車險人傷理賠問題及對策研究

中圖分類號：F840.4

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2025）08-062-03

一、人傷管理面臨嚴峻形勢

近年來受車險綜改和城鄉賠償標準一體化等因素影響，車險賠款結構發生較大變化，已報告人傷賠款占比已達53% ，高出車物損賠款占比，且呈持續上漲趨勢。從其他險種看，責任險中人傷賠款占比達 68% ，意外險接近百分百的人傷賠款。

從2024年最新統計數據看，全國居民人均可支配收入41314元，同比上年增長 5.1% 。全國居民人均消費支出28227元，同比上年增長 5.3% ，全國居民可支配收入、消費性支出均有漲幅，且人傷賠償標準逐年自然增長，直接拉動死亡殘疾賠償成本不斷上升。

全國醫療衛生總費用為84846.7億元，同比上漲 12.24% ，增長9253.1億元，醫療衛生總費用的上升拉動醫療費用成本上漲。2022年底筆者所在公司大幅下調了附加醫保外醫療費用責任險費率，進一步推動產品保單數量增長，帶來非醫保扣減比例下降，導致醫療費用進一步上升川。

傷者法律維權意識逐步提高、人傷“黃牛”產業鏈日益興起導致訴訟風險加劇，加之司法、鑒定對傷者弱勢群體的保護力度逐年增加，《人體損傷致殘程度分級》（征求意見稿）新增了輕微殘疾，傷殘門檻進一步放寬。醫療票據電子化改革引發的欺詐風險加劇。人傷領域的金額爭議極易引發理賠投訴和與情聲譽等風險，人傷估損問題在公司巡視、審計、合規檢查中屢查屢犯。新形勢下，權益保護與合規已被監管提到前所未有的高度，給人傷控本的方式方法帶來更大挑戰。

綜合上述因素，人傷管控壓力持續攀升，面臨嚴峻形勢。

二、車險人傷理賠問題及現狀 三、原因剖析

（一）人傷專崗配置不足與專業能力薄弱

當前車險理賠領域存在顯著的人傷專崗資源短缺問題。內部數據顯示，全國車險理賠隊伍中，人傷專崗（含人傷調查崗與醫療審核崗）占比僅為12.4% ，其中具有醫學專業背景的人員占比不足 21.11% ，本科及以上學歷人員比例較系統均值低16個百分點（ 45% 0% ），且兼崗現象普遍。這一現狀與案件處理的高專業性需求嚴重脫節。人傷案件涉及住院探視、傷殘復勘、功能活動度測量、司法鑒定、法律調解等復雜環節，需綜合醫學、法學、保險學等多領域知識。然而，當前隊伍因專業培訓投入不足、薪酬待遇偏低（與醫院醫生差距顯著）及晉升通道狹窄，難以吸引和留住高素質人才，導致專業質量參差不齊、服務意識不足等問題頻發。

（二）人傷重案訴訟率居高不下

車險重大人傷案件（如死亡、傷殘）的訴訟化解機制存在明顯短板。2023年數據顯示， 39% 的死亡及傷殘案件通過訴訟途徑解決，顯著延長結案周期并推高賠付成本。究其根源，案件處理涉及被保險人、第三者及醫療機構等多方主體利益，且受《中華人民共和國保險法》《中華人民共和國侵權責任法》等多重法規約束，賠償標準中“三期”（誤工期、護理期、營養期）等條款存在模糊空間，導致調解爭議頻發[3。此外，保險公司內部重案協談機制不健全，異地案件因信息滯后、資源分散導致調解失敗率上升，進一步加劇訴訟依賴。

人傷“黃牛”通過非法代理、偽造證據、虛增賠償項目等手段牟取暴利，成為行業治理頑疾。其危害體現在：一是利用信息不對稱侵害消費者與保險公司合法權益。二是通過“誘訴”“逼訴”激化矛盾，導致訴訟案件激增，浪費司法資源。三是通過制造輿論事件（如“哭鬧堵門\"）威脅社會穩定。然而，保險機構因法律依據不足、行業協同缺位及消費者教育薄弱，難以有效遏制“黃牛”行為，部分案件甚至因“黃牛”介入導致賠付成本虛增 30% 以上。

