可有效降低二次手術及術后并發癥風險，改善患者預后。

[關鍵詞] 甲狀腺癌；原發性甲狀旁腺功能亢進癥；聯合手術

[中圖分類號] R736.1；R582" " " [文獻標識碼] A" " " [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.22.008

Surgical treatment strategy of thyroid cancer complicated with primary hyperparathyroidism

DU Anran1， AN Lei1， TENG Changsheng2， GE Zhicheng2， ZHANG Zhongtao2， DING Guoqian2

1.Second School of Clinical Medicine， Capital Medical University， Beijing 100050， China; 2.Department of General Surgery， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China

[Abstract] Objective To explore the surgical treatment strategy for patients with thyroid cancer complicated with primary hyperparathyroidism （PHPT）. Methods A retrospective analysis was conducted on the case data of thyroid cancer patients who underwent surgical treatment at Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University from January 2016 to January 2022. Among them， 22 patients with PHPT were included in study group， and 44 patients were randomly selected from thyroid cancer patients during the same period at a ratio of 1∶2 and included in control group. The operation time， intraoperative blood loss， hospital stay and occurrence of complications of two groups of patients were compared. Results The operation time of patients in study group was significantly longer than that in control group （Plt;0.01）. There was no statistically significant difference in intraoperative blood loss and hospital stay between two groups of patients （Pgt;0.05）. There were 5 cases of temporary hypocalcemia in study group， 12 cases of temporary hypocalcemia and 1 case of incision infection in control group. There was no statistically significant difference in incidence of postoperative complications between two groups of patients （Pgt;0.05）. Conclusion Thyroid cancer complicated with PHPT increases the complexity of treatment. Through adequate preoperative diagnosis and reasonable surgical treatment strategies， the risks of secondary surgery and postoperative complications can be effectively reduced， and the prognosis of patients can be improved.

[Key words] Thyroid cancer; Primary hyperparathyroidism; Combined surgery

甲狀腺癌發病率近年來呈全球上升趨勢，很大程度上歸因于超聲技術的普及顯著提高早期、微小甲狀腺癌病灶的診斷率[1-2]。對大部分甲狀腺癌患者而言，手術治療仍是首選的治療方案，早期發現并及早進行干預治療對患者的預后至關重要。原發性甲狀旁腺功能亢進癥（primary hyperparathyroidism，PHPT）在普通人群中的發病率為0.1%，其與甲狀腺癌共病現象自1956年首次報道后逐漸受到關注。但二者共病的分子機制尚不明確，也未形成規范的診療指南。兩種疾病同時出現無疑會增加治療的復雜性，并對手術決策構成一定挑戰[3]。在微創手術日益普及的今天，頸部切口的縮小在一定程度上限制頸部的探查范圍，增加甲狀旁腺瘤或甲狀腺微小癌漏診的風險。一旦漏診，患者可能面臨二次手術的困境，這不僅給患者帶來額外的痛苦，也伴隨更高的手術風險和術后并發癥風險。鑒于此，本文旨在通過回顧性分析首都醫科大學附屬北京友誼醫院2016年1月至2022年1月收治的甲狀腺癌合并PHPT行手術治療患者的臨床資料，深入探討這類患者的發病特點、診斷方法及外科治療策略，進一步提高外科醫生對甲狀腺癌合并PHPT的認識，并為制定符合中國國情的治療方案提供依據。

1" 資料與方法

1.1" 病例選擇

本研究為單中心回顧性隊列研究，經首都醫科大學附屬北京友誼醫院倫理委員會批準（倫理審批號：2022-P2-437-01），豁免知情同意。選取2016年1月至2022年1月于首都醫科大學附屬北京友誼醫院行手術治療的甲狀腺癌患者的病歷資料，其中合并PHPT患者22例納入研究組，按照1∶2比例隨機抽取同期甲狀腺癌患者44例作為對照組，收集兩組患者的圍手術期臨床表現、術前頸部超聲檢查、生化檢查、手術、術后病理報告及術后并發癥等資料，重點分析診斷、手術治療策略和術后預后情況。

