兒童重癥肺炎支原體肺炎早期預測的研究進展

[摘要] 肺炎支原體肺炎是最主要的兒童社區獲得性肺炎，近年來發病率顯著上升，發展為重癥肺炎支原體肺炎（severe mycoplasma pneumoniae pneumonia，SMPP）的比例亦逐漸增加。SMPP因病情重、進展快、治療困難且并發癥多，已成為臨床研究的焦點。有研究顯示血清學指標在SMPP的早期識別和病情評估中具有重要價值，包括C反應蛋白、降鈣素原、紅細胞沉降率、D–二聚體、乳酸脫氫酶及腫瘤壞死因子α等。本文對近年來兒童SMPP的早期預測方法進行綜述，為SMPP的早期診斷提供參考。

[關鍵詞] 兒童肺炎支原體肺炎；重癥肺炎支原體肺炎；早期預測

[中圖分類號] R725.6" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.23.031

肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）是通過飛沫傳播的呼吸道病原體，是學齡前兒童社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）常見致病病原體之一^[1]。肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）的臨床癥狀多樣且往往不典型，常見癥狀包括發熱、咳嗽（干咳或咳痰）、咽痛、鼻炎，部分病例還可能出現頭痛^[2]。大多數MPP患兒可自行恢復，但部分患兒的臨床癥狀和影像學表現惡化，定義為重癥肺炎支原體肺炎（severe mycoplasma pneumoniae pneumonia，SMPP）^[3]。SMPP患兒通常病情嚴重，易發生肺外并發癥，包括心血管系統異常（如心肌炎、心包積液）、皮膚損害（如多形紅斑、Stevens-Johnson綜合征）、腎臟病變（如急性腎損傷、間質性腎炎）及神經系統并發癥（如腦炎、腦梗死）等，病死率較高^[4]。因此，早期識別SMPP高危患兒，已成為當前兒童MPP研究的主要方向之一。近年來，隨著對SMPP早期預測方法的深入研究，已取得重要進展。本文通過回顧相關文獻，對SMPP的早期預測方法進行綜合闡述，為SMPP的臨床早期識別、早期干預提供參考依據。

1" 傳統血清學指標在SMPP早期預測中的應用

1.1" 白細胞介素-6

白細胞介素（interleukin，IL）-6是一種由輔助性T細胞2型（Th2細胞）分泌的促炎性細胞因子，在免疫調節和急性期反應中起關鍵作用。作為重要的炎癥介質，IL-6通過刺激急性期蛋白的生成和增強免疫反應促進宿主對病原體的防御^[5]。IL-6在自身免疫疾病和炎癥性疾病的發生與發展中發揮重要作用，具有廣泛的生物學效應^[6]。在MP感染過程中，患兒的呼吸道和肺部通常出現急性炎癥病變，強烈的免疫應答可導致IL-6等促炎性細胞因子的顯著升高^[7]。研究表明血清IL-6水平與病程和疾病嚴重程度密切相關，病程超過3d的MP感染患者，其血清IL-6水平顯著高于病程lt;3d者，這提示IL-6可能是評估MPP疾病進展的重要指標^[8]。關敏等^[9]的研究進一步探討IL-6在SMPP診斷中的臨床價值，結果顯示當IL-6濃度達到13.25pg/ml時，其預測SMPP的敏感度為61.0%，特異性為77.1%，這表明血清IL-6水平不僅可作為反映SMPP炎癥活動度的指標，也具有一定的預測價值。然而，IL-6具有敏感度、特異性較低的局限性，因此，在單獨預測時無法準確判斷病情。

1.2 "C反應蛋白

C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）是急性期非特異性炎癥最常用的標志物，由肝臟合成并釋放，一般在感染誘導的炎癥或組織損傷后2～8h開始上升，在24～48h達到峰值，并隨著病變消退、組織結構和功能的恢復迅速恢復到正常水平^[10]。正常情況下，血清CRP水平極低，但在炎癥或組織損傷刺激下，其濃度可在短時間內迅速升高，且升高幅度與炎癥反應的強度呈正相關^[11]。CRP作為炎癥活動的標志物，在SMPP患兒中的預測價值已得到一定程度的證實。研究發現CRP水平與肺部病變范圍和程度密切相關，提示其在評估肺部損傷進展方面具有一定價值^[12]。SMPP表現為高熱持續超過5d或熱程達7d以上，伴有氣促、呼吸困難等表現，且CRP、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、D–二聚體（D–dimer，D–D）之一明顯升高^[13]。研究顯示與一般MPP兒童相比，SMPP患兒血清中的CRP明顯升高，研究共納入417例MPP患兒，其中SMPP患兒211例，Logistic回歸分析發現CRP作為SMPP的危險因素具有顯著較高的預測價值^[14]。

