心力衰竭的最新治療藥物及注意事項

心力衰竭是一個讓人談之色變的詞語，它就像一個無形的劍子手，慢慢地耗盡人的生命。隨著醫學技術的快速發展，治療心力衰竭的藥物也在逐步發生變化。然而，許多人對心力衰竭的治療藥物及其注意事項認知不足，接下來我們就對相關問題進行科普。

什么是心力衰竭

心力衰竭指因多種因素導致心臟結構和功能發生異常變化，使心室的舒張、收縮功能出現障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導致靜脈系統血液淤積，動脈系統血液灌注不足，從而引發的復雜臨床綜合征。患者主要表現為液體潴留和運動耐量降低。對人體而言，心臟猶如負責排出和收集血液的“泵”，也如發動機一般，促進血液更好地在血管中循環流動，輸送到全身各處。一旦心臟的泵血功能衰退，輸出血量不能滿足身體代謝的需求，無論是心臟肌肉受損還是負荷加重，都會使其猶如彈性減退的皮球一般，泵血功能下降，導致總輸血量滿足不了組織和器官的需要，并且無法確保組織和器官中的血液順利回流至心臟，最終出現不同程度的瘀血和缺氧癥狀。

心力衰竭的預警信號

① 呼吸困難：一旦患者患上心力衰竭，主要癥狀為呼吸困難且形式多種多樣。常見的有陣發性夜間呼吸困難、勞累后氣短，如活動后要喘半天，需要坐下休息幾分鐘才能緩解，這類癥狀看似是肺部出了問題，最終卻被確診為心力衰竭。還有一些特殊情況，如患者原本只枕一個枕頭，現在必須枕兩三個，把上半身墊高一點才能緩解氣短。 ② 夜間尿量增加：夜間患者尿量增多是心力衰竭早期的主要癥狀，這一癥狀的出現與患者的體位有很大的關系。若患者夜間處于平臥狀態時，心臟泵血的阻力會減小，心臟泵血量隨之增加，腎臟血流灌注量增多，夜間的尿液量也會相應增加。 ③ 雙下肢水腫：心力衰竭的發生與水腫有關，水腫通常先出現在患者的足部、腳踝、脛骨前方等部位，病情嚴重時還會向上蔓延至全身，病情發展速度較慢。大部分患者在發病早期以白天水腫為主，睡前更為明顯，經過一夜睡眠后可以明顯緩解。隨著疾病進展至晚期，可能出現對稱性和全身性水腫，按壓雙下肢后皮膚無法快速回彈。 ④ 食量減少、體重增加：食欲減退是心力衰竭患者的另一主要癥狀，這主要是受心臟功能減退的影響，導致胃腸道中瘀血過多，消化能力減弱，從而引發食欲減退、腹脹和食量減少。若患者的心力衰竭癥狀明顯變得嚴重，可能與體液過多導致內臟水腫有很大的聯系，此時，食欲會明顯減退，還可能出現體重增加的情況。 ⑤ 夜間無法平臥：心力衰竭患者平臥后可能出現不同程度的呼吸困難，這可能是因為病情發展到后期，心肌收縮無力、血液無法通過心臟正常泵出而在肺內潴留，導致肺部癡血。同時，流入心臟的血液量增加，進一步加重心臟負擔，引發氣短和胸悶等癥狀。 ⑥ 活動能力下降：稍微活動或勞動就感到心慌、胸悶、氣促，這可能預示心力衰竭來襲。例如，平時一口氣爬10層樓心不慌、氣不短，最近一段時間，爬3層或5層樓就氣短，說明勞力耐力下降，但當坐著說話時，可能一點都不氣短。

最新治療藥物及使用注意事項

利尿劑：主要可以分為三大類，一是袢利尿藥物，典型代表為托拉塞米、呋塞米和布美他尼；二是噻嗪類利尿劑，常見的有氫氯噻嗪；三是血管升壓素V2受體拮抗劑，也被稱為普坦類藥物，如托伐普坦。使用利尿劑需要注意以下兩方面：一方面，可能存在電解質丟失、腎功能損害、低血壓、利尿劑抵抗和利尿劑反應不佳等不良反應；另一方面，利尿劑可對心力衰竭患者的水腫、呼吸困難等癥狀具有良好的緩解作用，有助于改善心功能，提高運動耐量。袢利尿藥物可以用于大多數心力衰竭患者的治療，尤其適用于出現腎功能損害或液體潴留的患者，治療效果更好。噻嗪類利尿劑的整體效果弱于袢利尿藥物，僅適用于合并高血壓、存在輕度液體潴留且腎功能正常的患者。普坦類藥物在低鈉血癥或頑固性水腫的治療中效果較好，適用于常規利尿劑治療效果不理想，或者合并腎功能受損、低鈉血癥的患者。