納入標準：①研究組：經術后病理確診為分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌/濾泡狀癌）且合并PHPT，符合以下至少一項：術前高鈣血癥（血清總鈣gt;2.65mmol/L或離子鈣gt;1.35mmol/L）；甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平高于正常值上限（參考范圍15～65pg/ml）；影像學檢查提示甲狀旁腺占位性病變。對照組：術后病理確診為分化型甲狀腺癌且術前無PHPT相關生化異常（血鈣、PTH正常）；②于本院接受甲狀腺癌根治術治療；③年齡≥18歲；④首次接受甲狀腺全切或單側腺葉切除術聯合中央區淋巴結清掃術；⑤臨床資料及隨訪數據完整。排除標準：

①繼發性PHPT或三發性PHPT；②特殊病理類型，如甲狀腺髓樣癌、未分化癌或轉移性甲狀腺癌；" "③合并多發性內分泌腺瘤病等內分泌疾病或同時存在腎上腺腫瘤、垂體瘤等其他內分泌腫瘤；④既往接受過甲狀腺或甲狀旁腺手術；⑤妊娠期、哺乳期女性，合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全（美國麻醉醫師協會分級≥Ⅲ級），凝血功能障礙無法耐受手術；⑥關鍵臨床數據缺失或失訪。

1.2" 術中處理方法

甲狀腺癌切除按標準甲狀腺癌根治術操作，所有患者術中均使用神經監護儀。對術前可疑PHPT患者進行術中甲狀旁腺探查，若探查發現甲狀旁腺異常，送術中冰凍快速病理，由病理結果決定下一步的治療方案。若病理提示PHPT由甲狀旁腺腺瘤引起，切除甲狀旁腺腺瘤，余下正常甲狀旁腺一般可恢復正常代謝水平。若病理提示PHPT由甲狀旁腺增生引起，則行甲狀旁腺次切除術，即切除3個增生明顯的甲狀旁腺，選擇病變最輕的甲狀旁腺或正常的甲狀旁腺切除一半，保留30～50mg的部分甲狀旁腺，或全部切除甲狀旁腺后自體移植部分甲狀旁腺組織，有條件的單位還可凍存部分腺體，以備術后出現甲狀旁腺功能低下時再次移植[4]。如果PHPT由甲狀旁腺癌造成，在切除病變甲狀旁腺后仔細探查周圍組織有無侵犯。

1.3" 統計學方法

采用GraphPad PRISM 8軟件進行數據統計分析。計量資料均符合正態分布以均數±標準差（ ）表示，比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 兩組患者的基本資料比較

兩組患者的性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、甲狀腺癌病灶單側比率、甲狀腺癌最大直徑比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2" 兩組患者的手術相關指標比較

研究組患者的手術時間顯著長于對照組（Plt;0.01）。兩組患者的術中出血量、住院時間比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3" 兩組患者的術后并發癥發生情況比較

研究組患者發生暫時性低鈣血癥5例，對照組患者發生暫時性低鈣血癥12例，均經靜脈補鈣等對癥治療后好轉，無發生永久性低鈣血癥患者。對照組患者發生切口感染1例，經傷口換藥后好轉。兩組患者術后均未出現喉返神經損傷。兩組患者的術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。患者出院后定期隨訪，術后6個月、1年、2年隨訪均無并發癥發生。

2.4" 病理結果

所有患者的甲狀腺癌病理均為分化型甲狀腺癌。合并PHPT患者中，甲狀旁腺腺瘤樣增生11例，其中1例為甲狀旁腺脂肪腺瘤，屬于甲狀旁腺腺瘤的少見形態學異型；甲狀旁腺增生患者8例；非典型腺瘤2例；甲狀旁腺癌1例。

3" 討論

甲狀腺癌作為臨床最常見的惡性腫瘤之一，全球發病率逐年攀升，已成為近年來增長速度最快的實體惡性腫瘤之一[5]。盡管分化型甲狀腺癌5年生存率高達90%以上，但仍有約30%的患者面臨復發或轉移風險[6]。甲狀腺癌對放化療的反應性差，多激酶抑制治療效果有限，因此手術切除仍是目前治療甲狀腺癌的主要手段，通過有效切除病灶及清掃周圍淋巴結，可顯著改善患者預后[7-9]。

