學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合迷你臨床演練評(píng)估的體格檢查教學(xué)效果

[摘要] 目的" 探討學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（student standardized patient，SSP）聯(lián)合迷你臨床演練評(píng)估（mini-clinical evaluation exercise，mini-CEX）對(duì)《診斷學(xué)基礎(chǔ)》體格檢查教學(xué)的效果。方法 選取北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院2019級(jí)中醫(yī)臨床專(zhuān)業(yè)實(shí)驗(yàn)班100名學(xué)生為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（60名）和觀(guān)察組（40名）；對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，觀(guān)察組采用SSP聯(lián)合mini-CEX教學(xué)法。評(píng)價(jià)兩組學(xué)生的理論成績(jī)、技能成績(jī)、基于mini-CEX量表的臨床表現(xiàn)及教學(xué)滿(mǎn)意度。結(jié)果 觀(guān)察組學(xué)生的理論成績(jī)和技能成績(jī)均顯著高于對(duì)照組（Plt;0.05）。觀(guān)察組學(xué)生在病史采集、體格檢查、溝通能力、臨床判斷、專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)、組織效能、人文關(guān)懷、整體表現(xiàn)方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05）。觀(guān)察組學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組（Plt;0.05）；觀(guān)察組學(xué)生對(duì)實(shí)用性和趣味性的評(píng)價(jià)高于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論 SSP聯(lián)合mini-CEX有助于提升《診斷學(xué)基礎(chǔ)》體格檢查的教學(xué)效果。

[關(guān)鍵詞] 學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人；迷你臨床演練評(píng)估；教學(xué)模式；診斷學(xué)基礎(chǔ)；體格檢查

[中圖分類(lèi)號(hào)] G424.1" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.25.018

如何高效培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的診斷能力和臨床思維能力始終是醫(yī)學(xué)教育的核心問(wèn)題。《診斷學(xué)基礎(chǔ)》是醫(yī)學(xué)教育的橋梁課程，其中體格檢查是診斷疾病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。準(zhǔn)確規(guī)范的體格檢查可為疾病診療提供關(guān)鍵線(xiàn)索，體格檢查的教學(xué)質(zhì)量對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的形成至關(guān)重要^[1-2]。傳統(tǒng)教學(xué)模式以教師講授、示范為主導(dǎo)，學(xué)生進(jìn)行練習(xí)并完成考核。但隨著醫(yī)學(xué)教育理念的更新和臨床實(shí)踐要求的提高，其弊端逐漸顯現(xiàn)。課堂講授與床邊示范難以還原真實(shí)臨床場(chǎng)景，學(xué)生實(shí)踐機(jī)會(huì)有限，經(jīng)驗(yàn)匱乏。面對(duì)真實(shí)場(chǎng)景的患者時(shí)，學(xué)生缺乏臨床情境理解和應(yīng)變能力，無(wú)法將所學(xué)的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床能力，導(dǎo)致課堂學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐脫節(jié)。學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（student standardized patient，SSP）可在模擬環(huán)境中鍛煉醫(yī)患溝通、體格檢查和臨床診斷思維能力，彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)實(shí)踐場(chǎng)景的不足^[3-5]。迷你臨床演練評(píng)估（mini- clinical evaluation exercise，mini-CEX）能快速全面評(píng)估學(xué)生的臨床能力，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)不足并改進(jìn)^[6-8]。SSP與mini-CEX相結(jié)合的教學(xué)模式依托臨床真實(shí)病例，借助mini-CEX的即時(shí)評(píng)估功能反饋學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，促進(jìn)教學(xué)良性循環(huán)。本研究旨在探究SSP聯(lián)合mni-CEX教學(xué)模式對(duì)《診斷學(xué)基礎(chǔ)》體格檢查教學(xué)的應(yīng)用效果，以期為完善臨床教學(xué)方法提供依據(jù)。

