新中國衛(wèi)生健康事業(yè)改革發(fā)展歷程淺析

新中國成立以來，中國共產(chǎn)黨始終把人民健康放在重要地位，堅持通過改革解決衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展過程中面臨的問題，形成了比較完善的衛(wèi)生健康體系，為人民的生命與健康安全提供了強(qiáng)有力的保障。

一、引入市場機(jī)制：按照經(jīng)濟(jì)社會的一般規(guī)律辦事

新中國成立為我國人民群眾的衛(wèi)生健康奠定了制度基礎(chǔ)，為全民衛(wèi)生健康防護(hù)構(gòu)建了政治保障。在計劃經(jīng)濟(jì)時期，各級政府出資興建了大批醫(yī)院。在當(dāng)時的歷史背景下，國家大力發(fā)展和支持公立醫(yī)院，非公立醫(yī)院沒有得到相應(yīng)發(fā)展，而是被限制甚至被禁止發(fā)展。由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為政府全力扶持的對象，公立醫(yī)院以低廉的價格為人民群眾提供醫(yī)療健康服務(wù)。然而隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的轉(zhuǎn)型發(fā)展，公立醫(yī)院吃大鍋飯的弊端逐漸顯露出來。在國家“統(tǒng)收統(tǒng)支”的治理模式下，公立醫(yī)院經(jīng)營自主權(quán)不足，醫(yī)護(hù)人員缺乏創(chuàng)新精神和競爭意識，醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)的質(zhì)量不高，醫(yī)療資源供給匱乏。這些問題表明，我國衛(wèi)生健康事業(yè)必須突破計劃經(jīng)濟(jì)的局限和束縛，才能更好地保障人民群眾的健康。

公立醫(yī)院的改革是我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)改革的關(guān)鍵和縮影。公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為社會主義醫(yī)療衛(wèi)生體系的主體，無論在政策理念上，還是實(shí)踐操作上，都呈現(xiàn)出改革開放時代的時代軌跡和特征。

改革開放后，我國衛(wèi)生健康事業(yè)部門也積極貫徹“放權(quán)讓利、放開搞活”的改革方針。1978年黨的十一屆三中全會針對我國傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟(jì)管理體制的缺點(diǎn)和不足，號召通過“簡政放權(quán)”改變經(jīng)濟(jì)管理體制中權(quán)力過于集中的局面，倡導(dǎo)經(jīng)濟(jì)社會要按照經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事。1979年4月，原衛(wèi)生部等部門聯(lián)合出臺了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的意見》，這表明我國衛(wèi)生部門緊隨黨中央的步伐，在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極貫徹按照經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事的號召。1985年原衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》，進(jìn)一步明確了醫(yī)療衛(wèi)生工作改革的方向。在市場經(jīng)濟(jì)的影響下，國家單一辦醫(yī)模式被打破。越來越多的個體辦醫(yī)、社會辦醫(yī)涌現(xiàn)出來，給我國衛(wèi)生健康事業(yè)注入了新的活力，醫(yī)療衛(wèi)生資源越來越充足，醫(yī)療服務(wù)日益優(yōu)化。

在市場經(jīng)濟(jì)的建設(shè)過程中，衛(wèi)生健康事業(yè)也產(chǎn)生了一些新的問題。政府放權(quán)讓利、在公立醫(yī)院引入市場機(jī)制，一方面調(diào)動了醫(yī)務(wù)工作者的積極性，提高了工作效率，增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入。另一方面在放權(quán)讓利的實(shí)踐探索中，逐漸形成了行政軌與市場軌并行的“雙軌制”。“雙軌制”是行政軌和市場軌的合成，在生產(chǎn)資料分配、價格等領(lǐng)域推行。伴隨著“放權(quán)讓利”，有些公立醫(yī)院也實(shí)行了承包制，并且得到了原衛(wèi)生部的認(rèn)可。然而，仍有很多醫(yī)院并沒有實(shí)行承包制，而是依賴于上級部門的財政投入。怎樣實(shí)現(xiàn)行政軌與市場軌的完美結(jié)合，長期以來，這個問題并沒有得到很好的解決。由于監(jiān)管不力，經(jīng)費(fèi)的分配使用存在很多不透明的地方，市場在資源配置上的作用也沒有得到充分發(fā)揮。此外，在中央向地方分權(quán)的同時，政府也減少了對公立醫(yī)院的財政預(yù)算。在某種程度上，面對生存壓力，公立醫(yī)院從純“社會福利性”機(jī)構(gòu)向“牟利性”機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向，各級公立醫(yī)院開始通過售藥來彌補(bǔ)利益缺口。這也促成了公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制的形成。“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制加劇了人民群眾“看病難、看病貴”、因病致貧的問題，醫(yī)患矛盾糾紛也隨之增多。可見，市場機(jī)制的引入，使醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的公益性與營利性的矛盾凸顯出來。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面具有獨(dú)特的特點(diǎn)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品屬性，公共品屬性內(nèi)在要求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，而公共品屬性和可及性又要求醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的宏觀目標(biāo)要考慮到為全體人民群眾的健康服務(wù)。這些特點(diǎn)和屬性體現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的特殊規(guī)律，而商業(yè)化、市場化的發(fā)展趨勢違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)獨(dú)特的根本屬性和特殊規(guī)律[2。商業(yè)化、市場化帶來的這些新問題倒逼我國衛(wèi)生與健康事業(yè)開啟新一輪的改革。