腎素-血管緊張素-醛固系統（RAAS）抑制劑：一是血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI），常用的藥物有依那普利、培哚普利；二是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），如氯沙坦、坎地沙坦。此類藥物的應用需要注意RAAS抑制劑的持久激活會參與心力衰竭和心室重塑的發展過程，容易導致心臟重構和心臟功能進行性惡化及腎臟等器官受損。ACEI是目前治療心力衰竭的首選藥物，這種藥物能逆轉心室重塑，提高左心室功能，促進左室射血分數升高，除有相關禁忌或不耐受外，所有射血分數降低型心力衰竭患者都可以應用ACEI治療。ARB用于治療心力衰竭時，能減小患者血管阻力，明顯減輕心臟負荷，增加心排血量，讓平均肺動脈壓和肺毛細血管楔壓等均呈降低趨勢，有助于降低心力衰竭的發生率和病死率，其效果與ACEI并無明顯差異。ACEI的禁用對象為腎功能惡化、高血鉀、血管性水腫等患者，并且需警惕對有血管神經性水腫史、雙側腎動脈狹窄者的使用，用藥期間可能出現咳嗽等不良反應。此外，使用ARB治療可能引發低血壓、高鉀血癥和腎功能不全，與ACEI相比，此藥物發生血管神經性水腫和干咳的概率較低，但避免對雙側腎動脈狹窄患者用藥。

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：代表藥物為沙庫巴曲纈沙坦。用藥過程中需要注意以下兩方面。一方面，用藥過程中可能出現腎功能損害、高鉀血癥、低血壓和血管性水腫。若患者合并嚴重肝功能損害、特發性或遺傳性血管性水腫、膽汁性肝硬化、膽汁淤積等，則需警惕使用此藥物治療。同時注意不可與RAAS抑制劑聯合使用。另一方面，ARNI在ARB和腦啡肽酶抑制劑的雙重作用下，對血管收縮、重構心臟和鈉潴留等具有抵抗作用，不僅具有良好的降壓效果，還可以保護靶器官、改善代謝紊亂的問題，以及排鈉利尿。若射血分數降低型心力衰竭患者癥狀明顯且心功能分級為Ⅱ～Ⅱ級，在對RAAS抑制劑耐受的情況下，可換用ARNI治療，有助于降低心力衰竭的發病率和病死率。

β 受體阻滯劑：琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛都是常用的 β 受體阻滯劑。用藥期間需要注意以下兩方面。一方面，交感神經興奮度較高或持續增強時，可能進一步加重心力衰竭，若交感神經系統過度且持續激活，還可能對患者的血管、心臟和腎臟功能造成不同程度的影響。 β 受體阻滯劑的核心作用是抑制過度激活的交感神經活性，通過降低心肌收縮力、減慢心率，改善患者的心功能指標、提高左室射血分數、減少心室肌容量，讓心肌重構得以逆轉或延緩，最終改善預后。若射血分數降低型心力衰竭患者不存在不耐受或相關禁忌證，并且其病情比較穩定，可以考慮使用 β 受體阻滯劑治療。另一方面，避免對心率不足50次/分、心源性休克、病態竇房結綜合征和低血壓者用藥。

醛固酮受體拮抗劑：典型代表藥物有螺內酯、依普利酮，用藥過程中需要注意以下兩方面。一方面，可能出現腎功能惡化或高鉀血癥。另一方面，具有預防心室重塑、抑制心肌纖維化、保護心血管、抗心律失常等作用，在降低慢性心力衰竭死亡率方面的效果較好，適用于左室射血分數不低于 35% ，并且使用上述藥物治療后仍然有癥狀的射血分數降低型心力衰竭患者；或急性心肌梗死后左室射血分數指標不超過 40% 且合并糖尿病或心力衰竭癥狀的患者。

強心昔類藥物：地高辛是強心昔類藥物的常用藥物。用藥過程中需要注意以下兩方面。一是強心昔類藥物可抑制神經內分泌系統的過度激活、降低交感神經興奮性、延緩房室傳導、降低房顫心室率，同時具有正性肌力的作用，適用于使用上述藥物治療后效果不理想且有癥狀的射血分數降低型心力衰竭患者。二是在用藥期間，可能出現不同程度的神經精神癥狀或心律失常。此藥物存在明確禁忌人群：病態竇房結綜合征患者、二度及以上房室傳導阻滯患者（已安置永久性心臟起搏器者除外）急性心肌梗死（發病不足24小時），尤其合并進行性心肌缺血的患者、心房撲動、預激綜合征伴房顫或梗阻性肥厚型心機病患者。

心臟竇房結起搏電流特異性抑制劑：典型代表藥物為伊伐布雷定。用藥期間需要注意以下兩方面。一方面，用藥期間可能出現心動過緩或光幻視。不可用于治療二度及以上房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征、竇房傳導阻滯患者，以及心率不足60次/分、重度肝功能損害、血壓不足90/50毫米汞柱者。另一方面，心臟竇房結起搏電流特異性抑制劑可降低竇房結發放沖動的頻率，減慢心率，適用于以下射血分數降低型心力衰竭患者：心功能指標為Ⅱ～IV級、左室射血分數不超過 35% 且經上述藥物最大劑量或推薦劑量治療后，心率仍不低于70次／分，無法使用β 受體阻滯劑、對 β 受體阻滯劑不耐受的患者，可以考慮聯合使用伊伐布雷定治療。

編輯：王菁菁