1" 資料與方法

1.1" 研究對(duì)象

選取北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院2019級(jí)中醫(yī)臨床專(zhuān)業(yè)實(shí)驗(yàn)班100名學(xué)生為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（60名）和觀(guān)察組（40名）。對(duì)照組男生19名，女生41名，平均年齡（21.00±0.71）歲；觀(guān)察組男生18名，女生22名，平均年齡（21.00±0.72）歲。兩組學(xué)生的前期學(xué)習(xí)課程、學(xué)習(xí)進(jìn)度、性別比例、年齡組成比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究獲得參加研究學(xué)生的知情同意。

1.2" 教學(xué)實(shí)施

依據(jù)教學(xué)大綱完成理論學(xué)習(xí)后進(jìn)行臨床技能學(xué)習(xí)，明確體格檢查（以腹部查體為例）的具體內(nèi)容。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方案：教師系統(tǒng)講解腹痛體格檢查的理論知識(shí)及相關(guān)操作要點(diǎn)；教師在普通模型上進(jìn)行腹痛體格檢查的示范展示；學(xué)生于模型上開(kāi)展操作練習(xí)。觀(guān)察組采用SSP聯(lián)合mini-CEX教學(xué)方法：教師精選教研室積累的腹痛病例，結(jié)合教學(xué)大綱要求，提煉問(wèn)診、查體的關(guān)鍵要素；選擇有意愿的、具備醫(yī)學(xué)知識(shí)背景的高年級(jí)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)后擔(dān)任SSP。學(xué)生在SSP身上進(jìn)行病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通、臨床診斷；教師在學(xué)生操作過(guò)程中全程觀(guān)察，依據(jù)mini-CEX對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)記錄。學(xué)生操作結(jié)束后，教師及SSP立即與學(xué)生面對(duì)面交流，對(duì)問(wèn)診和查體過(guò)程給予客觀(guān)評(píng)價(jià)，針對(duì)問(wèn)題給予詳細(xì)反饋與改進(jìn)建議，并進(jìn)行量化評(píng)分。兩組帶教老師的教齡、學(xué)歷相當(dāng)，并于教學(xué)前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，確保評(píng)估的一致性。

1.3" 教學(xué)評(píng)價(jià)

①考核評(píng)價(jià)：包括理論成績(jī)和技能成績(jī)。理論考核主要依據(jù)教學(xué)大綱考核學(xué)生對(duì)基本知識(shí)的掌握情況，計(jì)分采用百分制；技能考核側(cè)重考察學(xué)生的查體技能，計(jì)分采用百分制。同時(shí)對(duì)mini-CEX量表各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)（病史采集、體格檢查、溝通能力、臨床判斷、專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)、組織效能、人文關(guān)懷、整體表現(xiàn)）進(jìn)行評(píng)分。②教學(xué)評(píng)價(jià)：采用線(xiàn)上問(wèn)卷調(diào)查及線(xiàn)下訪(fǎng)談相結(jié)合的方式，了解學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿(mǎn)意度、實(shí)用性、趣味性的評(píng)價(jià)及建議，評(píng)價(jià)采用5分制，得分越高，滿(mǎn)意度越高。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（"）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q₁，Q₃）]表示，比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組學(xué)生的考核結(jié)果比較

觀(guān)察組學(xué)生的理論成績(jī)和技能成績(jī)均顯著高于對(duì)照組（Plt;0.05）。觀(guān)察組學(xué)生在病史采集、體格檢查、溝通能力、臨床判斷、專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)、組織效能、人文關(guān)懷、整體表現(xiàn)方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2" 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)的評(píng)價(jià)

觀(guān)察組學(xué)生對(duì)教學(xué)的整體滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組（Plt;0.05）；觀(guān)察組學(xué)生對(duì)實(shí)用性和趣味性的評(píng)價(jià)均高于對(duì)照組（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

