公立醫院臨床科室績效二次分配管理實踐探討

中圖分類號：F240 文獻標識碼：A文章編號：1004-4914（2025）08-252-03

一、研究背景

公立醫院薪酬制度改革對調動醫務人員積極性、提升醫療服務質量意義重大，績效分配是關鍵環節。2006年衛生事業單位實行崗位績效工資制度，拉開績效分配改革序幕。此后相關政策陸續出臺，2017年啟動公立醫院薪酬制度改革試點，2021年強調落實醫院內部分配自主權，2024年提出加強對醫院內部分配的指導監督。公立醫院績效二次分配能提高績效政策激勵的精準性，成為當下績效分配改革探索的重點。

當前，我國公立醫院績效分配工具以收支結余法、以資源投入為基礎的相對價值比率（RBRVS）和疾病診斷相關分組（DRG）等為主。然而，基于RBRVS和DRG工具的績效分配模式主要應用于院科兩級分配制度中的院級分配，對科室到個人的二次績效分配以及院級直接分配到個人的研究較少。同時，由于RBRVS和基于病種的績效分配工具對醫院在病種成本核算、臨床路徑優化以及信息化系統建設方面的精細程度、完備程度有較高要求，應用門檻較高，與當前國內大部分中西醫結合類公立醫院的發展不匹配。本文以為案例，梳理分析該醫院針對臨床科室醫師開展的二次績效分配改革實踐中的問題，并提出優化思路和解決對策，構建“個人系數 + 工作量 + 工作質量”的綜合性績效二次分配體系，推動二次績效分配模型向精細化、專業化方向發展。

二、案例醫院績效分配改革實踐與分析

案例醫院實行“院科兩級、醫護分離、獨立核算\"的績效考核分配方案。在院級分配方案中，以收支結余為核算基礎，形成了以“管理績效 + 業務績效 + 經營績效”為核心的分配體系。在科級分配方案中，以人員的職稱、崗位系數為基礎，由科室、病區的醫生團隊和護理團隊根據院級核算分配的績效總額，完成從科室到個人的績效分配，計算公式為：個人績效獎金 Σ=Σ 個人績效系數*科室績效獎金總額/科室醫生/護士績效系數總和。

案例醫院以“職稱、崗位”為基礎的績效二次分配方案，盡管有計算簡單、便于操作等優勢，但仍然較為粗放，缺乏科學性和精準性。一是醫務人員勞動價值體現不足。近 95% 的臨床科室、病區醫務人員績效獎金中的職稱、崗位系數占比超過50% 65% 的臨床科室、病區醫務人員績效獎金中的職稱、崗位系數占比超過 80% 。同一級別醫生之間的績效獎金差異較小，甚至沒有差異，工作量的多少、工作難度高低、工作質量好壞均無法在績效獎金中得到合理體現。二是績效分配不夠透明公開。科室內部缺少績效分配方案的公開渠道和方式，績效計算分配通常由科室主任完成，對科室績效獎金總額、專項獎勵金額、分配原則和分配結果缺乏主動公開、主動解釋的機制，導致醫務人員對績效考核標準不夠明確、對考核分配方法不夠了解、對考核分配結果不夠信服。三是激勵作用發揮不夠充分。醫務人員難以將個人績效考核分配結果與個人工作建立有效連接，難以對影響個人績效考評結果、績效獎金的影響因素進行合理評估，導致工作動力和積極性不足，影響工作效率和服務質量。

三、臨床科室績效二次分配的優化思路

（一）科室績效二次分配原則

以精細化為導向，遵循科學性、公平性、激勵性、可操作性和透明性原則。一是績效評價指標要科學有效，要堅持科室內部中西醫并重、中西醫協同發展的原則，準確反映醫務人員的工作業績。二是績效評價方式和分配方法要公平公正，確保科室內部不同崗位、不同級別、中醫和西醫醫務人員之間的績效分配公平合理。三是要充分發揮績效分配的激勵作用，鼓勵醫務人員積極工作，提高工作質量和效率。四是績效分配方案要具有可操作性，便于實施和管理。五是績效分配過程要公開透明，接受管理部門和科室醫務人員的監督。

