基于“心–肺–腎–腸”整體觀的心力衰竭診療經驗

[摘要] 慢性心力衰竭作為心血管疾病的終末階段，其高發病率、高再住院率及復雜病理機制對現代醫學提出嚴峻挑戰。本文通過總結張艷治療慢性心力衰竭的學術思想與臨床經驗，提出分期辨治策略：早期以益氣活血為主，中期兼顧氣陰兩虛與血瘀，晚期側重溫陽利水，以強心復脈方為核心方劑，療效顯著。臨床實踐表明，其治療方案在改善心功能、緩解癥狀及降低復發率方面具有顯著優勢，為中西醫結合治療慢性心力衰竭提供新思路。

[關鍵詞] 慢性心力衰竭；“心–肺–腎–腸”整體觀；經驗總結

[中圖分類號] R249" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.23.019

心力衰竭（heart failure，HF）是指心臟無法有效泵血滿足機體代謝需求或僅在異常升高的充盈壓力下才能維持泵血功能的一種復雜的臨床綜合征，患者常出現呼吸困難、乏力等癥狀，并伴隨頸靜脈壓力升高、肺部瘀血和外周水腫等體征^[1]。中國約有1370萬例HF患者，在年齡≥35歲群體中，HF患病率為1.3%^[2]。目前HF的治療手段主要為“新五聯”藥物治療^[3-4]。治療不良反應明顯，治療成本高昂。中醫具有用藥安全、療效確切等優勢。張艷在治療HF的過程中，逐漸形成獨特的學術思想并應用于臨床，本文通過深入總結張艷治療HF的經驗，力求為HF的治療開辟新路徑。

1" 張艷對HF中醫病名之見

HF作為現代醫學病名，在中醫古籍中未形成完全對應的獨立概念，歷代醫家對其論述散見于“心痹”“心脹”“心咳”等病證范疇^[5]。《素問·痹論》描述心痹為“脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”^[6]。雖與HF患者心肌缺血、微循環障礙及急性失代償期呼吸困難等臨床表現存在相關性，但其病機強調外邪痹阻心脈，未能涵蓋HF中晚期陽氣虛衰、水飲凌心的核心病機轉變。《靈樞·脹論》“心脹”之“煩心短氣，臥不安”及《素問·咳論》“心咳”之“咳則心痛， 喉中介介如梗狀”^[6]；均聚焦于心肺功能失調引發的呼吸系統癥狀，對HF病程中廣泛存在的水鈉潴留等病理特征缺乏整體性概括。《脈經》記載“心衰則伏”，但此處之“心衰”更偏向于對心氣虛損的概括，與HF作為復雜綜合征的“神經–體液–心室重構”的病理網絡概念存在本質差異^[7]。張艷梳理古籍文獻及總結臨床經驗，將HF歸屬于《金匱要略·水氣病脈證并治》的“心水病”范疇，“其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”^[8]被視為中醫古籍中最接近HF臨床表現的描述，與現代醫學中慢性HF的癥狀與體征相符^[9]；涵蓋呼吸困難、煩躁不安、下肢水腫等典型癥狀與體征，并可反映“氣虛–血瘀–水停”之動態病機演變，為分期辯證提供理論支撐。

