免費醫(yī)學生實踐教學體系的建設與思考

一、前言

全科醫(yī)生作為我國居民健康的“守門人”，承擔著疾病預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育六位一體的工作，黨的二十大報告也指出“加強重大慢性病健康管理，提高基層防病治病和健康管理能力；發(fā)展壯大醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，把工作重點放在農(nóng)村和社區(qū)；重視心理健康和精神衛(wèi)生”。然而我國基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)長期存在著全科醫(yī)師數(shù)量嚴重不足、人員素質參差不齊、人才隊伍結構不合理、缺乏制度保證和配套政策等問題，國家衛(wèi)生部相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截止2022年底我國共有全科醫(yī)生46.3萬人，僅占我國衛(wèi)生人員總數(shù)的 3.2% ，占執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總數(shù)的 10.4% 。新疆地處我國西北邊陲，受多種原因限制導致全科醫(yī)師更為缺乏，有調查顯示2018年新疆各地區(qū)擁有鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員1.59萬人，每千人口農(nóng)村執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)僅為2.3人[2]，不能完全滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生需求。因此，加大全科醫(yī)學人才培養(yǎng)力度，提高全科醫(yī)學人才培養(yǎng)任務刻不容緩，這不僅聯(lián)系著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的發(fā)展、更直接關系到和諧社會的構建。

新疆維吾爾自治區(qū)分別于2008年、2018年和2022年啟動實施了三輪農(nóng)牧區(qū)高中起點專科層次醫(yī)學教育，旨在培養(yǎng)面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室，服務廣大農(nóng)牧區(qū)，為基層群眾提供基本的、滿足當?shù)貙嶋H需要的醫(yī)療衛(wèi)生服務的、“下得去、留得住、用得上、有發(fā)展”的實用型全科醫(yī)學人才。新疆醫(yī)科大學作為新疆唯一一所部委省共建高等醫(yī)學院校，于2008年至今連續(xù)承接三輪鄉(xiāng)村醫(yī)師培養(yǎng)任務，通過十余年的培養(yǎng)逐漸形成了與國家農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學生梯次互補的全科醫(yī)學人才培養(yǎng)格局[3]。

臨床實踐教學體系建設完善與否直接影響著鄉(xiāng)村醫(yī)師人才培養(yǎng)質量，不僅是滿足鄉(xiāng)村醫(yī)師“三位一體”人才培養(yǎng)過程中在校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育的有效銜接，更是順應新時代對高質量應用型基層全科醫(yī)學人才迫切需求的社會趨勢。因此，構建符合現(xiàn)代醫(yī)學需求的實踐教學體系迫在眉睫[4]。

二、新疆醫(yī)科大學鄉(xiāng)村醫(yī)師實踐教學體系建設取得的進展

（一）修訂人才培養(yǎng)方案

為體現(xiàn)以基層為導向，以能力為本，加強鄉(xiāng)村醫(yī)師學生臨床實踐能力以及基層崗位勝任力，新疆醫(yī)科大學根據(jù)新時代人才培養(yǎng)要求修訂了人才培養(yǎng)方案，除臨床基本技能訓練、臨床基本操作強化訓練外，還加入了衛(wèi)生預防、康復保健、社區(qū)實踐等基本衛(wèi)生保健能力的相關訓練。另外，在臨床實習中加入自選科室的實習輪轉機制，鼓勵學生根據(jù)自身的學習興趣、職業(yè)規(guī)劃以及生源地疾病分布特征，自主選擇實習科室和實習內(nèi)容，有助于學生更好地融入當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生體系，增強對基層醫(yī)療環(huán)境的了解，在未來工作中更加得心應手。

（二）優(yōu)化實習輪轉方式

為滿足崗位針對性和實用性強的特點，新疆醫(yī)科大學鄉(xiāng)村醫(yī)師學生實習輪轉體系設置為兩個階段：在生源地二級甲等及以上醫(yī)院實習一半時間后，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行交替輪轉。醫(yī)院實習主要是讓學生系統(tǒng)了解臨床專科的情況，形成臨床思維、良好的職業(yè)習慣和標準規(guī)范的操作技巧，牢固掌握臨床基本功；鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心實習的主要任務是熟練掌握社區(qū)健康教育、社區(qū)健康促進、社區(qū)預防接種、社區(qū)保健、社區(qū)醫(yī)療、社區(qū)臨終關懷、社區(qū)信息管理以及社區(qū)調研等方法，為將來的基層衛(wèi)生工作打下基礎。

