基于“衛出下焦”論治糖尿病汗證經驗

[摘要] 糖尿病汗證是糖尿病自主神經病變的最早表現之一，可見于糖尿病各個階段，中醫屬“消渴”“汗證”范疇，病機總屬陰陽失衡，營衛不和，腠理不固。周建揚醫師善從“衛出下焦”論治糖尿病汗證，明確元氣虧虛為本病原始病機，以培補元氣為基本治則，確立調理下焦、健運中焦、化濁祛瘀等治法，療效較好。

[關鍵詞] 糖尿病；汗證；衛出下焦；辨證論治；名醫經驗

[中圖分類號] R249" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.24.020

糖尿病汗證是糖尿病自主神經病變的最早癥狀之一，臨床表現為下肢皮膚少汗或無汗，局部皮膚發涼、干燥，頭面、胸背部代償性多汗^[1]。治療常用膽堿能拮抗劑、離子電滲療法、交感神經切除術等。口服藥物易發過敏、口干、尿潴留等不良反應^[2]；手術治療可出現Horner綜合征、氣胸等并發癥^[3]。中醫藥治療具有療效顯著、不良反應少等優勢。周建揚醫師擅長以中醫為主、中西醫結合方法診療內科疑難雜證，認為糖尿病汗證原始病機為元氣虧虛，衛氣化生乏源，腠理不固，主張從“衛出下焦”論治，療效頗佳，現歸納其治療經驗，以饗同道。

1" “衛出下焦”理論闡微

“衛出下焦”首見于《靈樞·營衛生會》“黃帝曰：愿聞營衛之所行，皆何道從來？岐伯答曰：營出中焦，衛出下焦”。《說文解字》記載“出，進也。象草木益滋，上出達也”，可知“出”即為“茁”，原意“長出”，說明衛氣根源于下焦^[4]。李杲《脾胃論》記載“胃為衛之本，脾乃營之源”，以互文手法，提出營衛皆胃中谷氣所化，脾主為胃行氣津液，認為營衛之氣出于中焦，與《內經》相悖。張介賓《景岳全書·雜證謨·脾胃》記載“是以水谷之海，本賴先天為之主，而精血之海，又必賴后天為之資”。融合兩家之說，得出衛氣根源于下焦，得中焦脾胃滋養，衛外功能進一步強大。近代醫家基于“衛出下焦”結合現代醫學探討各種疾病的發病機制，補充“衛出下焦”理論^[5-6]。

2" 基于“衛出下焦”探析糖尿病汗證病機

2.1" 元氣虧虛，衛氣乏源是糖尿病汗證發病之根

《脾胃論》記載“下焦，元氣之根蒂也”，腎藏精，腎精在腎陽推動下化為元氣，分元陰與元陽。元陰是氣血津液的物質基礎，元陽推動氣血津液的運行，元陰在元陽的氤氳氣化下產生衛氣。《靈樞·邪客》記載“衛氣者，出其悍氣之剽疾，而先行于四末，分肉皮膚之間，而不休者也。晝日行于陽，夜行于陰，常從足少陰之分間，行于五臟六腑”。在腎中元陽推動下，衛氣晝夜運行，周流全身，如環無端，在循行過程中濡養臟腑，抵御外邪。元氣來源于先天父母之精，賴后天水谷之精充養，相當于現代醫學的遺傳因素，與糖尿病內存基因缺陷、外受環境因素干擾而發病的理論相吻合^[7]。基于此，周建揚醫師認為元氣虧虛、衛氣乏源為消渴汗證發病之根。腎陽虧虛，無力推動腎精氣化，衛氣化源不足，衛外不固，則腠理開闔，汗液外泄，發為自汗，常伴見神疲乏力、腰膝酸軟、怕冷等癥。若耗傷腎陰，腎水不制，相火妄動，上灼心肺，見口燥咽干，心煩失眠；蓄于中焦，見多食易饑；火伏于下，腎陰被耗，見尿頻量多，腰膝酸軟；外蒸腠理，衛氣受火熱擾動，失其固護之職，迫津外泄而見盜汗。