（一）車險人傷專崗問題的結構性矛盾

1.專業需求與資源錯配。車險人傷案件處理具有顯著的跨學科特性，從業人員需同時具備臨床醫學、法律實務（特別是《民法典》侵權責任編）保險精算、談判心理學等復合知識體系。保監會《人身保險傷殘評定標準》的278項細分條款，要求審核人員必須具備臨床診斷與保險條款的交叉解讀能力。據中國保險行業協會2022年行業調查報告顯示，樣本機構中車險人傷崗位培訓經費占理賠部門總預算比例由2018年的18.7% 下降至2021年的 11.3% ，與同期車險查勘崗位培訓投入增長 27% 形成鮮明對比。這種“成本優先”的資源配置策略，導致專業能力建設陷入“預算縮減一差錯率上升—訴訟成本增加”的負向循環。

2.職業吸引力不足。醫療審核崗薪酬水平僅為醫院同資質醫生的 60% ～70% ，根據2023年衛健委與保險業協會聯合調研數據，三級醫院主治醫師年均收入為28.7萬元，而保險機構同等資歷醫療審核崗僅為18.2萬元，薪酬差距達 36.5% 。這種橫向比較劣勢直接削弱崗位吸引力。且晉升通道局限于單一業務條線，職業發展預期模糊，加劇醫學人才流失。現行崗位序列中，醫療審核人員晉升路徑被限定于“審核員一主管—部門經理”的單線模式，缺乏跨條線輪崗機制。對比精算、投資等崗位的多通道發展體系，其職業天花板效應顯著。

（三）人傷“黃牛\"擾亂市場秩序

（二）訴訟率高發的制度性誘因

1.規則模糊性引發的博弈困局。現行《中華人民共和國民法典》第1179條雖確立了人身損害賠償原則，但關于傷殘等級動態調整機制、精神損害撫慰金計算系數等關鍵參數仍缺乏實施細則。以十級傷殘認定為例，關節功能活動度喪失比例在臨床醫學評價與司法鑒定標準間存在 15%～20% 的測量偏差空間，這種制度空隙誘發當事人通過訴訟實現賠償金額的彈性議價。最高人民法院司法統計顯示，2022年涉保險人身損害賠償案件中，因標準適用爭議引發的上訴占比達 62.3%_① 同時，社會維權意識增強促使爭議解決向司法途徑傾斜。隨著《消費者權益保護法實施條例》的推進實施，索賠主體對“損失填平原則”的認知已從單純經濟補償向懲罰性賠償延伸。中國保險行業協會調研數據表明，2021—2023年間被保險人主動發起訴訟的比例上升19個百分點，其中 78.6% 的案件訴求包含超出保單約定的精神損害賠償[3]。

2.管理耗散加劇的訴訟路徑依賴。車險人傷重案協談缺乏標準化流程，導致不同區域分支機構對同類案件的調解方案差異度超過 40% 。在涉殘案件處理中，僅有不足 30% 機構建立了傷殘鑒定專家介入評估的標準化程序，多數調解仍依賴經辦人員的主觀經驗判斷，這種非制度化操作顯著削弱當事人對協商結果的信任度。現行保險理賠系統存在顯著的區域壁壘，異地車險人傷理賠數量結案率僅為 40.2% ，低于非異地案件6個百分點以上。在跨省交通事故案件中，因案件處理不及時，理賠服務不到位導致異地案件訴訟占比高于非異地5個百分點以上，迫使當事人轉向司法程序突破信息不對稱困局。