（三）規(guī)范實踐教學管理制度

為實現(xiàn)管理制度“同質化”發(fā)展的目標，逐步向附屬、教學醫(yī)院管理水平看齊，新疆醫(yī)科大學積極探索改革教學管理制度：1.統(tǒng)一臨床實習教學制度。根據(jù)臨床醫(yī)學專業(yè)五年制實踐教學要求修訂實習大綱，統(tǒng)一實習內(nèi)容、實習形式、考核評價方式等，保障實習教學的質量；2.統(tǒng)一臨床實習教學規(guī)范。包括教學查房規(guī)范、實習講座規(guī)范、教學病例討論規(guī)范、實習學生病歷書寫規(guī)范、臨床技能帶教規(guī)范、實習鑒定規(guī)范、醫(yī)學生畢業(yè)考試規(guī)范等，保證實習過程井然有序；3.統(tǒng)一臨床實習教學考核評價。包括理論知識考核、臨床實踐操作考核、結課考核、出科考核等，保證學生在不同教育資源的情況下接受相同質量的考核標準，以考促學，以考促教，增強學生崗位勝任能力。

（四）遴選優(yōu)質基層實踐教學基地

為滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生服務水平培養(yǎng)的需要，確保培養(yǎng)與就業(yè)有效銜接，新疆醫(yī)科大學緊扣“基層”和“全科”兩個要素，根據(jù)學生生源地情況，遴選全疆各地區(qū)臨床教學資源豐富、教學條件保障優(yōu)越的基層實踐教學基地完成臨床實踐教學任務，這些基地直接服務于廣大基層群眾，能夠提供最真實的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務場景，確保學生充分接觸基層醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境，得到最優(yōu)化、最系統(tǒng)的工作訓練。

（五）加強基層實踐教學基地師資培訓

為提升基層實習帶教教師實踐教學水平，加強鄉(xiāng)村醫(yī)師基層醫(yī)療衛(wèi)生服務綜合能力，新疆醫(yī)科大學以附屬醫(yī)院為依托、以縣級醫(yī)院為主體、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心為基礎，形成了能夠進行基層醫(yī)療衛(wèi)生實踐和臨床培養(yǎng)相結合的全科醫(yī)學師資培訓網(wǎng)絡。擔任基層實習基地師資培訓的教師主要來源于學校附屬醫(yī)院的具有豐富臨床理論知識和臨床帶教經(jīng)驗的高年資主任、副主任醫(yī)師，或者具有充足基層衛(wèi)生工作經(jīng)歷的全科醫(yī)師。通過開展培訓班、學術交流、臨床進修等方式，對縣級醫(yī)院帶教教師進行首次培訓，由縣級醫(yī)院帶教教師再向基層實踐基地帶教教師進行二次培訓。通過加強臨床帶教老師師資力量培訓，提高了臨床帶教能力，滿足鄉(xiāng)村醫(yī)師在基層“早臨床、多臨床、反復臨床”的教學要求。

（六）拓展實踐教學資源

為加強實踐教學基地建設，新疆醫(yī)科大學通過增加硬件設施、提供政策支持等方式，拓展了鄉(xiāng)村醫(yī)師實踐教學資源：一是搭建遠程醫(yī)療平臺。為解決基層實踐基地醫(yī)療水平薄弱問題，同時開闊鄉(xiāng)村醫(yī)師學生職業(yè)視野，新疆醫(yī)科大學以各附屬醫(yī)院為主導，通過多學科遠程診療中心，建立了遠程會診中心，并以基層實踐教學基地為樞紐，連接各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，通過遠程醫(yī)療進行疾病會診，提高了診療能力，保證臨床教學實踐有優(yōu)良的技術支持；二是建立名醫(yī)工作站。根據(jù)不同地區(qū)常見病、多發(fā)病、地方病特征，新疆醫(yī)科大學聯(lián)合各附屬醫(yī)院在南北疆各地州設立名醫(yī)工作站，不僅提高了當?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構對特定疾病的醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，也給鄉(xiāng)村醫(yī)師學生提供了觀摩見習先進醫(yī)療衛(wèi)生技術的平臺；三是開展巡回醫(yī)療活動。為解決全疆偏遠地區(qū)各族人民看病難問題，各附屬醫(yī)院發(fā)揮學科專業(yè)和人才優(yōu)勢，開展多樣化醫(yī)療惠民服務，為基層醫(yī)療衛(wèi)生人員及鄉(xiāng)村醫(yī)師學生組織開展講座、示范性授課、查房等繼續(xù)教育，傳授新知識新技能，拓寬發(fā)展的空間。

三、新疆醫(yī)科大學鄉(xiāng)村醫(yī)師實踐教學體系建設面臨的挑戰(zhàn)

