醫療保險費用管理中的創新路徑

[中國分類號]F27 文獻標志碼：A

隨著我國醫療體制的持續改革，醫療保險作為社會保障體系的核心組成部分，面臨著日益嚴峻的費用管理挑戰。傳統的費用管理模式過于依賴人工審核與紙質記錄，導致效率低下且容易出錯，難以適應現代化管理的需求[]。同時，信息技術的快速發展為提升醫療保險費用管理效率、確保醫療保險基金使用的公平性與透明度提供了新的機遇。醫療技術的不斷進步與支付結構的日益復雜，使得傳統支付方式面臨巨大壓力，亟須進行模式創新以應對這一變化。因此，如何創新醫療保險費用管理模式、降低醫療費用、提升醫療保險基金的使用效率，已經成為亟待解決的關鍵課題。本文將從數字化管理、支付方式創新及政策優化三方面展開深人分析，提出優化醫療保險費用管理的創新路徑，旨在為未來醫療保險管理體制的改革提供理論依據與實踐指導，進而推動構建更加高效、透明和可持續的醫療保險管理模式。

1數字化管理：推動醫療保險費用管理的現代化

1.1數字化技術在醫療保險費用管理中的應用

數字化技術在醫療保險費用管理中的應用，已經深入數據采集、處理、費用審核等多個關鍵環節，極大地推動了管理效率和精度的提升。借助先進的醫療信息化平臺，病歷數據的自動化采集能夠確保信息的準確性和實時性，不僅大幅減少了人工錄入的錯誤率，還能夠實時反映患者的醫療過程及相關數據，為后續的醫療保險費用管理奠定了扎實的基礎。自動化費用審核系統的引入，使得醫療費用的核查不再依賴人工，能夠實時、全面地監控并核對患者治療過程中產生的各項費用，顯著降低了傳統審核方式中常見的復雜性，減少了人為錯誤，從而提高了醫療保險費用管理的效率和準確性。隨著智能化技術的發展，醫療保險費用預警系統能夠迅速識別并發出異常費用警報，一旦發現費用波動異常，系統能夠第一時間進行干預，有效遏制不合理或過度的醫療支出，避免了醫療保險基金的浪費。通過這些數字化手段的系統性應用，醫療保險管理不僅實現了管理流程的智能化和自動化，而且在提升管理效率的同時，也強化了透明度、精準度和風險控制，進一步優化了醫療保險基金的使用效果和可持續性[2]。

1.2精準數據分析提升管理效率

隨著大數據和人工智能技術的快速發展，醫療保險費用管理正在逐步邁向更加精細化、智能化的方向，這一轉變不僅極大提升管理效率，還為保障醫療保險基金的合理使用提供了堅實的技術支持。通過精準的數據分析，能夠深入挖掘和分析海量的醫療保險費用數據，并從中識別出潛在的費用浪費和不合理支出，這為管理部門制定更加科學、合理的支付標準提供了數據支持和理論依據。數據分析的廣泛應用使得醫療保險機構能夠實時監測并精準識別醫療服務過程中的各種風險點，包括不當收費、過度醫療等問題，這不僅幫助防范醫療保險基金的濫用，也有效抑制了醫療欺詐行為的發生。借助大數據和人工智能技術的強大能力，醫療保險機構能夠實現對費用的精細化監管，確保醫療保險費用的透明度和準確性，從而提高資金使用的整體效率，保障醫療保險基金使用的公平性與安全性[3] 。

1.3電子支付系統的優化與普及

電子支付系統的廣泛應用，改變了傳統支付模式，有效簡化了患者、醫療機構與醫療保險部門之間的支付流程，顯著提升了支付效率。通過對電子支付平臺的不斷優化與改進，現有的系統不僅能夠實現醫療保險費用的實時結算，而且大大減少傳統人工結算過程中煩瑣的環節和人為操作的失誤，進一步提高了結算的準確性和時效性。在完善的電子支付平臺支持下，跨地域、跨機構的支付結算成為可能，這種創新突破了傳統支付模式中的地域性和機構性壁壘，使得不同地區和不同醫療機構之間的資金流動更加高效與便捷，從而優化醫療保險基金的配置與使用。這一創新性的支付平臺不僅為醫療保險費用管理提供了更加高效、便捷的支付手段，還通過整合不同支付渠道和流程，極大地提升了資金流轉效率和管理透明度，有效規范了整個醫療保險管理體系，為確保醫療保險基金的安全性、可持續性、公平性提供了有力保障，從而推動了醫療保險制度的進一步完善和發展［4] 。