（三）人傷“黃牛\"難以根除的癥結

1.利益鏈驅動與法律漏洞。“黃牛”通過偽造證據、虛增賠償項目牟取暴利，而保險行業缺乏針對性的反欺詐法規，難以追究其法律責任。現行《保險法》第27條雖規定保險欺詐法律責任，但針對專業化人傷中介的偽造醫學影像、虛增護理依賴程度等新型欺詐手段，缺乏可操作的認定細則。司法大數據顯示，2022年涉人傷“黃牛”案件中，因證據不足撤案比例達 58.3% ，其中病歷資料真偽鑒定的司法技術支持率不足 35% 。這種制度漏洞客觀上形成“犯罪黑數”的累積效應4]。根據中國司法大數據研究院2023年數據顯示，典型人傷“黃牛”案件的平均不當得利為12.7萬元／件，而根據《刑法》198條的實際量刑情況，犯罪成本均值僅為2.3萬元罰金加8個月有期徒刑。這種1：5.5的收益成本比，構成犯罪行為的持續經濟激勵。

2.行業協作與社會監督缺位。各保險公司理賠系統采用差異化的數據加密標準，導致涉訴人員特征信息、醫療票據異常記錄等關鍵反欺詐數據無法跨機構共享。測試數據顯示，單一機構識別重復索賠的成功率為 21% ，而跨機構數據比對可使識別率提升至 67% ，但當前行業數據平臺覆蓋率僅為 38.2% □保險行業協會2023年消費者調研顯示，72.6%的傷者對《人體損傷致殘程度分級標準》存在認知偏差，其中 41% 的受訪者誤信“黃牛”可提高傷殘評級。這種信息不對稱導致維權行為異化，消費者易受“黃牛”誤導[2]。

四、解決對策

（一）優化隊伍結構

1.重點推動車險隊伍專業結構優化。增設“重案協談崗”，打造階梯式的車險人傷隊伍崗位體系，明晰各崗位職責，支持人傷分級分類運營模式改革，有力助推重案控本，打破“大雜燴”式的作業人員考核模式。

人傷調查崗崗位職責。人傷首次調查、住院探視等基礎調查，小額快賠協談處置，定位服務崗位類型，做好人傷基礎服務，提升客戶便捷理賠感受。

重案協談崗崗位職責。非小額快賠案件的協談處置，傷情復勘、陪同鑒定對爭議案件負責協同理賠各關鍵崗位進行會商合議。定位專業崗位職責，為客戶提供專業理賠服務，提升客戶專業理賠感受。

醫療審核崗崗位職責。首次調查、跟蹤調查、人傷報價、協談方案的審核與指導，負責人傷調崗與重案協談崗工作內容的評價監督工作，后端幫扶指導前端做好理賠服務，提升客戶綜合理賠感受。

各機構理賠負責人要親自抓、親自部署，將專業能力突出、責任心強、綜合素質高的理賠人員向人傷崗位傾斜。堅持循序漸進原則，按照“淘汰一批、轉化一批、引入一批”原則，嚴把專業入口關，優化理賠隊伍結構，打造一支高水平車險人傷理賠隊伍。

2.推進人傷分級運營模式改革。進行人傷在線作業中心建設，擴展案件處置范圍，向車險小額人傷案件輻射，提升理賠時效、客戶服務感受以及人均勞效，整合優化現有資源向重案成本管控傾斜[3。建立重案責任清單制，重案協談崗作為人傷重案的首要責任人，要做好重案清單臺賬的登記、更新和維護，熟悉掌握每一筆重案情況；各級理賠管理層，特別是理賠分中心，要周跟蹤、周通報，督促好重案責任清單制的實施。

3.靈活運用內外部資源。靈活運用外部第三方專業資源在“住院探視、醫療費審查、傷殘咨詢、陪同鑒定、專家質證、專家出庭、傷殘審計”等方面持續發力，并向意外險、責任險涉人傷輻射，彌補一線人力不足與審核人員專業不足的短板。利用好內部總部人傷專家團隊資源，為有需要的機構開展“專家上門巡回指導”行動，通過現場培訓、典型案例剖析、問題解答等方式，全面提升人傷隊伍服務水平。