2" 張艷對慢性心衰病因病機之見

2.1" 病因病機

張艷立足于《黃帝內經》“脈痹內舍于心”“勞則氣耗”及《難經》“氣為血之帥”等理論，系統闡述慢性心衰（Chronic Heart Failure，CHF）的病機演變規律：心氣虧虛為本，血瘀水停為標，外邪侵襲、情志內傷及勞倦過度為本病關鍵誘因^[10]。《難經》記載“氣者，人之根本也”^[11]。《素問·痿論》記載“心主身之血脈”^[6]。心氣是推動血液在脈管中運行的根本動力。心氣充沛，鼓動有力，方能使血液在脈道中周流不息，營養全身^[12]。“氣行則血行”，若心氣不足，推動無力，則血行由暢至緩，血脈不通，逐漸形成瘀血^[13]。心陽與心氣相互依存，心氣虛損日久，常累及心陽，造成心陽虧虛。心陽具有溫煦、推動作用，陽虛則寒，寒邪具有收引、凝滯的特性，寒邪侵襲血脈，可使血脈攣縮，血行更加艱澀不暢。《靈樞·癰疽》記載“寒邪客于經絡之中則血泣，血泣則不通”^[6]。這種因寒致瘀的病理變化，加重瘀血內阻，導致病情纏綿難愈。心氣虛衰日久影響肺氣，肺氣虧虛，宣發肅降功能失常，肺主行水，肺氣失于宣降則無法正常調節水液的輸布與排泄。肺的通調水道功能受阻，水液不能正常代謝，聚而成濕，積濕成飲，飲凝成痰，出現咳嗽、咯痰、肢體困重、水腫等癥狀。心火下降于腎，腎水上濟于心，心腎相交，水火既濟，維持人體陰陽平衡和水液代謝正常。當心氣虛日久，病及于腎，可導致心腎陽虛。腎主水，腎陽為人體陽氣之根本，對水液代謝起著關鍵的蒸騰氣化作用。腎陽虧虛，不能充分發揮溫煦蒸騰作用，腎失開合之司，水液代謝紊亂。《景岳全書·腫脹》記載“凡水腫等證……蓋水為至陰，故其本在腎”^[14]。心腎陽虛，水液停聚，泛溢肌膚，最終引發水腫等一系列水停之癥。

2.2" 辨證分期

針對CHF分期，張艷提出早期以心氣虧虛為本，病位獨居于心，患者多因外邪侵襲或勞倦耗氣，癥見心悸氣短且活動后加重，舌淡紅而脈沉細，“氣虛致瘀”的特征顯著；中期隨著病程遷延，心氣不足累及肺臟，心肺同病之勢漸成，且氣虛至陰液乏源，臨床表現為胸悶喘促、倦怠乏力、動則氣短難續、潮熱盜汗，舌現瘀斑而脈沉澀，呈現“氣虛及陰，瘀水漸生”的復雜病機；至疾病晚期，病位深陷心腎，《素問·逆調論》記載“腎者水臟，主津液”^[6]。心腎陽衰則水濕泛濫，癥見端坐呼吸、腹脹肢腫、尿少肢冷，舌青紫而脈沉微，此乃“陽虛水泛，瘀水互結”的終末階段。心氣虛發展為血瘀與水停是一個復雜的病理過程，涉及心與肺、腎、腸等多個臟腑之間的相互關系及氣、血、水之間的相互影響^[15]。雖然CHF不同時期的證候不同，但病機未曾改變，即以氣虛為本，瘀血水停為標。

3" “心–肺–腎–腸”整體觀

中醫認為臟腑之間在生理上協調統一，密切配合，在病機上相互影響，互為因果。因此，張艷基于CHF患者的胸悶、氣短、乏力、便秘及水液代謝失常等臨床表現，并結合中醫整體觀念與臟象學說，提出“心–肺–腎–腸”整體觀理論。

心與肺同居上焦，關系密切，胸中宗氣既可貫心脈行血氣，又能走息道而司呼吸，將心與肺聯系起來。心主血，而肺主氣，共同調節人體氣血的運行。肺朝百脈，可助心行血，是血液正常運行的必要條件。《難經·四難》記載“呼出心與肺”^[11]。肺的呼吸功能亦有賴于心的幫助，故一臟有病則必然對另一臟產生影響。若心氣不足，行血無力，心脈瘀阻，導致肺氣宣肅失常，日久肺氣虛弱，不足以助心行血，則心血瘀滯更甚。現代研究表明，HF患者因左心順應性降低及舒張功能減退，可引發左室舒張末壓力和左心房壓力進行性上升，引發肺靜脈回流受阻，導致肺瘀血；日久可發展為肺動脈高壓，導致右心容量負荷增加，干擾體循環血流穩態，形成惡性循環，進一步加重HF進展^[16]；凸顯心肺功能的深度耦聯性。