3" 討論

mini-CEX已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)的過(guò)程管理和考核，通過(guò)觀(guān)察醫(yī)學(xué)生在特定的場(chǎng)景接診SSP的過(guò)程，評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的病史采集、體格檢查、溝通能力、臨床判斷、專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)、組織效能、人文關(guān)懷、整體表現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)“評(píng)價(jià)診斷–反饋信息–修正問(wèn)題–提高質(zhì)量”的閉環(huán)^[9-11]。建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論認(rèn)為學(xué)習(xí)是引導(dǎo)學(xué)生從原有經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，建構(gòu)起新的經(jīng)驗(yàn)^[12]。基于該理論將SSP與mini-CEX相結(jié)合，通過(guò)有感染力的真實(shí)臨床病例和實(shí)際臨床問(wèn)題，以學(xué)生為中心，注重形成性評(píng)價(jià)，圍繞如何提高學(xué)生參與度和臨床能力，構(gòu)建“模擬診療–多維評(píng)估–即時(shí)反饋”的教學(xué)閉環(huán)體系，為解決實(shí)際臨床問(wèn)題而主動(dòng)調(diào)動(dòng)所學(xué)的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，進(jìn)而加深對(duì)知識(shí)的理解和記憶。本研究結(jié)果顯示相較于傳統(tǒng)教學(xué)模式，SSP聯(lián)合mini-CEX在《診斷學(xué)基礎(chǔ)》體格檢查教學(xué)中展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)，教學(xué)效果主要體現(xiàn)在以下四個(gè)維度：①臨床能力培養(yǎng)。SSP聯(lián)合mini-CEX有效構(gòu)建臨床情境遷移通道。傳統(tǒng)教學(xué)模式多為教師講授和演示，學(xué)生被動(dòng)接受，受限于教學(xué)模型的功能單一性和情境缺失性，缺乏對(duì)知識(shí)的深入臨床場(chǎng)景和互動(dòng)，學(xué)生缺少思維動(dòng)力，難以實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的有機(jī)銜接。本研究通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化病例構(gòu)建，使學(xué)生在SSP互動(dòng)中完成“癥狀識(shí)別–病因推理–查體驗(yàn)證”的完整臨床思維訓(xùn)練。結(jié)果顯示可顯著提升學(xué)生的病史采集、體格檢查和臨床判斷等核心能力。②教學(xué)評(píng)價(jià)體系。mini-CEX從病史采集、體格檢查、溝通能力、臨床判斷、專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)、組織效能、人文關(guān)懷、整體表現(xiàn)等進(jìn)行評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)形成性評(píng)價(jià)與終結(jié)性評(píng)價(jià)的有機(jī)統(tǒng)一。在面對(duì)SSP時(shí)，學(xué)生需要依據(jù)所學(xué)知識(shí)判斷可能的病因，進(jìn)而深入思考腹痛體格檢查的要點(diǎn)和診斷思路。在技能提升方面，mini-CEX的即時(shí)評(píng)估和反饋機(jī)制發(fā)揮關(guān)鍵作用。學(xué)生在進(jìn)行SSP實(shí)際操作時(shí)，評(píng)估者依據(jù)mini-CEX的多個(gè)臨床技能維度進(jìn)行觀(guān)察和記錄，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和詳細(xì)記錄學(xué)生操作中的問(wèn)題并及時(shí)反饋，這種主動(dòng)學(xué)習(xí)的方式比傳統(tǒng)講授更能強(qiáng)化知識(shí)掌握。這種邊實(shí)踐邊反饋的方式，使學(xué)生能迅速糾正錯(cuò)誤，不斷乏真實(shí)患者的互動(dòng)和即時(shí)反饋，優(yōu)化操作技能，提高學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。相比之下，傳統(tǒng)教學(xué)模式下學(xué)生在普通模型上練習(xí)，缺導(dǎo)致學(xué)生在實(shí)際臨床操作中難以靈活應(yīng)對(duì)，在面對(duì)復(fù)雜多變的臨床狀況時(shí)，往往表現(xiàn)出明顯的不適應(yīng)與應(yīng)對(duì)能力不足。③人文素質(zhì)培養(yǎng)。學(xué)生與SSP的真實(shí)交互特性可顯著提升教學(xué)的人文維度。研究顯示觀(guān)察組在人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通等軟技能指標(biāo)上具有顯著優(yōu)勢(shì)。這種優(yōu)勢(shì)源于SSP可模擬真實(shí)患者的心理狀態(tài)和反應(yīng)，使學(xué)生在接診過(guò)程中必須同步關(guān)注臨床查體、技術(shù)操作與人文關(guān)懷，這讓學(xué)生體會(huì)到臨床大夫不僅要考慮疾病的診斷和治療，還要關(guān)注患者的心理感受和社會(huì)關(guān)系，避免醫(yī)學(xué)過(guò)度技術(shù)化而忽略人文化，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提倡的“生物–心理–社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式高度契合。④教學(xué)滿(mǎn)意度。觀(guān)察組學(xué)生的滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，對(duì)SSP聯(lián)合mini-CEX教學(xué)模式的臨床實(shí)用性和趣味性認(rèn)可度較高。進(jìn)一步與學(xué)生交流發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)教學(xué)模式下重在聽(tīng)講及沒(méi)有情景變化的重復(fù)操作，新的教學(xué)模式則注重學(xué)生的學(xué)習(xí)體驗(yàn)和特定情景的全程思考。SSP聯(lián)合mini-CEX教學(xué)模式可營(yíng)造更接近真實(shí)臨床的場(chǎng)景，學(xué)生在實(shí)踐操作過(guò)程中能切實(shí)體會(huì)到所學(xué)知識(shí)與臨床實(shí)際應(yīng)用之間的緊密關(guān)聯(lián)，有效提升學(xué)習(xí)積極性。與SSP的互動(dòng)及mini-CEX評(píng)估過(guò)程中及時(shí)得到反饋，顯著增加學(xué)習(xí)過(guò)程的趣味性，進(jìn)而充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與積極性，提高臨床綜合能力。

