兒童重癥肺炎支原體肺炎的臨床特點及其相關危險因素分析

[摘要] 目的 探討兒童重癥肺炎支原體肺炎（severe Mycoplasmal pneumoniae pneumonia，SMPP）的臨床特點及其相關危險因素。方法 分析2023年10月至2024年3月中山大學附屬第一醫院廣西醫院收治的240例肺炎支原體肺炎患兒的臨床資料，按病情嚴重程度分為SMPP組和普通肺炎支原體肺炎（general Mycoplasmal pneumoniae pneumonia，GMPP）組，對SMPP發生的相關危險因素進行多因素Logistic回歸分析；繪制受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線），分析各獨立危險因素對SMPP的預測價值。結果 比較兩組患兒的住院期間資料，與GMPP組相比，SMPP組患兒的發熱病程、住院時間、阿奇霉素治療時間、糖皮質激素使用時間更長（Plt;0.05）；SMPP組患兒局限于單側肺部病變及肺部大片狀影比例顯著高于GMPP組（Plt;0.05）；SMPP組患兒的C反應蛋白、白細胞介素（interleukin，IL）-6和D-二聚體水平顯著高于GMPP組，而外周血淋巴細胞計數顯著低于GMPP組（Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結果顯示，發熱病程、D-二聚體、IL-6、肺部大片狀影是SMPP發生的獨立危險因素。ROC曲線結果顯示，發熱病程≥6.5d、D-二聚體≥0.495mg/L、IL-6≥11.05pg/ml及肺部大片狀影在鑒別SMPP和GMPP患兒中具有較好的應用價值。結論 發熱持續時間長（≥6.5d）、D-二聚體及IL-6水平顯著升高、肺部大片狀影是SMPP患兒的主要臨床特征，這些指標可能成為預測SMPP的獨立危險因素。

[關鍵詞] 肺炎支原體肺炎；重癥；危險因素；兒童

[中圖分類號] R725.6" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.24.009

Clinical characteristics and related risk factors analysis of severe Mycoplasmal pneumoniae pneumonia in children

HE Hailing， LU Jianliang， FENG Yuan， LU Yanling

Department of Pediatrics， Guangxi Hospital Division of the First Affiliated Hospital， Sun Yat-sen University， Nanning 530022， Guangxi， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics and related risk factors of severe Mycoplasmal pneumoniae pneumonia （SMPP） in children. Methods Analysis of clinical data of 240 children with Mycoplasmal pneumoniae pneumonia admitted to Guangxi Hospital Division of the First Affiliated Hospital， Sun Yat-sen University from October 2023 to March 2024. According to the severity of the disease， they were divided into SMPP group and general Mycoplasmal pneumoniae pneumonia （GMPP） group， multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the risk factors related to the occurrence of SMPP. The receiver operating characteristic （ROC） curve was plotted to analyze the predictive value of each independent risk factor of SMPP. Results Compared the data during hospitalisation between GMPP group and SMPP group， the SMPP group had longer fever course， hospitalization time， azithromycin treatment time， and glucocorticoid use time （Plt;0.05）. The proportion of patients with unilateral lung lesions and large patchy shadows in SMPP group were significantly higher than those in GMPP group （Plt;0.05）. The levels of C-reactive protein， interleukin （IL） -6 ， and D-dimer in SMPP group were significantly higher than those in GMPP group， while the peripheral blood lymphocyte count was significantly lower than that in GMPP group （Plt;0.05）. The results of multiple Logistic regression analysis showed that the duration of fever， D-dimer， IL-6， and large patchy shadows in the lungs were independent risk factors for SMPP. The ROC curve results showed that fever duration ≥ 6.5 days， D-dimer≥0.495mg/L， IL-6≥11.05pg/ml， and large patchy shadows in the lungs had good application value in distinguishing SMPP and GMPP children. Conclusion Prolonged fever duration （≥6.5 days）， significantly elevated levels of D-dimer and IL-6， and large patchy shadows in the lungs are the main clinical features of children with SMPP， which may be independent risk factors for predicting SMPP.