二、公益性回歸：探索衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的特殊規(guī)律

改革開放初期，我國衛(wèi)生健康事業(yè)努力跟上經(jīng)濟(jì)體制變革和社會發(fā)展的步伐。在按照經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事探索過程中，忽視了自身的特殊規(guī)律，導(dǎo)致逐利性不斷增強(qiáng)，而公益性則逐漸弱化，這使得看病難、看病貴問題日益突出。針對經(jīng)濟(jì)社會出現(xiàn)的這些新問題，黨中央提出科學(xué)發(fā)展觀，把民生問題作為重點(diǎn)來抓，積極尋求解決看病難、看病貴問題的有效途徑，努力構(gòu)建和諧社會。

2009年中共中央、國務(wù)院聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）。《意見》針對改革開放以來我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展過程中越來越突出的醫(yī)改難題，提出了建議和對策。《意見》著重強(qiáng)調(diào)要探索具有中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，并從制度建設(shè)等方面保障人民群眾的衛(wèi)生健康服務(wù)，指出要以實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為目標(biāo)，把維護(hù)人民健康放在第一位，明確要求堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，實(shí)行營利性與非營利性分開管理，堅持公平與效率的統(tǒng)一，讓改革的紅利惠及更多群眾，讓人民共享醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革成果。《意見》為把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為全民的公共產(chǎn)品提供了制度保障，即“公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系”四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。這一舉措表明我國對衛(wèi)生健康事業(yè)建設(shè)規(guī)律認(rèn)識的不斷深化。

建構(gòu)中國特色醫(yī)療衛(wèi)生制度，要求我們不僅僅要關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效益，更要關(guān)注衛(wèi)生與健康服務(wù)的公平性。社會主義制度的屬性決定了我們必須把衛(wèi)生健康服務(wù)的公益性和公平性放在重要位置，同時也要兼顧醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效益，以適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求。不能僅僅把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為經(jīng)濟(jì)社會的一個領(lǐng)域，單純地配合經(jīng)濟(jì)社會的改革和發(fā)展，而應(yīng)當(dāng)應(yīng)用符合衛(wèi)生與健康事業(yè)自身規(guī)律的辦法，去解決該領(lǐng)域面臨的諸多問題。新醫(yī)改著力于破除公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，推動其從“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變。通過藥品集中招標(biāo)采購降低藥價，通過提高醫(yī)藥費(fèi)報銷比例分擔(dān)群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，通過建設(shè)覆蓋面更廣的醫(yī)療保險制度讓更多百姓共享新醫(yī)改的成果。

改革之初，我們把醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為社會主義經(jīng)濟(jì)體制的子部門，在衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試按照經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事。然而，對于衛(wèi)生健康事業(yè)本身規(guī)律的認(rèn)識并不透徹，看病難、看病貴、因病致貧等等問題使我們認(rèn)識到醫(yī)改之初存在不足。新醫(yī)改則更多從醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)自身發(fā)展的規(guī)律出發(fā)突破醫(yī)改中的難題。公益性是中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的本質(zhì)屬性。我國是社會主義國家，這決定了我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)必須始終把公益性放在首位。把公益性放在首位，是把人民群眾的身體健康和生命安全放在首要位置的必然要求。中國特色社會主義醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)必須始終堅持為社會主義服務(wù)、為人民服務(wù)的方向，不能過度商業(yè)化，不能為了追求利益最大化危害人民群眾的身體健康和生命安全。