在甲狀腺癌診療過程中，偶爾會遇到患者甲狀旁腺素增高或鈣、磷代謝異常，經進一步檢查證實為PHPT。PHPT是一種累及多種器官功能的內分泌疾病，是由甲狀旁腺腺瘤、甲狀旁腺增生或甲狀旁腺癌引起PTH自主性分泌過多而導致的以鈣磷代謝紊亂且骨、腎病變為主要臨床特征的疾病[10]。甲狀旁腺切除術是治療PHPT最有效的手段。

甲狀腺癌合并PHPT并不常見，這兩種疾病的共存最初由Ogburn和Black于1956年報道[11]。此后，國外陸續有類似病例報道，在數個大型臨床研究中乳頭狀甲狀腺癌與PHPT的合并發生率相對穩定，為2.1%～3.3%[12-15]。然而，在小型臨床研究中波動較大，尤其是當患者總數不足100例時[16-18]。在本院確診的3686例甲狀腺癌患者中，發現伴發PHPT 22例，占比0.6%，與國內外報道相當[3，19]。

既往研究表明PHPT與多種癌癥類型存在關聯，并被認為是乳頭狀甲狀腺癌的風險因素之一[20-23]。然而，甲狀腺癌合并PHPT的具體機制尚不完全清楚，目前存在以下假設：①甲狀腺和甲狀旁腺在發育過程中共享相同的胚胎學起源，并受相同的基因和轉錄因子調節。②長期暴露于高水平的PTH中可使DNA結構改變導致腫瘤的發生。③高PTH水平、低維生素D水平和高鈣血癥可能通過促進成纖維細胞生長因子和血管內皮生長因子釋放，促進甲狀腺癌的發生。這些生長因子可能對甲狀腺濾泡細胞有促分裂和分化作用，同時對內皮細胞有促血管生成作用[23-25]。此外，有學者指出頸部輻射史是兩者共同的發病危險因素[26]。與僅影響單一器官的對照組相比，兩個腺體同時患病的患者年齡更大[27-28]。本研究結果也印證這一觀點，提示在診治老年患者時應更加警惕兩種腺體共病的發生。

在甲狀腺和甲狀旁腺手術中，正確且充分的術前診斷對合理選擇治療方案、避免再次手術、減少手術創傷及術后并發癥至關重要。本院對所有準備進行甲狀腺切除術的患者均常規測量術前血清鈣和PTH水平。對那些標志物水平升高的患者，進一步行甲狀旁腺超聲和甲狀腺核素掃描檢查。術前頸部超聲檢查是一種有效的篩查方法，不僅有助于甲狀旁腺的定位，對排除甲狀腺病變也有幫助。近年來，99mTc-甲氧基異丁基異腈單光子發射計算機斷層成像/計算機斷層掃描顯像聯合超聲檢查可提高甲狀腺和甲狀旁腺病灶的檢出率，不僅可解決術前甲狀旁腺病變定位問題，也有助于甲狀腺癌診斷，在PHPT合并乳頭狀甲狀腺癌術前診斷中發揮重要作用[29]。

本研究發現研究組患者的手術時間明顯長于對照組，這是由于探查甲狀旁腺器官及等待術中冰凍病理時間的增加。盡管同時對甲狀旁腺進行處理，但術中出血量并未明顯增加，且兩組患者的術后住院時間相似，未增加患者負擔。此外，兩組患者的術后并發癥也無明顯差異。低鈣血癥為術后最常見并發癥，發生率20%左右[30]。本研究中，研究組的低鈣血癥發生率為22.73%，對照組為27.27%，與國外報道相似。甲狀旁腺損傷及自體移植甲狀旁腺后成長時間不足是發生低鈣血癥的主要原因[31]。對照組中1例患者出現切口感染，考慮與脂肪液化有關，經積極換藥后傷口愈合。兩組患者術后均未出現喉返神經損傷。經術前充分診斷及術中探查，對甲狀腺癌合并PHPT患者進行同時處理是降低二次手術及術后并發癥風險的有效方法。