（二）提升重案管控能力

1.提升車險人傷協談降訴能力、全面開展車險人傷重案協談的報價工作，從制度、實務、系統改造等各方面落實剛性管控，積極探索協談報價的準確性和及時性相關評價標準建設。建立對機構、個人的協談考核分級體系，將個人協談成功與機構會商處理的案件進行有效區分，讓爭議會商機制真正發揮兜底效果。并定期開展協談失敗復盤工作，形成書面復盤報告，推動協談標準靈活調整。豐富人傷協談模式，大力推廣前置報價、上門協談等主動協談模式，鼓勵對傷者住院治療期間進行床頭報價。定期進行協談成功案例總結和分享，開展提升談判技巧的實戰演練和培訓。

2.提升車險人傷重案降責能力。明確車險人傷重案介責責任人，要結合介責工作本身的專業性來明確各層級的責任人，保證人傷重案介責工作有人管、有人跟蹤。建立省市聯動的降責作業模式，由分公司集中管理，并根據損失預估金額分級管理，對于損失大，案件爭議大的部分案件，分公司直接參與到風險調查、責任介定、專業指導工作。強化事故介責的內外協同機制。拓展和維護好各層級交管部門的關系。邀請交警人員舉辦培訓、探索搭建事故責任判斷模型等，強化理賠隊伍對事故責任的判定能力，提高事故責任判斷的客觀性和準確性。

（三）提升人傷“黃牛”打擊能力

1.提前介入主動服務。理賠人員需主動告知傷者理賠流程，提供暖心人傷服務，符合要求的主動墊付醫療費，及時收集固定人傷材料，向傷者及家屬宣導人傷“黃牛”的危害及提供虛假信息的法律責任，不可輕信“高額理賠”等虛假承諾，拒絕參與編造虛假信息，提供虛假事實。對于重大人傷案件需加大跟蹤頻度，及時掌握傷者傷情進展及傷者情緒變化，預估有無人傷“黃牛”介入，有傷殘風險的需多次核實傷者恢復程度并固定核實材料，推薦本公司自評殘服務并主動告知傷者相關項目賠償標準。提前核實傷殘，并與鑒定機構保持信息同步。在傷者前往司法鑒定中心鑒定時，本公司人員需全程陪同鑒定，監督鑒定過程中法醫是否存在不規范的行為，傷者是否偽裝傷情而擴大勞動能力損失程度，阻斷“黃牛”介入干擾鑒定結果。

2.加強協談，公平合理趕走“黃牛”。做好第三者人員身份甄別，登記核實陪同傷者一行來訪調解人員的身份，作為后期比對識別人傷“黃牛”的基礎信息來源。盡量聯系傷者本人或授權其直系親屬前來辦理理賠事宜，并可讓傷者、客戶手持身份證及調解協議清晰合影，避免“黃牛”代辦而隔絕傷者與保險公司見面。

調解方案透明。對于傷者提供的真實可靠的索賠材料，須與分公司醫療審核崗及時信息互通，應賠的不遮掩，不以保險公司專業角度回避可賠的賠償項目，保障傷者、客戶的合法權益，公平合理趕走人傷“黃牛”。

3.聯動外部力量懲治“黃牛”。聯動交警隊、醫院、調查公司、同業、行協、經偵、公安等，共同懲治“黃牛”。積極促進保險行業協會統籌建立行業人傷“黃牛”黑名單收集不法鑒定機構鑒定證據，向各地司法局、司法廳投訴。對涉嫌侵犯公民個人信息、尋畔滋事、敲詐勒索或詐騙等違法犯罪行為的，可保存好證據，積極向公安機關提供犯罪線索、證據，配合公安機關共同打擊違反犯罪行為，凈化保險生態圈。

參考文獻：

[1]賴毅，李玲，陳秋霖.兩保合一對醫療費用的影響：基于單一支付者制度的視角JJ.管理世界，2022，38（07）：147-165.

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[4]陳麗春.汽車保險理賠騙保原因分析及德育滲透解讀[].大科技，2019（04）：23-24.

[5]侯守立.人工智能技術在車險人傷理賠中的應用研究[J].電子技術與軟件工程，2022（11）：184-187.

（作者單位：中國人壽財產股份有限公司北京100010）

（責編：趙毅）