[Key words] Mycoplasmal pneumoniae pneumonia; Severe; Risk factors; Children

肺炎支原體是引起兒童社區獲得性肺炎的重要病原體之一，尤以學齡期兒童感染最常見。肺炎支原體感染呈全年散發，冬季和春季為高發季節。大多數肺炎支原體肺炎具有自限性，但部分患者可進展為重癥肺炎支原體肺炎（severe Mycoplasmal pneumoniae pneumonia，SMPP），以病情進展迅速、肺外并發癥發生率高為特征，若未及時干預可危及生命^[1-2]。肺炎支原體相關社區獲得性肺炎的發病率為8%～60%^[3]；其中在2歲以上兒童中，肺炎支原體是社區獲得性肺炎的最常見病因，占45.3%^[4]。SMPP患者占比的同步增加導致兒童重癥肺炎發病率和死亡率升高^[5]。因此，早期識別SMPP的高危因素并建立有效預警體系對阻斷疾病進展、改善預后至關重要。本研究通過對比SMPP和普通肺炎支原體肺炎（general Mycoplasmal pneumoniae pneumonia，GMPP）患兒的臨床資料，分析總結SMPP的臨床特點，明確SMPP的獨立危險因素，建立早期預測模型。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

收集2023年10月至2024年3月中山大學附屬第一醫院廣西醫院收治的240例肺炎支原體肺炎患兒的臨床資料。根據病情嚴重程度，將患兒分為SMPP組（n=121）和GMPP組（n=119）。納入標準：①年齡lt;14歲；②肺炎支原體肺炎和SMPP的診斷標準依據《兒童社區獲得性肺炎管理指南（2013修訂）（上）》^[6]和《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）》^[7]。排除標準：①既往合并免疫缺陷病患兒；②有慢性肺疾病或惡性腫瘤、嚴重臟器功能損害患兒；③長期服用免疫抑制劑患兒。符合《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）》SMPP診斷標準的患兒納入SMPP組，其余患兒納入GMPP組。本研究經中山大學附屬第一醫院廣西醫院倫理委員會審批通過[倫理審批號：KY-LW-2024（004）]。

1.2" 臨床資料收集

①臨床資料：包括性別、年齡、發熱病程、住院時間、阿奇霉素治療時間、糖皮質激素使用時間等；②肺部影像學結果：包括胸部X線或CT；③入院24h內采集靜脈血，檢測白細胞計數、外周血淋巴細胞計數、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、C反應蛋白（C-reactive proten，CRP）、白細胞介素（interleukin，IL）-6、D-二聚體水平；檢測血肺炎支原體-免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）或肺炎支原體核酸水平。

1.3" 統計學方法

采用SPSS 26.0統計學軟件對數據進行分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（"）表示，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q₁，Q₃）]表示。組間比較采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗。計數資料以例數（百分率）""" [n（%）]表示，組間比較采用χ²檢驗。

對缺失數據的處理方法：①20%以下缺失采用簡單替換法。對于連續變量，若服從正態分布或近似服從正態分布，則缺失值替換成均數；若服從偏態分布，則缺失值替換成中位數。②20%～30%缺失建立預測模型，實施多重填補法。③gt;30%缺少直接刪除變量。將有統計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析中，篩選SMPP相關獨立危險因素。繪制受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線），采用曲線下面積（area under the curve，AUC）評估各獨立危險因素對SMPP的預測價值。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 兩組患兒的臨床資料比較

與GMPP組比較，SMPP組患兒以學齡期兒童（≥6歲）為主（Plt;0.05），發熱病程、住院時間顯著長于GMPP組（Plt;0.05）；且SMPP組患兒使用糖皮質激素的比例更高，阿奇霉素和糖皮質激素的使用時間亦更長（Plt;0.05）。兩組患兒無肺外并發癥發生，均治療好轉后出院，見表1。

2.2" 兩組患兒的實驗室指標和影像學資料比較

與GMPP組相比，SMPP組患兒的CRP、D-二聚體和IL-6水平顯著升高，而外周血淋巴細胞計數顯著降低（Plt;0.05）。與GMPP組相比，SMPP組患兒局限于單側肺病變且肺部大片狀影的比例更高（Plt;0.05），見表2。

2.3" SMPP獨立危險因素的分析

以有無SMPP發生為因變量，將兩組間單因素分析有統計學差異的因素作為自變量，行多因素Logistic回歸分析。結果顯示發熱持續時間、D-二聚體水平、IL-6水平及肺部大片狀影是SMPP的獨立危險因素（Plt;0.05），發熱病程長、D-二聚體和IL-6水平升高對SMPP的發生有預警價值，見表3。

2.4" 各獨立危險因素對SMPP患兒的預測價值

ROC曲線分析顯示，發熱病程、D-二聚體、IL-6用于鑒別SMPP和GMPP患兒的最佳閾值分別為6.5d、0.495mg/L、11.05pg/ml，其預測SMPP發生的敏感度和特異性分別為55.0%和100.0%、74.2%和74.8%、71.7%和77.3%；而肺部大片狀影鑒別SMPP發生的敏感度和特異性分別為59.2%和95.0%，見表4。

