福建省基層醫療機構中醫藥服務能力實證研究

[摘要] 目的 通過實地調查和數據分析，基于“結構–過程–結果”框架，探討福建省基層醫療機構中醫藥服務的現狀和挑戰，以期為提升中醫藥服務提供參考。方法 將福建省分為閩東、閩南、閩西、閩北4個區域，每個區域分別選取具有代表性的永泰縣、安溪縣、長汀縣和建陽區的縣域醫共體進行實證研究，結合定性訪談和定量調查收集數據。結果 縣域醫共體模式下，上級機構下轉人數顯著增加，但上轉人數仍多于下轉，且比例逐年下降，中醫診療和中藥類藥品收入有所增長，但占比較低，患者經濟負擔減輕。結論 縣域醫共體模式在一定程度上解決基層中醫藥服務發展的資源問題，通過資源整合、考核管理及激勵措施，提升基層醫療機構中醫藥服務能力。

[關鍵詞] 縣域醫共體；基層醫療機構；中醫藥服務；醫療衛生

[中圖分類號] R197.1" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.24.017

1 "調查地區縣域醫共體實踐情況

永泰縣于2019年成為國家級縣域醫共體建設試點縣及國家健康促進創建試點縣，政府統一管理衛健、醫保、藥品、人事等醫改相關事務。整合縣級醫療機構3家、鄉鎮衛生院20家、社區衛生服務中心1個及村衛生所260個，形成縣鄉村三級緊密型醫共體。在中醫藥服務領域，永泰縣推動中醫藥振興，加強中醫科室及學科建設，推進共享中藥房建設，利用力鈞御醫文化優勢，建立中醫藥研學教育基地，提升基層中醫藥服務體系。

安溪縣于2020年成立縣醫院總院和縣中醫院總院，各下轄12家鄉鎮衛生院，兩總院定期派遣專家至鄉鎮分院進行對口支援，下沉優質醫療資源至鄉村，提升基層服務能力。安溪縣率先建立“共享藥房”聯盟和智慧煎藥中心，實現中藥代煎服務全縣共享，中藥加成利潤50%分給聯盟單位，提高基層開展中醫藥診療積極性，提升服務能力，推動分級診療，患者滿意度顯著提升。

長汀縣通過一體化建設及管理，探索“1+2+5+13”模式：1家總醫院為“中樞”，2家縣級公立醫院為“龍頭”，5家醫療衛生服務次中心為“橋梁”，13家中小衛生院及社區衛生服務站、村衛生所為“網底”，形成緊密型醫共體體系。5個區域醫療衛生服務次中心分別幫扶2～3個一般衛生院，對5個邊遠小衛生院實行托管，實現組團式幫扶，提升邊遠衛生院醫療技術水平。通過特色科室錯位發展，避免競爭，共同推動全縣基層醫療機構發展。

建陽區有區級醫療機構8所，社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院13所，村衛生所196所。通過整合資源，打造“三體一盟”，即緊密型醫共體、公共衛生聯合體、衛生監督執法聯合體、中醫專科聯盟。中醫專科聯盟向上與省級醫院、市人民醫院結對，向下與16所分院中醫館、國醫堂相連，實現資源共享。

2 "“結構-過程-結果”分析框架建立

在醫療服務質量評估中，結構–過程–結果（structure-process-outcome，SPO）3個維度相互關聯與影響。健全的結構是保障過程質量的前提，高效的過程管理則是達成預期結果的關鍵，通過綜合考量3個維度，可更系統、客觀地評價醫療服務質量，發現存在的問題并加以改進。

2.1 "基于文獻研究的服務能力分析框架構建

基于對12篇既有文獻^[1-12]的系統梳理，縣域醫共體背景下基層醫療機構中醫藥服務能力的分析框架可歸納為以下核心維度：人力資源配置、物力資源、醫療設施、服務提供與利用、運營效率與經濟指標及財政投入水平。在文獻回顧和理論框架的基礎上，本研究將基層醫療機構中醫藥服務能力劃分為結構層、過程層和結果層，構建初步SPO分析框架。結構層包括人力資源和物力資源兩個維度；過程層涵蓋機構間協同合作的維度；結果層包含機構收支情況、中醫藥服務供給能力、醫療資源利用能力、醫師業務負擔及患者經濟負擔5個維度。

2.2" 基于專家咨詢的服務能力分析框架構建

研究選取深度參與或研究基層醫療服務、中醫藥服務的醫療機構管理者、衛生行政部門人員、相關領域的高校學者等專家共7名，根據其工作經驗及認知對SPO分析框架內的條目進行評分，并提出相應的改進建議。研究通過專家的判斷依據和熟悉程度評估其權威性，計算得出的專家權威系數為0.89，權威程度較高。經過本輪專家咨詢，判斷其評價的重要性與可操作性的評分一致性，計算得出本輪專家協調系數為0.486（c²=105.55，P＜0.001），協調性較好。見表1。