心與腎督脈相通、血脈互資，君相安位。《素問·骨空》記載：“督脈者，起于少腹……貫脊屬腎……夾脊抵腰中，入循膂絡腎……其少腹直上者，貫臍中央，上貫心”^[6]。心與腎通過督脈緊密相連，且督脈可為精血的升降提供運行通路^[17]。精、血同源，為心、腎之主，心化精生血，心血向下灌注于腎，腎化血為精，腎精向上循行灌注于心；心、腎兩臟互為助用，互為化生，互為聯系^[18]。心為君火，腎為相火。相火秘藏，稟命守位，則心陽充足；心陽充盛，則相火潛藏守位。君相各安其位，則心腎互濟。故心虛與腎虛互為因果。現代生理學中的腎素–血管緊張素–醛固酮系統（renin-angiotensin- aldosterone system，RAAS）同樣將心與腎緊密聯系起來^[19]。水鈉潴留是HF的重要病理生理變化。研究表明當機體含水量上升3.5%時，心輸出量將顯著下降，降幅可達30%～50%^[20]。當心輸出量降低時，RAAS可被激活，過度激活的狀態下釋放更多的血管緊張素Ⅱ，誘發心肌肥大和纖維化，加速CHF的發展進程^[21]。此外，精氨酸加壓素釋放也隨之增多，促使腎臟中調節水液代謝分子基礎的水通道蛋白1、水通道蛋白2表達增強^[22-23]。水通道蛋白表達或功能異常將增強水重吸收作用，加重液體潴留問題，致使心功能下降，同時水鈉潴留損害腎臟，使得腎小球濾過率降低，反之又加重液體潴留。

心與小腸相表里。小腸主受盛化物而泌別清濁，所吸收的水谷精微為心肺所取，化赤為血，以養心脈。若小腸功能失調，則導致清者不升，濁者不降，心之化源不足，濁邪循經上犯于心，致使心主血脈功能失常，繼而水液糟粕留置于脈中，導致痰飲、瘀血、水濕內生^[24]。大腸主津，能濡養五臟，充盈血脈，若大腸主津功能亢盛，則導致津液聚集，形成痰飲水濕等病理產物^[25]；泛溢入心則痹阻心脈，入肺則使肺氣壅滯，行至腎中則影響腎的氣化功能；若水液吸收不足，則引起津液匱乏，脈道不得充盈。故大小腸功能正常亦是氣血調和、心脈暢達的關鍵^[26]。同時若心臟衰敗，心陽溫煦、心血濡養功能失常則亦無法維持腸腑的正常功能，造成惡性循環，HF中晚期常伴有腸功能障礙的發生^[27]。Pasini等^[29]通過臨床研究發現HF患者的腸道菌群發生明顯改變，糞便中存在大量致病菌和假絲酵母，提示其與HF嚴重程度呈正相關。

張艷認為CHF的病位主要在心，與肺、腎、大腸、小腸等臟腑相關，他臟與心互相制約、互相影響，成為誘發或加重CHF的因素；反之他臟功能亦或因HF而受損紊亂。

4" HF的治療

張艷基于其對HF病機演變的認識，在HF治療中以益氣活血利水為總體治則，將丹參、黃芪、茯苓、葶藶子、益母草、紅花、太子參組成的強心通脈方作為基礎方，并根據HF的不同階段隨證加減。HF早期多屬氣虛血瘀之證，治療時多重用益氣活血之藥，如黃芪、太子參、紅花、丹參、益母草，酌情加赤芍、三七、甘草、大棗之品。HF中期多屬氣陰兩虛兼血瘀證，治療時在上述基礎上酌情加麥冬、五味子、黨參等滋陰之品。HF末期多屬陽虛水泛之證，治療上多用基礎方加真武湯，效果顯著^[31]。白佳歡^[32]通過對70例CHF患者進行臨床觀察，發現強心通脈方聯合西醫常規基礎治療可有效降低氣虛血瘀型CHF患者的N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）水平，改善預后，同時顯著改善患者的紐約心臟病學會心功能分級、6分鐘步行試驗及射血分數，改善心功能。遲蔭東等^[33]研究表明，強心通脈方聯合西藥治療能更好地緩解冠心病經皮冠狀動脈介入治療術后HF患者的心悸、胸悶（痛）、喘息、乏力、雙下肢水腫等癥狀，改善心功能，提高生活質量。此外，張艷根據“心–肺–腎–腸”整體觀，結合CHF的病理特征提出“心、肺、腎、腸同調”的治療理念，治療上多注重“補心、益肺、溫腎、潤腸”，常以玉竹、百合、半夏等補肺納氣，以肉桂、附子、淫羊藿等溫腎助陽，以麻仁、郁李仁、杏仁等潤腸導滯。心氣得充，肺氣助心，血行脈通，溫腎助陽，水液得行，痰濁得化，潤腸通便，扶正祛邪，使機體達到陰平陽秘、氣血調和的狀態。