3" 討論

肺炎支原體肺炎的致病機制復雜^[8-9]。首先，其與肺炎支原體自身毒力作用有關；肺炎支原體毒力強，侵襲后機體易致病。其次，其與機體的防御能力相關。大多數肺炎支原體肺炎患兒的病情輕且呈自限性，但仍有部分患兒需住院治療。這些住院治療的患兒中，部分屬于SMPP，其臨床特征包括病情進展快、出現肺部大片狀影、胸腔積液、炎癥指標水平升高、單純大環內酯類抗生素治療反應差等特點。除抗生素外，對SMPP患者應盡早使用糖皮質激素^[10]。本研究顯示與GMPP組比較，SMPP組患兒的發熱持續時間、住院時間、阿奇霉素及糖皮質激素治療時間更長，與既往研究結果基本一致^[11]。

SMPP的早期臨床表現缺乏特異性，易與GMPP混淆，患兒多表現為發熱、咳嗽，體格檢查表現為肺部無啰音或僅呼吸音減弱，白細胞計數或降鈣素原等炎癥指標處于正常范圍內，胸部X片呈假陰性結果。這種非典型特征易被誤診為病毒性呼吸道感染，進而使用不恰當的治療方案（如抗病毒治療或單純觀察），致使治療時機延誤或病情加重，導致SMPP的發生發展。在肺炎支原體流行期間，建議對疑似肺炎支原體肺炎患兒，特別是持續高熱者進行早期肺部影像學檢查以評估肺部病變。本研究GMPP組影像學提示雙側肺部病變患兒有91例，高于SMPP組的32例；SMPP組局限于單側肺病變、肺部大片狀影比例均顯著高于GMPP組。臨床實踐中若肺炎支原體肺炎患兒的影像學結果提示局限于單側肺病變，需高度警惕其可能進展為SMPP，特別是對出現肺部大片狀影的患兒，更應密切監測、警惕SMPP的發生，并盡早使用大環內酯類抗生素治療^[11-12]。

本研究結果顯示，發熱時長、IL-6水平、D-二聚體水平及肺部大片狀影與SMPP病情顯著相關。臨床上若發現肺炎支原體肺炎患兒高熱病程持續超過5d，應考慮SMPP。已有文獻報道發熱持續超過7d的肺炎支原體肺炎提示存在支原體耐藥，可發展為難治性支原體肺炎^[9]。此外在炎癥指標方面，SMPP患兒的炎癥反應通常更顯著。IL-6是機體在感染和損傷后表達的重要細胞因子，其水平在炎癥反應初期升高，早于其他炎癥指標。研究表明IL-6水平升高是SMPP或難治性肺炎支原體肺炎的獨立危險因素，這一結論與本研究結果一致^[13-14]。CRP作為急性時相反應蛋白，在強烈免疫及炎癥反應中升高，是評估病情嚴重程度的指標^[15]。研究表明當肺炎支原體肺炎患兒的CRP水平超過40mg/L時，提示病情可進一步進展，需密切監測^[16]。既往文獻發現CRP、IL-6、LDH、IL-10、γ干擾素等炎癥標志物與肺炎支原體肺炎的病情嚴重度相關^[17]。這一發現與本研究結果相符。D-二聚體作為反映凝血級聯反應激活狀態的敏感生物學標志物，在肺炎支原體肺炎的疾病進程中具有多重臨床價值。研究發現D-二聚體水平升高對診斷肺炎支原體導致的壞死性肺炎有一定預測價值，亦是預警SMPP發生的獨立危險因素之一^[7]。本研究發現SMPP組患兒的D-二聚體水平較GMPP組升高，提示SMPP存在更活躍的凝血功能亢進及微血管內皮損傷，臨床上依據病情可予低分子肝素鈉抗凝預防肺微血栓形成。

本研究ROC分析結果顯示，患兒發熱持續時間延長、D-二聚體及IL-6水平升高對SMPP具有一定的預測價值，其中發熱時間的特異性較高。胸部影像學顯示肺部大片狀影對SMPP的鑒別診斷具有中等敏感度和較高的特異性。對SMPP患者，有研究證實大環內酯類抗生素聯合糖皮質激素可減輕免疫紊亂對肺部組織的損害，減少并發癥的發生^[18]。本研究SMPP組使用糖皮質激素的比例較GMPP組高，與上述研究結果基本相符。

綜上，對持續發熱伴肺部大片狀影、D-二聚體和IL-6水平明顯增高、病程遷延且大環內酯類藥物治療效果欠佳的肺炎支原體肺炎患兒，臨床應高度警惕SMPP的發生。在使用大環內酯類藥物治療的同時，應早期聯合糖皮質激素治療，改善患兒臨床癥狀，改善預后。因本研究為單中心回顧性研究，受樣本量限制，樣本選擇可能存在偏倚，所得結論存在一定的局限性，還需更多臨床研究一步驗證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–03–22）

（修回日期：2025–08–08）