經皮椎體成形術、經皮椎體后凸成形術術后鄰近椎體再骨折的研究進展

[摘要] 骨質疏松性椎體壓縮骨折嚴重影響患者預后及其生活質量，加重社會醫療負擔。經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）、經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）是目前臨床上常用的骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療方法。上述術式雖療效可靠，但也引發一些新問題，如術后鄰近椎體再骨折等。本文從PVP、PKP術后鄰近椎體再骨折的發病機制、治療方法和預防措施等方面闡述其研究進展，旨在為該疾病的分類及診療措施和術后康復方案的制定提供借鑒。

[關鍵詞] 骨質疏松；經皮椎體成形術；經皮椎體后凸成形術；鄰近椎體再骨折

[中圖分類號] R687.3" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.23.028

近年來，骨質疏松性椎體壓縮骨折的發病率逐年上升，嚴重影響患者的生活質量，甚至在一定程度上增加患者的致殘率和死亡率^[1]。經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）、經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）是治療椎體骨折的微創手術方法。這兩種術式通過注射聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥穩定患者骨折椎體，可顯著減輕疼痛并提高生活質量，可用于骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療^[2-4]。本文從PVP、PKP術后鄰近椎體再骨折的發病機制、治療方法和預防措施等方面闡述其研究進展，旨在為該疾病的分類及診療措施和術后康復方案的制定提供借鑒。

1" PVP、PKP術后鄰近椎體再骨折的發病機制

骨密度（bone mineral density，BMD）降低是導致鄰近椎體再骨折的主要原因^[5]。PVP、PKP術后發生椎體再骨折是與骨質疏松相關的自然過程^[6]。

1.1" 機械因素

1.1.1" 術后應力分布不均 "術后鄰近椎體會受到額外機械應力，承受的負荷更大，進而加速其退變的發生。滲漏骨水泥可增加椎間盤負荷，導致其退化加速，進而增加鄰近椎體再骨折的風險^[7]。

1.1.2" 內植物影響 "植入物（如骨水泥或填充物）可對骨折椎體及鄰近椎體的生物學和機械特性產生影響，影響椎體的結構與功能，導致鄰近椎體再骨折的發生。選擇合適骨水泥至關重要。既往臨床多應用低黏度骨水泥，但由于其流動性高、擴散快，易從骨折缺陷處滲漏，引發骨水泥滲漏相關并發癥^[8]。與低黏骨水泥相比，高黏度骨水泥無液相、聚合溫度較低、凝固時間較長、滲漏率低，便于術中有效調整釘道位置，使骨水泥均勻分散到椎體上，增強椎體的穩定性^[9]。

1.1.3 "骨水泥劑量及彌散效果" 骨水泥分布、骨水泥注射劑量等因素可影響PVP術后鄰近椎體再骨折的發生^[10-11]。PVP術中骨水泥分布局限，未彌散至上、下終板，甚至未彌散至原發骨折處，不僅影響手術效果，還增加椎體再骨折的風險^[12]。有文獻報道認為骨水泥分布不均是PVP術后病變椎體及鄰近椎體再骨折的重要危險因素^[13]。骨水泥分布良好可顯著降低受傷椎體的再骨折和總體骨折發生率，手術效果滿意^[14]。骨水泥注射劑量受椎體壓縮程度、椎體位置、BMD等影響。近年來該領域研究呈現明顯空白期，分析原因：①椎體壓縮性骨折分型對骨水泥分布模式的差異性影響；②椎體高度丟失率與終板完整性對壓力傳導的重分布效應；③骨折是否會導致椎板結構完整性改變進而引發脊柱生物力學改變。這些混雜因素的交互作用導致學者尚未就最佳骨水泥劑量達成循證共識。針對PVP術后鄰近椎體退變及再骨折是否與骨水泥注射劑量相關問題，在缺乏明確文獻支持情況下可基于臨床觀察和生物力學原理提出以下研究假說，為后續研究設計指明方向。劑量閾值假說認為存在骨水泥劑量閾值，超過此閾值時鄰近椎體再骨折風險顯著升高。

1.2" 生物學因素

1.2.1" 體質量指數等因素 "椎體后群肌肉退變、高齡、骨質疏松等全身因素是導致鄰近椎體再骨折的獨立危險因素^[15]。脂肪組織是雌激素合成的主要來源之一，后者可增加BMD，促進骨形成，降低椎體再骨折風險。絕經后婦女雌激素水平下降，BMD顯著降低，術后再骨折與低BMD密切相關。研究顯示年齡、性別等與PVP術后鄰近椎體再骨折的發生無顯著相關性；而體質量指數（body mass index，BMI）過低易導致骨質疏松，是術后鄰近椎體再骨折的獨立危險因素^[16]。