2.2" 脾胃受損，衛氣失充是糖尿病汗證病進之階

《素問·經脈別論》記載“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”，胃主受納腐熟水谷，脾主為胃行其津液，脾胃共同發揮斡旋作用，向四周布散水谷精微，濡養全身。《靈樞·營衛生會》記載“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛”，水谷入胃，在脾陽的氤氳下，與下焦衛氣結合，使衛氣進一步壯大。李萍等^[8]探析衛氣與膏脂的生理功能，指出五谷津液化為膏脂，依靠衛氣布散精微物質以充養，二者共同調控血脈，可見衛氣與中焦水谷精微相互為用，共同維持機體正常生命活動。《素問·陰陽別論》記載“飲食飽甚，汗出于胃”。周建揚醫師指出消渴患者元氣本虛，較之常人更易損傷脾胃，一方面衛氣滋于中焦，中焦脾胃受損，則飲食水谷不化，衛氣失充，上行不利，出現自汗、乏力等證；另一方面脾失健運，濕阻中焦，衛氣運行受阻，郁而化熱，與濕相搏，蒸騰津液外泄，而見頭頸汗多黏膩。

2.3" 濁瘀阻絡，衛行不暢是糖尿病汗證病理之標

《脾胃論》記載“夫脾胃不足，皆為血病”。脾胃為人體氣機升降樞紐，消渴患者脾胃既虛，中焦斡旋失司，瘀血則生。《血證論·瘀血》記載“血在肌膚，則翕翕發熱，自汗盜汗”，指出血瘀可致自汗盜汗。瘀血阻滯，衛行受阻，營衛交會失司，津液失其常道，外溢為汗，常見局部汗出如珠，汗色黃濁。周建揚醫師認為腎為先天之本，脾胃為后天之本，二者互資，元氣不足，命門火衰，不能溫煦脾土，致脾胃虛寒，運化力弱，氣血生化更虧，加重衛氣不足；脾虛生濕，濕聚成濁，濁郁化熱。《醫林改錯》記載“血受熱，則煎熬成塊”，熱灼津血成瘀，瘀血內停，新血不生，臟腑失養，元氣無以充養，三者相互影響，形成“虛-瘀-更虛”的病理鏈。

3" 從“衛出下焦”論治糖尿病汗證

3.1" 培補元氣，以實衛源

周建揚醫師強調消渴汗證病機之根既在元氣虧虛，治療應以培補元氣為主，通過培補元氣，以實衛源，固護肌表。若元氣虧虛，衛外不固多以益氣固表斂汗之法。周建揚醫師善用玉屏風散合補中益氣湯加減，強調此法補氣固表與升陽舉陷相得益彰，且補而不滯，升散有度，補益而無后顧之憂。汗出甚者加癟桃干、穞豆衣，為周建揚醫師常用對藥；陽虛者加桂枝溫陽；兼見腰膝酸軟者加杜仲、狗脊、續斷。若下元虧虛，相火妄動，多以滋陰潛陽湯加減，常用藥物：知母、穞豆衣、山茱萸各10g，生黃芪、生地黃、煅龍骨、煅牡蠣各20g，癟桃干15g，牡丹皮12g。黃芪為補氣要藥，然患者先天之精耗損，一味妄投補氣之品，揚湯止沸，效果寥寥，周建揚醫師每投黃芪，必加龍骨、牡蠣等收斂之品，元氣萌芽于下焦，先天主施，后天主斂，補斂相兼，方能見效；知母滋陰降火，解虛煩之熱，與生地黃相須為用，增強滋陰降火之力；山茱萸酸澀微溫，固攝下焦元氣，防津液外泄；牡丹皮苦寒，除陰分之熱，與知母合用，宣散郁熱，防止斂邪留寇。口干者加天冬、麥冬養陰潤燥；心煩失眠者加淡竹葉、燈心草、酸棗仁等清心安神；小便頻數者加桑螵蛸固精縮尿。