本研究仍存在一定局限性。本研究的樣本量較小，且SSP培訓(xùn)質(zhì)量與穩(wěn)定性對(duì)教學(xué)效果有著不容忽視的影響。SSP的培訓(xùn)質(zhì)量參差不齊可導(dǎo)致模擬患者癥狀和體征的準(zhǔn)確性出現(xiàn)偏差，使學(xué)生在實(shí)踐中所獲取的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)偏離真實(shí)臨床情境，進(jìn)而影響其臨床思維的正確構(gòu)建，后續(xù)應(yīng)加強(qiáng)SSP培訓(xùn)^[5，13]。mini-CEX評(píng)估者的主觀(guān)因素對(duì)評(píng)估結(jié)果的影響是一個(gè)不可回避的問(wèn)題，需進(jìn)一步完善mini-CEX在醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的合理運(yùn)用策略^[14-15]。SSP聯(lián)合mini-CEX對(duì)學(xué)時(shí)的要求也是一種挑戰(zhàn)，學(xué)生對(duì)新教學(xué)模式有一個(gè)適應(yīng)過(guò)程，采用線(xiàn)上案例學(xué)習(xí)–線(xiàn)下模擬訓(xùn)練的混合教學(xué)有助于完善該教學(xué)模式并發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，SSP聯(lián)合mini-CEX的教學(xué)以學(xué)生為中心、注重過(guò)程評(píng)價(jià)，在體格檢查教學(xué)中具有顯著優(yōu)勢(shì)，其可通過(guò)構(gòu)建臨床情境遷移通道，促進(jìn)知識(shí)轉(zhuǎn)化；建立即時(shí)反饋機(jī)制，提升技能學(xué)習(xí)效率；強(qiáng)化人文素養(yǎng)培養(yǎng)，契合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念，為培養(yǎng)具備扎實(shí)專(zhuān)業(yè)技能與臨床思維的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才提供有力支持。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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