（一）健全個性化人才培養(yǎng)方案，提高崗位勝任力

基層醫(yī)療衛(wèi)生工作人員在公共衛(wèi)生領域仍然存在短板，尤其是公共衛(wèi)生知識不夠扎實，基本知識、基本理論、基本技能的淡化，以及理論知識與實際操作之間的斷層問題。這不僅影響了基層醫(yī)療服務的質量和效率，也對公共衛(wèi)生體系的整體效能構成了挑戰(zhàn)。因此，在學生臨床實踐教學培養(yǎng)過程中，可根據(jù)當?shù)丶膊》植继卣鳎槍ΤＲ姴　⒍喟l(fā)病、地方病，制定個性化培養(yǎng)方案，適當減少臨床專科疑難病癥的教學內(nèi)容，增加健康管理、健康教育、康復醫(yī)學等初級衛(wèi)生保健教學內(nèi)容，使學生的培養(yǎng)既有職業(yè)針對性、又有崗位勝任力。

（二）加快實習基地轉型，改善實踐教學環(huán)境

隨著資源的提供及政策的傾斜，基層實踐教學環(huán)境較以往相比有了較大的改善，但仍與附屬、教學醫(yī)院存在較大差距：一是教學條件存在差距。基層實踐教學基地在臨床實踐教學中投入較少，直接影響和制約了臨床教學工作的有序開展[5；二是培養(yǎng)流程不夠規(guī)范。由于基層醫(yī)療機構存在醫(yī)護人員短缺現(xiàn)象，鄉(xiāng)村醫(yī)師學生到基層實踐教學基地后往往直接被安排至相關科室處理日常診療工作，不符合先理論、再見習、后實踐的培養(yǎng)流程；此外，基層醫(yī)療工作任務繁重，導致部分帶教教師主動帶教意識不強，加之臨床教學能力較附屬、教學醫(yī)院有些欠缺，最終影響培養(yǎng)效果。因此，基層實踐教學基地應針對現(xiàn)狀積極探索改革措施，并向附屬、教學醫(yī)院轉型，從而獲得更優(yōu)質的資源支持。

（三）培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)師職業(yè)認同感，提高基層衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)定性

鄉(xiāng)村醫(yī)師培養(yǎng)旨在為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構培養(yǎng)可扎根基層，為基層群眾提供全科醫(yī)療衛(wèi)生服務的醫(yī)學人才，然而有調查顯示，僅有 2.33% 的學生表示在合同履行結束后愿意“繼續(xù)服務基層醫(yī)療”，而 36.43% 的學生選擇“去更高水平的醫(yī)院發(fā)展”， 61.24% 的學生選擇“等到服務期滿后根據(jù)實際情況再做決定”。這說明只注重培養(yǎng)期內(nèi)的教育引導遠遠不夠，未來在基層工作的六年服務期中能否持續(xù)保有對這份職業(yè)的熱愛和認同，意義同樣重大。因此，一方面需加強實習基地醫(yī)療條件的建設，吸收更多的農(nóng)村生源加入到基層醫(yī)生的隊伍中來；另一方面要建立長效的畢業(yè)后的“追蹤機制”，提升鄉(xiāng)村醫(yī)師畢業(yè)后就業(yè)率；最后，要通過宣傳教育使學生明確鄉(xiāng)村醫(yī)師的重要性，提升職業(yè)認同感，使其成為合格的基層衛(wèi)生事業(yè)人才。

參考文獻：

[1]萬曉文，曾程，李宗友，等.中國全科醫(yī)生培養(yǎng)和使用發(fā)展報告（2022）[].中國全科醫(yī)學，2024，27（10）：1153-1161.

[2]沙小蘋，李晨倩，宋捷.健康扶貧地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)模式研究[J].中國全科醫(yī)學，2020，23（S2）：11-13.

[3]吳凡，汪玲.大健康視域下的醫(yī)學人才培養(yǎng)“組合拳”[J].中國衛(wèi)生資源，2020，23（01）：1-6.

[4]覃麗燕，李雪斌，鄭學森，等.基于應用型人才培養(yǎng)的地方醫(yī)學院校實踐教學體系的構建與實踐一以右江民族醫(yī)學院為例[J].高教學刊，2021，（01）：57-61.

作者簡介：

葉晨航（1994.08-），男，漢族，河南洛陽人，碩士，研究實習員，研究方向：高等教育實習教學;翟曉鶴（1980.09-），女，漢族，陜西西安人，碩士，講師，研究方向：大學生就業(yè)創(chuàng)業(yè);安晶（1991.11-），女，回族，新疆烏魯木齊人，碩士，研究方向：高等醫(yī)學實踐教學管理。