1.2.2" 手術干預 "手術本身可干擾椎體的生物學結構和代謝平衡。PVP、PKP可干擾椎體血液供應，導致椎體缺血和營養不良，進而加速鄰近椎體再骨折的發生。正常髓核周圍的纖維環和上、下終板及其內部的免疫抑制因子共同作用，構成保護髓核的血-髓核屏障^[17]。骨折椎體因其終板損傷，可引起鄰近椎間盤免疫反應及營養障礙，加速椎間盤退變^[18]。髓核靜水壓作為椎間盤主要的分散應力方式，在人體日常活動中起重要保護作用^[19]。終板損傷后髓核外漏，髓核靜水壓消失，由纖維環承擔脊柱的縱向應力，導致纖維環損傷；此外椎體內裂隙樣變亦影響骨水泥在椎體內的均勻彌散，最終引起鄰近椎體再骨折^[20]。許莫氏結節與椎間盤退變顯著相關，推測許莫氏結節也可影響骨水泥的均勻分布，加速鄰近椎體退變和再骨折的發生^[21]。綜上，骨水泥作為異物在PVP、PKP術中應用于骨折椎體，術后遠期出現鄰近椎體再骨折，PVP、PKP引起椎間盤免疫反應等也是導致鄰近椎體再骨折的原因之一。

2" PVP、PKP術后鄰近椎體再骨折的治療措施

關于PVP、PKP術后鄰近椎體再骨折的治療措施文獻報道甚少。基于生物力學特性和臨床實踐經驗作如下分析：①PVP、PKP屬于微創操作技術，可有效恢復骨折椎體高度，減輕疼痛。PVP在治療疼痛性椎體壓縮骨折中具有顯著優勢^[22]。對于新發骨折節段局限于椎體內、無椎管占位、臨床無神經癥狀，且椎體后壁完整，可考慮二次PVP或PKP。②對多節段連續性椎體骨折伴脊柱失穩，合并神經癥狀，考慮后路椎體融合術。該術式通過穩定脊柱結構減少再骨折風險。研究顯示脊柱融合術可顯著提高骨質疏松性椎體壓縮骨折患者的生活質量^[23]。此外骨水泥注射與脊柱融合術聯合治療模式顯示出良好的臨床效果，可有效降低鄰近椎體再骨折的發生率^[24]。微創脊柱融合術逐漸成為一種新的治療選擇，其可減少手術創傷，降低術后并發癥的發生率^[25]。③對輕度壓縮骨折（椎體高度丟失lt;20%）、疼痛可控（視覺模擬評分法得分≤3分）、無進行性椎體塌陷患者可采取保守治療措施。研究表明對合并骨質疏松的輕度至中度椎體壓縮性骨折，多種保守治療康復策略可有效降低慢性疼痛風險^[26]。綜上，應結合PVP、PKP術后鄰近椎體再骨折患者的具體情況，聯合藥物、手術、康復等多種治療方式，制定個體化治療方案。

3" PVP、PKP術后鄰近椎體再骨折的預防措施

3.1" 術前評估與高風險人群的篩查

術前的臨床評估、影像學評估等用以確定椎體BMD、骨質疏松及椎體穩定性，評估患者的手術風險，明確手術適應證。對合并結核等脊柱特異性感染患者，應避免行PVP或PKP^[27]。僅對確切需要手術的患者進行治療，避免盲目手術。此外，術前評估的重點在于篩查高風險人群，主要圍繞骨代謝三重預警指標：①血清總Ⅰ型前膠原氨基端肽和Ⅰ型膠原C-端肽的比值與椎體骨質疏松骨折患者的骨代謝指標顯著相關，其比值變化有助于預測術后再骨折風險^[28]。②血清25-羥基維生素D濃度降低與骨質疏松性骨折相關。血清25-羥基維生素D水平低的個體髖部骨折風險增加；且當血清25-羥基維生素D水平低于60nmol/L時，這種影響尤為明顯^[29]。③骨鈣素的降低可在一定程度上增加某些老年人的骨折風險。與BMD百分比相比，骨鈣素百分比變化更能預測椎體骨折風險^[30]。