三、新時代全面推進(jìn)衛(wèi)生健康事業(yè)現(xiàn)代化

新時代，人民群眾的衛(wèi)生健康狀況仍然面臨著很多挑戰(zhàn)。許多衛(wèi)生健康問題相互交織，互相影響。諸如慢性病患者人數(shù)上升，藥品食品安全問題，重大傳染病的防治問題，生產(chǎn)方式、生態(tài)環(huán)境、生活方式的發(fā)展變化導(dǎo)致的飲用水安全及環(huán)境安全問題，而衛(wèi)生健康治理體制機(jī)制仍需進(jìn)一步完善，等等。當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的主要矛盾是人民群眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求和醫(yī)療服務(wù)事業(yè)發(fā)展不平衡、不充分之間的矛盾。我國已經(jīng)邁人新時代新發(fā)展階段，人民群眾對藥品需求有了更高的期待，不僅期待“吃得著藥、吃得起藥”，更期待“藥要安全有效”。目前，我國社會保障法制體系尚不完備，國家、單位、個人權(quán)責(zé)明確的多元籌資機(jī)制尚未建成。制度健全、手段先進(jìn)、社會參與、覆蓋全面的醫(yī)保監(jiān)督管理體系還需要進(jìn)一步完善。這些問題的解決需要用統(tǒng)籌兼顧的方法，把頂層設(shè)計和群眾健康行動實(shí)踐結(jié)合起來，才能得以系統(tǒng)的、全面的解決。

針對影響人民群眾生命健康的多種問題，以習(xí)近平同志為核心的黨中央積極探尋各種有效對策，開展全方位系統(tǒng)治理。一是倡導(dǎo)我們樹立并踐行大健康理念。這要求統(tǒng)籌兼顧，把衛(wèi)生健康防護(hù)和醫(yī)療衛(wèi)生治療、衛(wèi)生健康事業(yè)和非衛(wèi)生健康行業(yè)、健康中國戰(zhàn)略和全民健康行動、綠色生產(chǎn)和健康生活有機(jī)統(tǒng)一起來。二是為人民群眾的衛(wèi)生健康提供政策支持與制度保障。黨中央指出要“將健康融入所有政策”，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”。三是從戰(zhàn)略層面部署衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展，凸顯人民健康的戰(zhàn)略意義。黨的十八大以來，黨中央強(qiáng)調(diào)“要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”，號召實(shí)施食品安全戰(zhàn)略和健康中國戰(zhàn)略，全面推進(jìn)健康中國建設(shè)。

新時代我國衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展實(shí)現(xiàn)了從“大衛(wèi)生觀”向“大健康觀”的轉(zhuǎn)變。新中國成立初期，毛澤東高度重視衛(wèi)生工作，把衛(wèi)生工作當(dāng)作一項(xiàng)政治任務(wù)來抓，他指出：“今后必須把衛(wèi)生、防疫和一般醫(yī)療工作看作一項(xiàng)重大的政治任務(wù)，極力發(fā)展這項(xiàng)工作。3”毛澤東反對孤立開展衛(wèi)生工作，他指出：“衛(wèi)生工作之所以重要，是因?yàn)橛欣谏a(chǎn)，有利于工作，有利于學(xué)習(xí)，有利于改造我國人民低弱的體質(zhì)，使身體康強(qiáng)，環(huán)境清潔。[4”他指出衛(wèi)生工作可以促進(jìn)生產(chǎn)，有利于提高人的素質(zhì)，要把衛(wèi)生工作和其他工作相互結(jié)合起來。由于新中國成立初期我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展的各種條件還不完備，衛(wèi)生健康工作實(shí)際上還是“以治病為中心”。20世紀(jì)80年代末90年代初，我國學(xué)界把系統(tǒng)學(xué)原理應(yīng)用于各自領(lǐng)域，關(guān)于“大衛(wèi)生”的研究論文開始增多。“大衛(wèi)生觀”關(guān)注到了醫(yī)療衛(wèi)生部門與社會其他部門之間的聯(lián)系，認(rèn)識到衛(wèi)生工作需要多部門協(xié)作，但是仍然立足于“以治病為中心”來審視我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。預(yù)防是最經(jīng)濟(jì)最有效的健康策略。要堅決貫徹預(yù)防為主的衛(wèi)生與健康工作方針[5。無論是公共衛(wèi)生的預(yù)防還是醫(yī)療的救治，都是保障人民健康的手段，“以人民健康為中心”才是衛(wèi)生與健康事業(yè)的出發(fā)點(diǎn)和歸宿，人民健康是衡量衛(wèi)生與健康實(shí)踐的更高價值尺度。