本研究仍存在不足之處。首先，本研究為單中心研究，樣本量相對較小，可能導致結果存在一定偏差。其次，由于PHPT在甲狀腺癌患者中發病率相對較低，因此本研究中合并PHPT的病例數有限，可能影響對兩種疾病共存機制的深入探索。此外，本研究主要關注手術治療的效果和并發癥，對非手術治療方法及長期隨訪結果未進行充分探討。最后，本研究對低鈣血癥等術后并發癥的處理主要依賴于對癥治療，未對預防和治療策略進行深入研究。為進一步提高研究的準確性和可靠性，未來可考慮開展多中心、大樣本的臨床研究，以更全面地評估甲狀腺癌合并PHPT的手術治療效果及并發癥情況。

綜上，對甲狀腺癌合并PHPT患者，術前充分的檢查、合理的手術治療策略可有效降低其二次手術及術后并發癥風險，提高患者的生活質量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] 郭宏鵬， 李尤， 劉奇， 等. NKX2-1-AS1介導miR-96-5p/ PRDM16軸對未分化甲狀腺癌細胞增殖、遷移和侵襲的影響[J]. 中國醫科大學學報， 2024， 53（6）： 547–554.

[2] 郭宏鵬， 李尤， 張金輝， 等. 逆轉鈉碘轉運蛋白在治療放射性碘難治性分化型甲狀腺癌中的研究進展[J]. 沈陽醫學院學報， 2023， 25（3）： 306–311.

[3] 胡亞， 廖泉， 牛哲禹， 等. 甲狀旁腺功能亢進合并分化型甲狀腺癌384例診治分析[J]. 中國實用外科雜志， 2014， 34（4）： 329–331.

[4] 于偉明， 代文杰. 原發性甲狀旁腺功能亢進伴發分化型甲狀腺癌的外科診療進展[J]. 醫學綜述， 2019， 25（11）： 2154–2157， 2163.

[5] HAYMART M R. Progress and challenges in thyroid cancer management[J]. Endocr Pract， 2021， 27（12）： 1260–1263.

[6] 賀青卿， 于芳， 范子義， 等. 單中心2038例甲狀腺癌20年隨訪及危險因素分析[J]. 中華內分泌外科雜志， 2022， 16（1）： 18–22.

[7] PUERTO M， BORSON-CHAZOT F， TABARIN A. Updates on therapy for medullary thyroid cancer in 2021[J]. Ann Endocrinol （Paris）， 2022， 83（2）： 114–118.

[8] GILD M L， TSANG V H M， CLIFTON-BLIGH R J，" et al. Multikinase inhibitors in thyroid cancer： Timing of targeted therapy[J]. Nat Rev Endocrinol， 2021， 17（4）： 225–234.

[9] NABHAN F， DEDHIA P H， RINGEL M D. Thyroid cancer， recent advances in diagnosis and therapy[J]. Int J Cancer， 2021， 149（5）： 984–992.

[10] MEDINA J E， RANDOLPH G W， ANGELOS P， et al. Primary hyperparathyroidism： Disease of diverse genetic， symptomatic， and biochemical phenotypes[J]. Head Neck， 2021， 43（12）： 3996–4009.

[11] OGBURN P L， BLACK B M. Primary hyperparathyroidism and papillary adenocarcinoma of the thyroid; report of four cases[J]. Proc Staff Meet Mayo Clin， 1956， 31（10）： 295–298.

[12] LEHWALD N， CUPISTI K， KRAUSCH M， et al. Coincidence of primary hyperparathyroidism and nonme- dullary thyroid carcinoma[J]. Horm Metab Res， 2013， 45（9）： 660–663.

[13] ATTIE J N， VARDHAN R. Association of hyper- parathyroidism with nonmedullary thyroid carcinoma： Review of 31cases[J]. Head Neck， 1993， 15（1）： 20–23.

[14] BURMEISTER L A， SANDBERG M， CARTY S E，" "et al. Thyroid carcinoma found at parathyroidectomy： Association with primary， secondary， and tertiary hyperparathyroidism[J]. Cancer， 1997， 79（8）： 1611–1616.