1.3 "降鈣素原

降鈣素原（procalcitonin，PCT）是一種由116個氨基酸組成的無激素活性糖蛋白，正常情況下主要由甲狀腺C細胞、胰腺和肺部的神經內分泌細胞表""" 達^[15]。PCT升高幅度與感染的嚴重程度呈正相關，因此被視為一種高度敏感且特異的感染性疾病生物標志物^[16]。研究表明SMPP患兒的PCT水平明顯高于普通肺炎患兒，表明PCT在鑒別MPP病情輕重方面具有重要臨床價值。MPP患者血清中的PCT水平升高，最佳截斷值為1.12ng/ml，敏感度70.0%，特異性73.3%，曲線下面積（area under the curve，AUC）= 0.779^[9]。相比于其他炎癥指標（如CRP和白細胞計數），PCT快速響應的特性使其成為評估感染性疾病重要工具。然而，PCT對SMPP的預測仍存在一定局限性，作為單一指標早期預測SMPP的敏感度、特異性較低，臨床應用中還需結合其他炎癥標志物進行綜合評估。

1.4 "D-D

D–D為纖維蛋白溶解所產生的降解產物之一，通常主要用于反映機體的高凝狀態和/或繼發性纖溶亢進，是臨床評估血栓形成及溶解的重要指標^[17]。在SMPP患者中，常伴隨高凝狀態，導致D–D水平顯著升高。MP感染可通過直接或間接損傷血管內皮，導致局部血管炎癥或微血栓形成，進一步激活凝血系統與補體系統，促進D–D的釋放，從而使血清中的濃度升高。研究表明與D–D水平正常組相比，升高組更易發生SMPP，發熱天數及住院天數更長，且Spearman相關分析顯示MPP嚴重程度與D–D水平呈一定程度正相關^[18]。《兒童重癥肺炎臨床預警及早期決策專家共識》^[19]指出，D–D≥0.616μg/ml時，需注意重癥的可能性，且最佳截斷值為2.1μg/ml，預測敏感度79.01%，特異性81.86%。Zheng等^[20]發現D–D水平gt;1367.5ng/ml是MPP導致肺壞死的獨立危險因素。因此，D–D是可較好預測SMPP的一個重要指標，并可反映血栓性并發癥的風險。

1.5 "LDH

LDH是一種廣泛存在于人體各類組織細胞中的酶，被視為細胞損傷的一個敏感標志物，一定程度上可反映組織損害范圍，尤其是肺部損傷^[21]。LDH水平在SMPP患兒中常升高，且與病情的嚴重程度密切相關。研究顯示LDH是評估難治性MPP或SMPP指導糖皮質激素治療的重要生物標志物之一。研究共納入206例受試者，根據甲潑尼龍的使用劑量分為低劑量[≤2mg/（kg·d）]、中劑量[2～10mg/（kg·d）]及高劑量[≥10mg/（kg·d）]3組，結果表明高劑量組的LDH水平顯著升高，為660.5U/L，相關性分析表明LDH和鐵蛋白水平與糖皮質激素劑量呈正相關，且LDH是糖皮質激素治療開始的早期指標，有效范圍為302～480U/L^[22]。因此，LDH是評估MPP病情嚴重程度的重要指標，可為臨床醫生在早期識別SMPP提供證據支持。但因其特異性較低，在許多相關疾病中均有不同程度的升高，故SMPP早期預測應與其他血清學指標聯合應用，提高預測的準確度。