（二）績效二次分配優化方案

1.調整績效分配體系。堅持醫護分離、獨立核算原則，制定院級績效二次分配指導意見，將以“職稱、崗位”為核心的績效分配體系，調整為以“個人系數 + 工作量 + 工作質量”為核心的綜合性績效分配體系。增大工作量權重，工作量績效占績效總額的比例不低于 65% ；適度確定個人系數和工作質量權重，個人系數部分占個人績效總額的比例不超過 30% ，工作質量績效占比不高于 5% 。一是，個人系數績效。將員工個人績效系數（職稱或崗位）作為分配依據。以醫務人員的專業職稱系數和崗位設置情況，制定全院統一的崗位職稱系數表。二是，工作量績效。對醫生工作量的統計實行累計積分制，成立醫生分配小組，每個考核指標的積分值由醫生分配小組依據指標性質、難易程度、風險大小等因素，結合科室實際情況進行設定。計算方法：個人工作量績效積分 =Σ 考核指標工作量*積分值，個人工作量績效獎金 σ=σ 個人工作量績效積分/科室醫生工作量績效總積分 * 工作量績效獎金金額。三是，工作質量績效。實行獎懲積分制，即工作質量無缺陷或表現突出獎勵積分，有缺陷扣除積分。醫生工作質量指標包括：病歷質量（醫療質量）、醫保DRG管理、有效投訴或糾紛、科研管理、發表論文、參加義診科普公益活動等。

2.優化績效管理辦法。在科室層面，要求科室以院級績效二次分配指導意見為基礎，形成科室績效二次分配方案，并成立包含員工代表、黨支部書記在內的績效分配小組。績效方案的調整、確定需科室內部公開討論后訂立，并由科室2/3以上的醫生、護理人員簽字確認。在醫院管理層面，采用“審批 + 備案 + 督查\"的管理機制，臨床科室績效二次分配方案由科室人員簽字確認后，需報財務部審核、院領導審批后方可執行，并報財務部備案。醫院成立由紀委辦公室、質量管理辦公室和財務部組成的二次績效分配督查小組，參照科室制訂的二次績效分配方案進行督導檢查。

3.加強過程培訓和輔導。績效分配方案的調整，會導致科室員工績效獎金的重新分配和績效核算工作量的變化。醫院成立績效輔導小組，通過討論會、分析會、一對一溝通等方式，傳達醫院進行績效二次分配方案指導意見調整的初衷和目的；對自行調整方案確實有困難的科室，績效輔導小組結合科室運營數據，與科室主任、核心人員進行溝通，共同擬定和優化科室績效二次分配方案。同時，加強信息技術支持，結合各科室工作量指標的選定情況，在信息系統中制定“績效分配數據區，便于科室相關工作量指標數據的提取。

（三）績效二次分配實踐中常見問題及對策

1.工作量指標的選擇和計算方式。科室績效分配方案中，工作量指標的選擇要考慮指標的代表性、指標數據的可獲取性、與科室發展重點的一致性。工作量指標分為“基礎工作量指標、激勵性指標、操作性指標\"三類，具體如下表。

科室可結合管理需要和管理重點，選擇一類或者多類指標作為工作量績效的分配指標。工作量績效指標的數量不宜過多，案例醫院無操作類的內科科室、病區工作量指標數量為3～5個，外科科室及包含操作類項目的內科科室、病區工作量指標數量為5～7個。

2.積分方式。工作量績效的核算采用積分制，包含兩種積分方式。

第一種是先測算設定各項工作量指標的積分標準，由此計算每名醫務人員的工作量績效積分：

個人績效積分總額 =Σ 各工作量指標*積分標準

個人工作量績效 σ=σ 工作量績效積分占比（個人工作量績效積分總額 1 科室工作量績效積分總額）*工作量績效獎金總額

第二種是選定工作量指標后，先確定各項工作量指標占工作量績效的占比和績效獎金，再根據每項指標，個人工作量占科室工作量的比例來計算每一項指標對應的獎金總額。

個人某指標績效獎金 σ=σ 個人該指標工作量/科室該指標工作量總和 * 該指標占比*工作量績效獎金個人工作量績效總額 =Σ 個人各工作量指標績效獎金

與第一種方式相比，第二種方式各項工作量指標占總工作量績效的比例確定，醫務人員可以明確了解各項指標所對應的績效獎金金額，績效方案激勵的方向性較明確；但在實踐中，超過 80% 的科室采用第一種積分方式，醫務人員個人績效積分比例取決于各項指標的積分標準和每個月科室各項指標相應的工作量，各指標工作量與績效獎金之間的數量關系是動態變化的，該方式下各科室將選定的工作量指標作為整體的激勵的方向，弱化其數量對應關系和部分指標對部分群體的偏向性，在績效方案應用初期，有利于提高方案的接受程度。