3" 基于SPO模型的基層醫療機構中醫藥服務能力分析

3.1 "“結構層”服務能力分析

在縣域醫共體建設下，縣域醫療資源整合，資源配置優化。2020—2023年，中醫類執業（助理）醫師數、中醫類病房床位數、中醫診療設備數及中醫適宜技術項目數均呈上升趨勢。見表2。

3.2 "“過程層”服務能力分析

雙向轉診是推動分級診療的關鍵措施，對優化醫療資源和提升服務效能有重要作用。數據顯示縣域醫共體成立后，上級醫療機構下轉患者數量顯著增加，但下轉數量仍較少，且比例逐年下降，上轉容易下轉難的問題明顯。在資源共享方面，各地實施專家幫扶制度，包括專家門診和下沉基層服務，且定期安排基層醫務人員進修。2020—2023年，專家門診和下沉基層次數逐年增多，此外長汀縣還通過增加講座、建陽區通過增加教學查房進一步提升服務能力。見表3。

3.3 "“結果層”服務能力分析

3.3.1 "基層醫療機構收支與中醫藥服務情況" 2020—2023年，四地基層醫療機構收入和支出持續增長，中醫診療和中藥類藥品收入也有所增加，但中醫診療收入占醫療收入的比例與中藥類藥品收入占藥品收入的占比略有波動但整體變化較小。基層醫療機構中醫類病房病床使用率普遍上升且超全國平均水平，中醫病房平均住院日與全國基層醫療機構差距不大，總體穩定，雖整體上各地診療人次數呈上升趨勢，但四地居民選擇中醫門診的人次數和比例仍較低。見表4。

3.3.2 "基層醫療機構患者就醫經濟負擔情況 "2020—2023年，四地中醫門診和住院次均醫藥費用略有上升，但漲幅不大，次均醫藥費用均低于全國水平。見表5。

4" 討論及建議

4.1 "討論

從“結構層”看，中醫藥相關資源數量均有所增長，醫療資源配置穩中向好，與陳玥^[13]研究相符，表明縣域醫共體改革傾向于基層醫療機構的人力資源配置。從“過程層”看，四地建立縣域醫共體后，下轉人次數增加，但上轉人數更多，上轉容易下轉難問題突出，這與任妮娜等^[14]研究相符，原因涉及政策、醫生行為、患者意愿等，且部分縣級醫療機構虹吸現象仍存在^[15]。從“結果層”看，四地基層醫療機構總收入增長，中醫診療及中藥類藥品收入上升但占比小，診療人次數上升，中醫門診人次數占比低，居民對中醫藥服務接受度有待提升。

4.2 "建議

4.2.1 "強化政府部門對基層中醫藥服務相關政策的頂層設計" 政府肩負提供衛生服務、資源投入、行業監管和政策制定等職責，推進基層中醫藥衛生服務發展^[16]。為此，政府部門應立足長遠，明確戰略目標與方向，制定基層中醫藥發展規劃，強化政策頂層設計，推動中醫藥事業在基層發展。此外，建立多部門協同機制，確保政策連貫一致；定期評估政策效果并調整內容；創新激勵政策，設立獎勵基金，優化職稱評定和崗位晉升政策，營造良好職業發展環境。

4.2.2 "完善監督機制，評價政策效果 "中國從多個維度構建基層中醫藥服務政策體系，但政策落地時卻出現責任劃分不清、評估與監督機制缺失等問題^[17]。建議通過中醫藥知識問答等收集民眾認可度與滿意度，及時跟蹤隨訪評價政策效果。強化問責機制，監督政策落實情況，對未落實或落實不到位的地方、懶政怠政的部門及個人問責處罰。

4.2.3 "發揮醫保引導作用，完善基層中醫藥服務體系 "拉開不同等級醫療衛生機構醫保報銷比例可引導患者合理就診^[18]。首先，調整報銷范圍與比例，擴大醫保對基層中醫藥服務覆蓋，提高報銷比例，引導患者選擇基層中醫藥服務。其次，靈活制定支付政策，對中醫優勢病種提高付費標準。此外，加強醫保定點管理，建立協同監管機制，打擊欺詐騙保行為，推進醫保與中醫藥服務改革聯動發展，加強價格管理，體現中醫服務價值，推動基層中醫藥服務發展，完善服務體系。

4.3 "不足之處

本研究雖得出一系列相對有意義的結論，但整體仍有不足。從研究樣本選擇看，僅選取福建省4個較有代表性的縣域醫共體分析，但因地域性差異，不同地區基層中醫藥服務發展情況不同，本研究提出的建議和結論難免存在地域局限性。此外，看待問題角度因人而異，因筆者知識儲備有限、主觀性強，存在視角局限性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–06–04）

（修回日期：2025–08–15）

通信作者：金浪，電子信箱：18960815579@163.com