2支付方式創新：多元化的支付模式提升醫療保險費用管理靈活性

2.1基于病例組管理的支付方式創新

按病組（DRG）支付是一種通過對患者病例進行細致、科學的分組，并結合各組病例的治療難度、資源消耗、病情復雜程度等多維度因素，來制定相應的支付標準的醫療費用結算方式。該支付模式的實施能夠更為精準地反映出不同病種在治療過程中所產生的實際成本，不僅有助于醫院根據不同疾病的特點和患者的個體需求合理配置醫療資源，避免了不必要的過度治療，還在一定程度上減少了醫療服務中的資源浪費現象，促進了醫療資源的高效利用。與此同時，按病組支付的廣泛應用使得醫療保險部門能夠通過標準化的管理模式對醫療費用進行統一結算，從而實現對整體醫療費用支出的有效控制，并確保醫療服務在質量和效率上的平衡。該支付方式還推動了醫療機構更加注重治療效果與資源配置的優化，進而促進了醫院管理和服務模式的規范化和科學化，進一步提升了醫療服務的質量水平，并為保障醫療保險基金使用的可持續性和公平性提供了更加穩健的支撐。

2.2預算管理與定額支付模式

預算管理模式是一種通過在每個年度初期預先設定醫療保險費用支付的總預算額度，并在此基礎上根據醫療服務的實際使用情況進行實時調整和動態調控的管理方式。該模式的核心目標是通過科學的預算編制與精準的資金管理，對醫療保險基金的支出進行嚴格控制，以確保醫療保險基金在醫療服務中的使用既高效又合理，從而有效遏制醫療費用的過快增長，避免醫療保險基金的浪費和濫用。預算管理模式不僅能夠對整體醫療支出進行精細化調控，還能在保障患者醫療需求的同時，確保醫保體系的可持續發展。

定額支付是另一種常見且有效的支付模式，其運作方式是根據患者的具體診療情況，在綜合考慮疾病的種類、治療難度及相關資源消耗的基礎上，預先設定并按照固定金額進行支付結算。這種方式的實施，不僅大大簡化了支付流程，縮短了結算時間，而且通過設定固定支付金額，有效避免了醫療服務中出現過度治療或資源浪費的現象。定額支付還通過將支付額度與患者的治療需求緊密關聯，從而實現對醫療服務的精確管理，確保支付金額與患者實際治療情況相匹配。這一模式的應用有助于提高醫療保險基金使用的透明度，增強了醫療機構和醫療保險部門之間的合規性與信任，進而推動醫療保險基金管理的規范化、科學化，為整個醫療保險體系的健康、可持續發展奠定了更加堅實的基礎。

2.3按效益付費模式：按治療效果支付

按效益付費模式（Pay-for-Performance，P4P）作為一種基于治療效果而非治療過程的支付模式，代表了醫療支付領域的一種創新性變革。與傳統的按治療過程或服務數量付費的方式不同，P4P模式通過將支付與醫療服務的實際治療效果直接掛鉤，構建了一種全新的支付機制。這一模式的核心理念在于，通過建立科學、客觀且全面的效果評估體系，更加精準地衡量醫療服務的真實效果，從而實現將支付與患者的治療結果緊密聯系起來。通過這種方式，醫療機構不僅能夠獲得與患者治療效果相匹配的報酬，而且能夠激勵其不斷提升醫療服務質量，注重治療的實效性和患者的整體健康狀況，提供更加高效、精準的醫療服務。同時，這一模式還能夠有效避免傳統支付方式中常見的無效治療和過度治療現象，通過精確對接治療效果與支付額度，促進醫療資源的合理配置，減少醫療資源的浪費。更加重要的是，按效益支付的實施為醫療服務的持續改進和質量提升提供了內在動力，推動醫療服務過程的科學化、規范化與標準化，促進了醫療技術的不斷創新和先進治療方法的廣泛應用。

3政策優化：為醫療保險費用管理提供有力保障

3.1優化醫療保險支付標準與制度

優化醫療保險支付標準是確保醫療保險基金高效配置、科學管理和可持續發展的核心舉措之一。隨著醫療技術的快速進步和人民健康需求的多樣化，醫療服務的內容和形式不斷變化，傳統的醫療保險支付標準已難以適應新形勢的需求。通過對支付標準進行動態調整，不僅能夠靈活應對醫療需求和治療技術不斷變化的挑戰，還能保持醫療保險支付體系的公平性和合理性，從而實現資源的最優分配。合理調整支付標準能夠確保不同地區、不同群體在享有醫療保障時，能夠在公平的環境中獲得適宜的醫療服務，減少因地區發展不平衡或資源配置不公而產生的矛盾和不平等現象。優化后的支付標準還可以根據醫療服務的實際成本、治療效果及患者的健康狀況等多維度因素進行精準調配，從而避免由于支付標準過于僵化或過高過低而導致的資源浪費或過度治療現象。支付標準的優化也為支付過程的監控和管理提供了更為有效的手段，能夠在較大程度上減少支付過程中潛在的偏差與風險，提高醫療保險基金使用的透明度和精準度，進而提高醫療保險基金的利用效率。