[15] BENTREM D J， ANGELOS P， TALAMONTI M S，" "et al. Is preoperative investigation of the thyroid justified in patients undergoing parathyroidectomy for hyperparathyroidism？[J]. Thyroid， 2002， 12（12）： 1109–1112.

[16] ARCIERO C A， SHIUE Z S， GATES J D， et al. Preoperative thyroid ultrasound is indicated in patients undergoing parathyroidectomy for primary hyper- parathyroidism[J]. J Cancer， 2012， 3： 1–6.

[17] SIDHU S， CAMPBELL P. Thyroid pathology associated with primary hyperparathyroidism[J]. Aust N Z J Surg， 2000， 70（4）： 285–287.

[18] GUL K， OZDEMIR D， KORUKLUOGLU B， et al. Preoperative and postoperative evaluation of thyroid disease in patients undergoing surgical treatment of primary hyperparathyroidism[J]. Endocr Pract， 2010， 16（1）： 7–13.

[19] LEE Y S， NAM K H， CHUNG W Y， et al. Coexistence of parathyroid adenoma and papillary thyroid carcinoma[J]. J Korean Surg Soc， 2011， 81（5）： 316–320.

[20] NILSSON I L， ZEDENIUS J， YIN L， et al. The association between primary hyperparathyroidism and malignancy： Nationwide cohort analysis on cancer incidence after parathyroidectomy[J]. Endocr Relat Cancer， 2007， 14（1）： 135–140.

[21] PICKARD A L， GRIDLEY G， MELLEMKJAE L， et al. Hyperparathyroidism and subsequent cancer risk in Denmark[J]. Cancer， 2002， 95（8）： 1611–1617.

[22] CINAMON U， LEVY D， MAROM T. Is primary hyperparathyroidism a risk factor for papillary thyroid cancer？ An exemplar study and literature review[J]. Int Arch Otorhinolaryngol， 2015， 19（1）： 42–45.

[23] BEEBEEJAUN M， CHINNASAMY E， WILSON P，" "et al. Papillary carcinoma of the thyroid in patients with primary hyperparathyroidism： Is there a link？[J]. Med Hypotheses， 2017， 103： 100–104.

[24] HUBER B C， GRABMAIER U， BRUNNER S. Impact of parathyroid hormone on bone marrow-derived stem cell mobilization and migration[J]. World J Stem Cells， 2014， 6（5）： 637–643.

[25] VESELY D， ASTL J， MATUCHA P， et al. Serum levels of angiogenic growth factors in patients with thyroid gland tumors and parathyroid adenoma[J]. Neuro Endocrinol Lett， 2003， 24（6）： 417–419.

[26] KRAUSE U C， FRIEDRICH J H， OLBRICHT T，" " " et al. Association of primary hyperparathyroidism and non-medullary thyroid cancer[J]. Eur J Surg， 1996， 162（9）： 685–689.

[27] RYAN S， COURTNEY D， TIMON C. Co-existent thyroid disease in patients treated for primary hyper- parathyroidism： Implications for clinical management[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol， 2015， 272（2）： 419–423.

[28] JOVANOVIC M D， ZIVALJEVIC V R， DIKLIC A D，" et al. Surgical treatment of concomitant thyroid and parathyroid disorders： Analysis of 4882 cases[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol， 2017， 274（2）： 997–1004.

[29] 陳則君， 薛勤， 邵清， 等. 99mTc-MIBI SPECT/CT顯像聯合超聲檢查在甲狀旁腺功能亢進癥合并甲狀腺癌診斷中的應用[J]. 中華解剖與臨床雜志， 2021， 26（2）： 149–154.

[30] ASTL J， PLZáK J， LA?T?VKA P， et al. Morbidity and mortality associated with thyroid surgery - Retrospective analysis 1991-2010[J]. Rozhl Chir， 2021， 100（3）： 118–125.

[31] 吳毅. 甲狀腺癌根治術中甲狀旁腺保護[J]. 中國實用外科雜志， 2014， 34（4）： 292–293.

（收稿日期：2025–02–24）

（修回日期：2025–07–08）