在中國特色社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制下發(fā)展中國特色衛(wèi)生與健康事業(yè)，需要處理好市場和政府的關(guān)系。一方面充分發(fā)揮市場在衛(wèi)生健康資源配置中的決定性作用，另一方面又要更好地發(fā)揮政府在衛(wèi)生與健康治理中的作用，推進(jìn)有效市場和有為政府的密切結(jié)合。中國特色衛(wèi)生與健康事業(yè)體現(xiàn)了中國特色社會主義制度與市場經(jīng)濟(jì)結(jié)合的優(yōu)勢，應(yīng)該兼顧公平與效益，協(xié)調(diào)公益性和營利性。這就要求我們要正確處理政府和市場的關(guān)系，既要防止市場失靈，也要避免政府失靈；既要更好地發(fā)揮政府作用，又要使市場在資源配置中起決定性作用。在明確政府和市場權(quán)力邊界的基礎(chǔ)上，提高政府駕馭資本的能力。推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，必須處理好政府和市場的關(guān)系。在市場失靈的地方，更好地發(fā)揮政府這只有形的手在宏觀調(diào)控中的作用，加強(qiáng)和優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。健康服務(wù)的供給側(cè)和需求側(cè)是一對矛盾，當(dāng)前我國衛(wèi)生與健康事業(yè)面臨的問題，供給側(cè)和需求側(cè)都有，但是矛盾的主要方面在衛(wèi)生與健康服務(wù)的供給側(cè)。

以習(xí)近平同志為核心的黨中央做出全面深化改革的部署，全力解決醫(yī)藥衛(wèi)生體制、機(jī)制、結(jié)構(gòu)中的深層次問題，全面推進(jìn)衛(wèi)生健康事業(yè)現(xiàn)代化。為了解決影響人們衛(wèi)生健康的深層次的矛盾和問題，黨中央倡導(dǎo)樹立并踐行大健康理念。基于大健康理念建設(shè)中國特色社會主義衛(wèi)生健康事業(yè)，就要求我們把衛(wèi)生健康事業(yè)改革、發(fā)展模式變革與生活方式變革統(tǒng)一起來。新時代我國衛(wèi)生健康事業(yè)進(jìn)行的改革是全方位、深層次的變革。基于大健康觀實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，要求我們立足于馬克思主義的辯證唯物主義和歷史唯物主義全面推進(jìn)健康中國建設(shè)。這意味著在推進(jìn)過程中，要用全面的、發(fā)展的、聯(lián)系的眼光思考和工作，而不是用片面的、孤立的、靜止的眼光看問題。全面推進(jìn)健康中國建設(shè)，要堅持兩點(diǎn)論與重點(diǎn)論的統(tǒng)一，既要堅持全面推進(jìn)衛(wèi)生與健康事業(yè)內(nèi)部的體制機(jī)制改革，也要推進(jìn)衛(wèi)生與健康事業(yè)和中國特色社會主義事業(yè)其他領(lǐng)域部門的聯(lián)動改革。

綜上所述，建設(shè)中國特色社會主義衛(wèi)生健康事業(yè)，既要遵循經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的一般規(guī)律，也要遵循醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的特殊規(guī)律。要把政府宏觀調(diào)控、市場配置資源、群眾健康實(shí)踐結(jié)合起來，形成群防群治的合力，最大限度保障人民群眾的衛(wèi)生健康。我們要堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面推進(jìn)健康中國戰(zhàn)略實(shí)施，堅持“五位一體”總體布局和“四個全面”戰(zhàn)略布局，貫徹新發(fā)展理念，積極踐行大健康理念，積極推進(jìn)人類文明新形態(tài)的建設(shè)。統(tǒng)籌推進(jìn)生產(chǎn)高質(zhì)量發(fā)展、生活富裕美好、生態(tài)文明協(xié)調(diào)發(fā)展，營造人與人、人與自然和諧共生的社會環(huán)境，從而促進(jìn)人的自由而全面的發(fā)展，全方位為人民群眾的健康創(chuàng)造條件。

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（作者單位：天津醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院）