3.2" 健運中焦，以資衛氣

周建揚醫師指出衛氣滋于中焦，若飲食所傷，脾胃受損，或元氣不足，命門火衰，不能溫煦脾土，脾虛生濕，皆可變生痰濕郁熱，法當驅邪外出，強調治療以降糖為第一要務，常以消脂合劑加減，益氣健脾，升清化濁。消脂合劑是周建揚醫師所創改善肥胖癥患者糖脂代謝異常的經驗方，組方為生黃芪、葛根、薏苡仁各30g，蒼術、絞股藍、茯苓、紅景天各20g，紅曲、荷葉各10g。方中生黃芪健脾補中、益衛固表，葛根生津止渴、升舉脾陽，佐荷葉升清化濁，蒼術、絞股藍、薏苡仁、茯苓、紅景天健脾化濕，紅曲健脾消食。本團隊多項前期研究證明消脂合劑可改善氣虛痰濕證患者的糖脂代謝水平^[9-10]。血糖控制不佳者加玉米須、鬼箭羽清熱祛濕、降低血糖^[11-12]；熱邪過盛者加黃芩、黃連、黃柏清熱燥濕；口干者加天花粉生津止渴；納食不佳者加炒二芽、炒雞內金、陳皮等消食理氣。

3.3" 化濁祛瘀，以行衛氣

《醫林改錯》記載“竟有用補氣……不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯”。周建揚醫師指出消渴汗證無論病程長短，多與濁瘀有關，瘀血生內熱，熱迫津液，外泄腠理，則見汗出。張錫純提出“元氣之上行，原由肝而敷”，為臨床用藥提供理論依據^[13]。周建揚醫師善用滋陰疏肝、通絡利氣之法，以化濁祛瘀，善予柴胡、白芍、枳殼、川芎、丹參、紅花等疏肝理氣，活血化瘀。血瘀可見于消渴汗證各個時期，故臨床寒、熱、虛、郁皆可兼見，陽虛血瘀者加桂枝、肉蓯蓉、牛膝等補腎溫陽之品；陰虛血瘀加赤芍、玄參、炒牡丹皮；血虛致瘀加枸杞子、桑椹、女貞子等補血。

4" 驗案舉隅

患者，男，54歲，2025年1月2日初診。患者既往有2型糖尿病病史6年，目前降糖方案為“達格列凈片10mg，1次/d，口服；鹽酸二甲雙胍腸溶片0.25g，2次/d，口服；門冬胰島素30注射液17U，晚餐前皮下注射”，患者服藥不規律，平素空腹血糖6～7mmol/L，餐后血糖10mmol/L以內。2024年11月左足跟部燙傷后于寧波市第二醫院燒傷科行植皮手術9次，現傷口未愈，肉芽組織生長。2個月前出現潮熱汗多，夜間尤甚，每夜汗出沾濕上衣，困擾生活，曾間斷服用中藥治療，效果不佳。2025年1月2日就診于周建揚醫師門診，尋求中藥調理。刻下：口干，神疲，夜寐欠寧，后半夜盜汗甚，無明顯怕冷，納可，便調，舌暗，苔少，脈澀。西醫診斷：2型糖尿病自主神經病變；中醫診斷：消渴汗證（元氣虧虛，濁瘀阻絡證）。治以益氣養陰、化瘀斂汗。處方：生黃芪、煅龍骨、煅牡蠣各20g，生地黃、玉米須、鬼箭羽、山茱萸、川芎各10g，丹參、墨旱蓮各15g，紅花5g，溫山藥30g。7劑，1劑/d，每次水煎150ml，早晚飯后溫服。囑患者規律服用降糖藥物，調暢情緒，避免熬夜。

2025年1月9日二診。潮熱汗出較前減輕，后半夜盜汗，以胸背部為主，換衣服2～3次，夜寐欠寧，夜尿頻3～4次，左足跟部傷口范圍較前縮小，舌質紅，苔少，脈細數。治法：滋陰潛陽，固表止汗。處方：知母、生黃芪、鬼箭羽、穞豆衣、桑螵蛸各10g，生地黃、煅龍骨、煅牡蠣、癟桃干各20g，丹參、墨旱蓮各15g，溫山藥30g。7劑，煎服法同前。