3.2加大監管力度，防范醫療保險支付風險

隨著醫療保險支付方式的持續創新與多元化發展，醫療保障體系面臨著前所未有的挑戰，尤其是在風險防控方面，這一問題愈加突出，已成為保障醫療保險基金安全、規范使用及防止濫用的重大課題。因此，迫切需要在現有基礎上進一步加強醫療保險支付的監管力度，構建更加全面和高效的監管體系，以應對日益復雜的支付風險。在此背景下，通過不斷健全和優化醫療保險支付監管框架，尤其是借助先進技術手段，如智能監控平臺的構建和應用，能夠實現對醫療保險支付全過程的實時精準跟蹤。這一平臺不僅可以及時發現和防范不當支付行為、醫療欺詐及其他風險，還能通過對支付數據的精準分析，確保每一筆醫療保險基金的使用都符合規定，從源頭上減少和避免潛在的資金濫用與流失。進一步完善醫療保險審計機制，強化審計部門的獨立性與權威性，能夠對醫療機構及相關人員的不規范操作進行深度調查與有效懲治，從而確保違法違規行為得到應有的懲罰，形成有力震懾，切實遏制不正當行為的蔓延和擴散「5]。

3.3提升社會參與度，促進醫療保險制度的透明化

在醫療保險費用管理的全過程中，提升社會參與度和增強公眾監督力度是確保醫療保險制度公正性和透明度的關鍵舉措之一。通過建設更加完善的信息公開平臺，能夠實現醫療保險政策、支付標準、資金流向及各類費用使用情況的全面透明化，確保社會各界，尤其是普通群眾和利益相關方，能夠深入了解醫療保險制度的具體運作方式與支付流程。這不僅有助于增強公眾對醫療保險制度的認同感與信任感，還能夠有效激發各方力量對醫療保險費用管理工作的監督作用，形成強大的社會監督合力。公眾的廣泛參與不僅使醫療保險費用管理更加開放和透明，也能推動政策的合理制定和不斷完善。通過這一過程，社會各界能夠及時發現和反饋管理中的不規范行為、潛在風險及資源配置的不均等問題，從而推動醫療保險費用管理體系向更加科學、公正、透明的方向發展。進一步來說，社會監督能夠在醫療保險政策的執行過程中發揮至關重要的作用，不僅能夠在政策落實的各個環節提供反饋，幫助識別問題和優化執行細節，而且還能有效遏制醫療資源的浪費和濫用，防范和減少不合理的費用支出，確保醫療保險基金能夠得到高效、合理的使用。

4結語

醫療保險費用管理的創新是一個復雜的系統工程，涉及技術、支付方式和政策等多個方面的協同優化。在數字化管理的推動下，醫療保險費用管理將更加高效、精準，通過大數據分析和智能化手段，可以實時監控費用流向，識別潛在風險，從而提高管理效率和準確性。同時，支付方式的多元化為醫療保險費用管理注入了更大的靈活性，使醫療保險費用結算更加可控和透明，滿足不同群體的需求。此外，醫療保險政策的持續優化為整個體系的可持續發展奠定了基礎。隨著信息技術的不斷進步和政策的完善，未來醫療保險費用管理將更加高效、公正、透明，從而推動醫療保險體系全面升級。這些創新舉措將有效促進醫療資源的合理配置，提升醫療保險基金的安全性和透明度，實現更加公平、高效和可持續的醫療保障體系，最終為民眾的健康福祉提供堅實保障。

參考文獻

[1]馬艷.醫療保險費用支付方式改革對醫院管理的影響研究[J].環渤海經濟瞭望，2024（10）：31-34.

[2]張晶.醫療保險費用與醫療服務價格管理研究[J].中國價格監管與反壟斷，2024（2）：85-87.

[3]侯小麗，宋志剛.中國管理式醫療保險模式的實施及建議[J].市場周刊，2023，36（2）：1-5.

[4]劉晶.醫療保險費用支付方式優化研究[D].上海工程技術大學，2022.

[5]何文，朱藝唯，申曙光.醫療保險支付方式改革對醫療費用的影響及其作用機制一一來自A市醫保按病種分值付費的證據[J].金融經濟學研究，2025，40（1）：94-108.