3.2" 術中操作

在PVP或PKP手術過程中，規范的操作技術可提高手術的準確性和安全性，確保骨水泥在骨折椎體內充分彌散，特別是要注意避免對鄰近椎體造成額外損傷和壓力。如何使骨水泥有效分布是近年來關注的焦點^[31]。骨水泥在椎體內的均勻分布可降低應力集中，提供更好的壓力支撐，降低鄰近椎體再骨折風險^[32]。骨水泥彌散至上、下終板，椎體強度明顯增加，可有效避免因骨水泥分布不均而引起的局部應力增加，預防遠期椎體再骨折。PVP術中首次注射骨水泥，彌散未過中線時，通過調整進針角度再次穿刺，可增加骨水泥跨骨折線分布，提高椎體穩定性，降低術后鄰近椎體再骨折風險^[33]。通過調整進針角度再次穿刺，必要時雙側椎弓根穿刺是可取的、有效的治療措施，可促進骨水泥充分彌散，提高椎體穩定性，并有效防止鄰近椎體再骨折。

3.3" 內植物的選擇

根據患者的具體情況和手術需要選擇合適的植入物（如骨水泥或填充物）。骨水泥的選擇應綜合考慮多種因素。高黏度骨水泥的黏性較高，操作過程較困難，需要更好的手術技術和更多的經驗。相比之下，低黏度骨水泥的可操作性更強。雖然低黏度骨水泥具有較高的滲漏率，但并不意味著低黏度骨水泥就沒有作用。對某些特定患者，低黏度骨水泥仍是一種有效的選擇。若椎體骨質較好，骨折面相對平坦，可考慮使用低黏度骨水泥，以便更易滲入骨折面。如果椎體骨質疏松或骨折面不規則，可能需要使用高黏度骨水泥，以確保填充和彌散效果更好。在臨床實踐中，臨床醫生通?？筛鶕颊叩牟∏楹褪中g條件，結合其經驗和技術水平，選擇合適的骨水泥，達到最佳的治療效果。

3.4" 術后康復與隨訪管理

研究表明高BMI更易導致椎體壓縮性骨折^[37]，但也有低BMI引起骨質疏松、導致椎體壓縮性骨折的報道^[16]。當前較統一的觀點認為，對BMI過高者可通過控制體質量減輕脊柱負荷；對BMI過低者可通過加強營養、體能鍛煉等方式預防骨質疏松，確保BMI在正常范圍內，有助于減少PVP、PKP術后鄰近椎體再骨折的發生。

增加BMD對預防PVP、PKP術后鄰近椎體再骨折同樣重要。聯合運動干預可增加BMD，負重運動和抗阻訓練可顯著增加腰椎、股骨頸等部位的BMD^[35]。穿低跟、防滑鞋可降低跌倒后骨折風險^[36]。PVP術后聯合應用唑來膦酸對預防鄰近椎體再骨折具有重要意義^[37]。特立帕肽和地舒單抗的聯合應用較單獨使用任何一種抗骨質疏松藥物均可增加骨礦物質密度^[38]。臨床應重視BMD的檢測，及早發現BMD減低人群，并針對不同骨代謝標志物結果選擇不同用藥方案進行合理干預，降低鄰近椎體再骨折的發病率。

4" 小結與展望

理論上，骨水泥劑量增加可通過改變脊柱生物力學特性使鄰近椎體負荷過重。但臨床數據尚未明確骨水泥劑量與鄰近椎體骨折的因果關系，且其關聯性可被患者的基礎BMD、骨質疏松管理等因素掩蓋。此外，PVP在快速緩解疼痛和恢復功能方面顯著優于保守治療法，但也會加速鄰近節段退變，而保守治療法（如支具固定+藥物）的長期再骨折率是否更低尚無定論。因此每例患者應基于椎體體積、骨折形態和BMD的不同，形成個體化劑量計算公式，避免“一刀切”注射模式。對急性疼痛劇烈、椎體塌陷風險高的患者，PVP仍是優選；但對輕度骨折或骨質疏松控制不佳者，保守治療法聯合藥物干預更加安全。

鄰近椎體再骨折的預防與治療是一個多維度挑戰，需在臨床實踐中不斷探索新的方法和策略。通過綜合管理、個體化治療及新技術應用，有望在降低再骨折發生率的同時，提高患者的生活質量。未來的研究方向應集中于個體化治療策略的制定。不同患者的病因、身體狀況和生活習慣各不相同，個性化的評估和治療可更有效地降低再骨折風險。此外新興技術的臨床應用，如生物材料的使用、影像學監測技術的進步等均可為降低再骨折發生率提供新的解決方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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