3.二線醫生工作量的核算。二線醫生主要承擔醫療指導與監督、疑難病例談論與會診、應急處理、教學培訓、科室管理與協調等職能，工作量較難量化。案例醫院在住院工作量指標，如管床病人數、不含材料的醫療收入、病重病危病人數等方面，采取以一線醫生工作量為核算基礎的方式來間接體現二線醫生工作量，在實踐中主要應用了以下兩種方式：一是，按組核算二線醫生工作量。該情況下，二線醫生與組內一線醫生有嚴格對應關系，二線醫生工作量以一線醫生工作量為核算基礎。二線醫生工作量 Σ=Σ 組內一線醫生矯正工作量*系數，系數通常設為1.1或者1.2，可根據科室歷史數據測算后設定。組內一線醫生矯正T作量，主要考慮組內一線醫生人數不為1的情況，可以采用組內一線醫生工作量的平均數作為該指標的矯正工作量。二是，統一二線醫生工作量核算基準。該計算方式下不考慮二線醫生帶組情況，以一線住院工作量的平均值作為二線工作量核算基準，即：二線醫生工作量 Σ=Σ 科室一線工作量平均值*系數。

4.兩種二線醫生工作量核算方式比較。第一種方式下，一二線醫生工作量緊密相關，一、二線醫生績效獎金橫向和縱向比較均會因工作量的多少產生差異。在案例醫院，二線醫生通常是科室病人的收治主力，但由于排班緣故，二線醫生收治的病人無法完全由組內一線醫生管理，雖然從較長周期來看，因收治的不對應性導致的工作量差異整體影響較小，但也有部分二線醫生產生異議。此外，由于二線醫生工作量以醫生工作量的平均值作為核算基礎，在不同組別之間一線醫生數量不一致時，可能導致一線醫生人數較多的二線醫生工作量低于人數較少的二線醫生。第二種方式避免了第一種方式中因一線醫生數量不一致帶來的績效分配的不合理，一定程度上有利于科室的團結發展，但沒有區分二線醫生的工作量。

四、成效與不足

以“個人系數 + 工作量 + 工作質量”為核心的綜合性績效二次分配體系，打破了臨床科室績效分配“吃大鍋飯\"的現象，突出表現為拉大了同級別醫師的績效獎金差距。在案例醫院，相同職稱、崗位系數的一線醫生，在無考勤等其他事項差異情況下，績效獎金差額可超過 50% ，二線醫生之間的差額可超過25% ，醫務人員工作的積極性、服務的主動性有了顯著的提升。

績效方案的優化推動了“績效”概念在全院普及，推動科室建立與醫院發展目標一致的績效考核體系，將醫務人員個人的發展與科室的發展、醫院的發展協調統一，引導醫務人員為實現醫院整體目標而努力，促使科室負責人更加關注科室的管理和發展，從而助推醫院可持續發展，為患者提供更優質的醫療服務。

同時，案例醫院臨床科室績效二次分配體系還有進一步完善的空間。一是成本核算精細化程度、信息化程度仍需繼續提升。當前案例醫院成本核算精度尚未達到病種層面，且信息化系統仍處于建設和優化中，以工作量為核心的績效二次分配方案對DRG管理的考核較為不足。二是案例醫院作為中西醫結合醫院，對中醫以及中西醫結合診療正處于探索和發展階段，還需結合相關科室的發展情況，對績效二次分配方案進行動態調整和持續完善。

五、結論

本文以某中西醫結合醫院為例，通過制定院級績效二次分配指導意見，打破臨床科室績效分配平均主義的現象，弱化了崗位、職稱在科室績效分配中的權重，突出工作量、服務質量、醫德醫風等，體現多勞多得、優績優酬，有效激活了臨床科室醫務人員工作積極性、主動性和創造性，有助于健全完善公立醫院分配制度，促進包括中西醫結合在內的醫療服務高質量發展。

參考文獻：

[1]高瑞欣.基于RBRVS的公立醫院綜合績效考核與分配模式的構建和實證研究[J].經濟師，2023（12）：253-254.

[2]許劍紅，汪迦聲，田佳，等.基于DRG和RBRVS的公立醫院績效分配制度改革研究[].衛生經濟研究，2023（02）：76-80.

[3]邸金平，劉春雨，吳寧，等.DRG用于醫療機構績效分配模式研究—基于文獻研究綜述[J].現代醫院，2022（01）：90-93.

[4]羅欣，陶巧珍，吳佳樂，等.從RBRVS到價值管理的醫師績效分配模式新探索[J].財會學習，2020（23）：157-158.

（作者單位：湖北省中西醫結合醫院湖北省職業病醫院湖北武漢430015） （責編：趙毅）