1.6 "腫瘤壞死因子-α

腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）是由單核細胞、巨噬細胞所分泌的促炎因子，在免疫應答及炎癥反應過程中發揮關鍵作用。TNF-α可誘導和增強炎癥反應，通過激活免疫系統并調節細胞因子釋放，促使全身性免疫反應及多器官損傷發生。MP感染后，可通過刺激巨噬細胞釋放大量TNF-α，進一步加劇局部炎癥反應并引發系統性免疫激活。TNF-α既能直接增強炎癥反應，還可通過協同作用促使單核細胞、巨噬細胞分泌其他細胞因子（如IL-6），導致血清中TNF-α和IL-6濃度升高^[23]。研究顯示TNF-α診斷重癥能力較好，最佳截斷值為68.25pg/ml，AUC為0.824，約登指數為0.692^[24]。研究發現MPP患兒血清TNF-α水平高于未感染組，難治性MPP組高于MPP組，且TNF-α可能參與肺損傷，說明TNF-α在SMPP并損傷肺組織中扮演重要角色^[26]。但其作為單一指標預測SMPP時存有一定的局限性，其在其他病因所導致肺炎中也可增高^[27]；說明其敏感度及特異性較低，需與其他血清學指標聯合進行預測，可在一定程度上增強對SMPP早期預測的準確度。

2" 列線圖在SMPP早期預測中的應用

列線圖是一種可視化統計預測工具，對SMPP的早期預測具有重要應用價值。在SMPP的早期臨床決策中，列線圖可量化臨床指標（如發熱持續時間、CRP水平、肺部影像學特征等），快速計算重癥的風險概率，為臨床醫師提供個體化、定量化的參考依據。一項關于兒童MPP發展為壞死性肺炎風險預測模型的研究先采用LASSO回歸選擇細菌混合感染、胸痛、LDH、CRP、發熱持續時間和D–D等6個獨立因素為最優因素，隨后采用多因素Logistic回歸分析建立包含這6個獨立預測因子的預測列線圖，隨后進行內部驗證，分為驗證集及訓練集，訓練集中的受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC曲線）顯示AUC為0.870，驗證集中的ROC曲線顯示AUC為0.843，表明該模型可方便有效地預測MPP是否會發展為壞死性肺炎^[28]。另一項研究發現年齡、呼吸音減弱、呼吸頻率、發熱持續時間、住院時間、合并感染發生率、血鐵蛋白水平和LDH水平等8個獨立因素是預測MPP嚴重程度的因素，該研究基于Logistic回歸構建SMPP列線圖模型，結果顯示模型預測SMPP的AUC為0.862，Hosmer-Lemeshow檢驗證實該列線圖模型預測SMPP兒童死亡風險有極好的一致性，表明該研究建立的預測SMPP列線圖模型具有高度準確性。因此，在SMPP的早期風險預測及個體化治療決策中，列線圖具有較大的應用潛力和臨床推廣價值。雖然列線圖在SMPP方面的預測表現出較好的臨床效應，也便于在臨床進行推廣和應用，但因其大多為回顧性研究，且大多數指標為單一的患者臨床特征，缺乏影像學等其他資料，故仍存在一定的局限性。

3" 小結與展望

傳統血清學指標及列線圖對SMPP的早期預測和病情評估具有較高的臨床價值。通過監測這些血清學指標及列線圖的應用，臨床醫生能更加精確地評估病情嚴重程度及預測SMPP的發生，有助于臨床醫師早期識別SMPP，減少漏診與誤診，進一步降低兒童病死率和延誤率，提升高危患兒的救治成功率，制定更具針對性和個性化的治療方案。對高風險患兒，早期采取干預措施可明顯改善預后，降低并發癥的發生率。

然而，現有研究受限于樣本量較小、研究中心單一及研究設計存在的局限性，其臨床適用性和推廣價值尚未得到充分驗證，未來仍需開展更大規模的樣本量、多中心、前瞻性研究進一步優化和完善，提高其臨床適用性和可靠性。同時對模型進行外部驗證和動態校準，有望進一步提升其在臨床實踐中的推廣價值和應用前景。近年來，隨著大數據、人工智能等技術在醫學領域的廣泛應用，通過整合患者的臨床特征、實驗室檢查指標、影像學資料及分子生物學信息，結合機器學習、深度學習等先進的人工智能算法，可望構建更加精準高效的預測模型。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–03–14）

（修回日期：2025–07–12）