5" 醫案舉隅

患者，男，62歲，2024年9月23日初診。主訴：反復心悸、氣短3年，加重伴胸悶喘促月余。現病史：患者3年前因急性心梗后出現心悸、氣短，活動后加重，診斷為“CHF（心功能Ⅲ級）”，西藥常規治療，癥狀時有反復。近1個月因勞累癥狀加重，稍動則氣短難續，夜間需高枕臥位，偶有干咳，乏力明顯，納差，小便量少，大便秘，雙下肢水腫（+）。舌脈：舌淡紫、邊有瘀斑，苔薄白，脈沉細澀。輔助檢查：心臟彩超：左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）：38%，NT-proBNP：2850pg/ml。西醫診斷：CHF；中醫診斷：心水病（氣陰兩虛兼血瘀證）。治以益氣養陰、活血利水，兼補肺溫腎潤腸之法。方藥：黃芪15g、太子參15g、丹參15g、益母草10g、紅花10g、麥冬15g、五味子10g、茯苓15g、葶藶子10g、玉竹15g、淫羊藿10g、麻仁15g。7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。

2024年10月9日二診。患者訴氣短、胸悶、干咳緩解，夜間能平臥，小便量增多，雙下肢水腫，仍感乏力，納食稍增。舌淡紫，瘀斑減淡，苔薄白，脈沉細。首方去麻仁，改太子參為黨參15g，加澤瀉15g，續服14劑。

2024年10月29日三診。患者活動耐量明顯提升，可步行500m無明顯氣短，水腫消退，納食正常，大便調。舌質淡紅，瘀斑基本消失，脈細緩。復查NT-proBNP降至850 pg/ml，LVEF：42%。首方去葶藶子，加百合15g，鞏固治療2個月，病情穩定。

按語：本案為CHF中期患者，患者年逾六旬，久病耗氣，心氣虧虛，鼓動無力則血行瘀滯，故見舌淡紫、瘀斑，脈沉澀；氣病及陰，心肺氣陰兩虛，宗氣不足則氣短難續、動則尤甚，肺失清肅則干咳；腸道燥則大便秘；腎氣虛衰，水液代謝失司則小便少、水腫。符合CHF中期“氣虛及陰，瘀水漸生”的病機特點，需從“心–肺–腎–腸”整體觀論治。治療上以強心通脈方為基礎，方中黃芪、太子參大補心氣，為君藥；麥冬、五味子養陰生津，配太子參共奏氣陰雙補之效；丹參、紅花、益母草活血化瘀，改善心脈瘀阻；茯苓、葶藶子利水消腫，通調水道；同時關注肺之宣肅、腎之氣化、腸之傳導功能，玉竹補肺而不膩，淫羊藿溫腎而不燥，麻仁潤腸而不峻下，三藥合用，使肺氣得宣、腎水得化、腸燥得潤，助力心主血脈功能恢復。現代研究表明益氣養陰藥可改善心肌能量代謝，活血利水藥能降低心臟負荷、改善微循環，與西藥協同調節神經–體液系統，體現中西醫結合治療CHF的優勢^[33]。全方緊扣“心–肺–腎–腸”同調理念，攻補兼施，氣血水同治。

6" 小結

綜上，張艷立足中醫整體觀與臟腑相關理論，系統總結CHF的病因病機與辨治規律，提出以“心–肺–腎–腸”整體觀為核心的多維度診療框架，為CHF的中醫治療提供理論依據。通過分期辨治與強心通脈方的應用，有效改善患者癥狀與心功能。然而，當前研究對微觀機制（如腸道菌群、信號通路）的深入探討仍有不足，未來需結合現代技術通過動物實驗及高標準的臨床研究進一步驗證中藥復方的作用靶點及量效關系。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–04–10）

（修回日期：2025–07–15）

基金項目：國家自然科學基金項目（82174241）；國家中醫藥管理局全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目（2022-304）

通信作者：張艷，電子信箱：yanzhang1016@126.com