2025年1月16日三診。傷口肉芽組織生長，附近皮膚逐漸好轉。盜汗較前好轉，5次/周。夜尿頻較前緩解，舌脈同前。前方生黃芪改15g，去鬼箭羽，加芡實20g。7劑，煎服法同前。

2025年1月23日四診。盜汗基本好轉，患者外感風熱，咳嗽，少痰，咽癢稍紅，舌紅，苔薄黃，脈浮數。予宣肺化痰、潤燥止咳之劑。處方：金銀花25g，連翹、金蕎麥、天冬、麥冬各15g，枇杷葉、炒薏苡仁各20g，浙貝母、前胡各10g，薄荷6g，桔梗、木蝴蝶各5g。7劑，煎服法同前，囑患者避風寒，忌辛辣刺激飲食。

2025年3月13日五診。盜汗好轉，夜尿1次，近日傷口附近皮膚逐漸好轉，納便可。繼續遵循扶正祛邪兼顧的治療原則，扶正重在培補元氣，益氣養陰；祛邪重在化瘀清熱。后定期隨訪，維持月余，盜汗逐漸減輕，患者整體狀態好轉。

按語：患者久罹消渴6年，氣陰耗損，腎元不固，衛外失司，故見盜汗；氣陰耗傷之體復遭燙傷植皮之創，元氣虧虛加重，久病入絡，瘀血阻滯，氣血失和，虛瘀交織致新肉難生，則左足傷口遷延難愈，舌暗脈澀；《靈樞·五變》記載“血脈不行，轉而為熱”，瘀血阻滯，久作熱矣，蒸騰津液，故見口干、潮熱，呈氣陰兩虛為本、瘀熱互結為標的復雜病機。首診以益氣養陰、化瘀斂汗立法，生黃芪味甘性微溫，補氣升陽，配溫山藥既滋陰固腎，培補下焦腎氣以助衛陽升發，又益氣健脾，培補中焦脾胃以使衛氣充盛；生地黃、山茱萸滋腎填精，直補下焦真陰；一味丹參，功同四物，性平和而走血分，祛瘀生新，是周建揚醫師調理血分常用要藥，紅花善通血脈，二藥同用，既解血脈不行之滯，又防瘀久化熱，配龍骨、牡蠣攝納浮陽，既固本元又通血脈，達瘀去新生之效；玉米須、鬼箭羽清熱化瘀，降低血糖。二診瘀血漸去，陰虛陽浮凸顯，夜寐欠寧，上半身汗多，夜尿頻作，乃虛陽浮越、固攝失司，精微下泄之兆，改投滋陰潛陽之劑，以知母瀉腎中伏火，桑螵蛸收攝下元；“虛汗不止，癟桃干最宜”，穞豆衣，味甘性平，滋陰退熱，二味協同，助龍牡潛陽斂汗，諸藥合用，虛實兼顧，藥符病機，故二診得效汗止。三診增芡實，益腎縮泉，與桑螵蛸共強下焦約束之力。患者久病元氣虧虛，防護不及，故四診突發外感，暫轉清金潤燥之劑，以銀翹、貝母清上焦郁熱，配天麥冬護肺陰，既解標急又不傷本元。后復歸益氣養陰主方，增桃仁助血行，終達汗止、創斂之效。依據臨證表現，漸去祛邪之藥，增培補元氣之品，頗有療效。

5" 小結

糖尿病汗證影響患者的身心健康，若失治誤治，極易進展為糖尿病足、糖尿病心臟自主神經病變等，危及生命。周建揚醫師強調控糖為第一要務，從“衛出下焦”論治，提出培補元氣的基本治則，其次不可妄投收斂止汗之品，臨證辨證當細致，諸邪并非單獨出現，常兼夾而至，以證為基，以癥為靶，審證求因，每診抓主證投主方，方能效如桴鼓。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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