農村養老服務有效供給的實現路徑與政策保障

[中圖分類號]C916[文獻標識碼]A[文章編號]1003-7608（2025）05-0077-10

一、問題的提出

近年來，人口老齡化趨勢加快，老齡化水平的城鄉差異明顯，農村人口老齡化問題更為突出。在日益嚴峻的人口老齡化形勢下，黨和國家持續推進積極應對人口老齡化國家戰略，特別強調推進農村養老服務發展。黨的二十屆三中全會審議通過的《中共中央關于進一步全面深化改革、推進中國式現代化的決定》強調，“加快補齊農村養老服務短板”。受經濟發展水平影響，相對于城市地區，農村養老服務發展滯后，農村養老服務供給水平偏低、供給結構分散；受農村地區醫療康護資源短缺，醫養資源分離等困境的制約，農村醫養結合服務層次較低、難以實現深度融合[2]。不僅居家老人難以享受到便捷的醫療服務，農村養老機構失能失智老人的專業性照護服務也呈現短缺狀況[3]。上述多重困境導致農村養老服務的有效供給不足，而加快供給側結構性改革，構建有效養老服務供給模式則是破解這一困境的關鍵[4]

從現有文獻來看，學界對農村養老服務供給優化問題進行了探討，已有研究認為應從養老模式整體發展、多元主體協同參與、醫養資源有效整合等方面著手優化農村養老服務供給。一是養老模式整體發展。整體性治理理念要求居家、社區和機構等養老服務供給主體間資源的共享和聯動[5。在農村老人社會化養老意識薄弱、社區居家養老偏好、社區養老服務地位提升的背景下，推動多元養老格局協調的路徑之一就是要推動養老資源向社區居家傾斜。在統籌社區養老資源基礎上，構筑農村養老資源社區間流動機制，打通社區居家養老通道，將機構專業服務延伸至社區和家庭[6-7]。二是多元主體協同參與。農村養老服務所具有的復雜性及其社會公共服務屬性，決定了農村養老服務需要政府、市場、社會和家庭等多元主體的協同共治[8]。明確各主體的功能定位，統籌資源形成合力，才能達到養老服務效果的最優化[9]。基于晉江市S村“市場包干制”養老服務模式的研究發現，由村社組織將敬老院內養老服務發包給市場主體的養老服務模式，通過多元主體整合，可以實現供給的控本增效[10]。三是醫養資源有效整合。整合醫療衛生資源是推動醫養結合型養老模式發展的關鍵，而整合醫療衛生資源需要放寬農村醫療服務準人門檻，加強城鄉醫療衛生資源的有效聯動，提高農村基本醫療保險公共服務能力[]。有研究通過對政策文本的分析發現，推動居家、社區和機構型醫養結合服務的協同發展是促進農村醫養結合服務發展的重要路徑[12]

因此，整合農村內生與外生“醫養康護\"資源，動員多元主體協同參與，為農村老人提供醫養康養服務，即通過主體協調與服務結合，實現農村養老服務的有效供給，就顯得十分迫切。雖然國家政策和學術研究關注到了主體協調和服務結合在養老服務體系構建中的作用，但在養老服務供給中，特別是在農村養老服務有效供給中，主體如何協調，服務如何結合，無論在政策層面還是在學術研究層面，全面且深入的剖析仍顯不足。本文基于協同理論視角，在梳理農村養老服務供給現狀基礎上，以主體協調與服務結合為框架，探索農村養老服務有效供給的實現路徑。

二、協同理論及其適用性分析

（一）協同理論及相關研究進展

20世紀70年代初，德國著名物理學家赫爾曼·哈肯（HermannHaken）提出了協同的概念，并于5年后對協同的概念進行系統論述，形成協同理論，發表了《協同學導論》等著作。協同理論是一門跨學科的理論，它研究的是復雜系統中的自組織現象，即系統如何通過內部的相互作用和協同互動，從無序狀態自發地轉變為有序狀態，其強調對不同事物共同特征及其協同機理的研究。協同理論認為，系統中存在不同層次的多元主體，子系統總是存在著自發的無規則的獨立運動[13]。只有系統內部各組成部分協同作用，才能凸顯系統整體性功能，產生 1+1gt;2 的協同效應；反之，則會增加系統內耗成本，使系統處于混亂無序狀態[14]。一般而言，狹義的協同是指一種有序狀態，而廣義的協同則是指各要素相互配合的動態過程，包括多層級體系或主體利用現有資源，應對周邊環境的動態過程[15]

目前，協同理論的應用領域廣泛，在社會保障、企業經濟、醫藥衛生、信息科學、高等教育、人口生育等社會治理領域均能夠發揮作用。在社會保障領域，朱漢平、賈海薇借助協同治理理論，提出了政府與社會組織協同供給農村養老服務的推進思路[16]。步達等將協同理論嵌入養老護理人才建設，其研究發現，建立職責明確、協同一致的長效機制，健全梯度合理、銜接有序的培養體系，能夠破解我國養老護理人才隊伍建設的現實困境[。林義等基于社會治理協同理論，從政府、市場、社會組織和公民多中心協同，權責清晰、權利與義務相統一的角度構建了多層次社會保障總體框架[18]。劉玨等認為，我國整合型醫療衛生服務體系改革的關鍵在于醫療服務體系與公共衛生體系服務供給的協同[19]。在其他社會治理領域，梁紫環、林輝煌基于對廣東省Z村畧荒地治理的案例分析發現，村莊集體統籌力量弱化是土地擢荒的根本原因，構建多元主體協同治理是解決這一困境的根本出路[20]。盧安文、毛昕桐研究發現，網絡使用者基于各自角色和定位，兼顧各主體的利益和需求，激發主體間協同作用，平等參與到互聯網治理中，能夠推進互聯網信息服務業的改革[21]。毛太田等研究發現，基于協同理論的政府開放數據共建共享可以突破公共數據從源頭到采集、整合、傳遞等過程中的組織界限，實現信息的共享和利用[22]。

（二）協同理論的適用性分析

認識農村養老服務，首先需要了解“為什么主體要協調\"以及“為什么服務要結合”。通過協同理論分析能夠厘清農村養老服務的主體協調和服務結合的協同理念與整合理念，并構建養老服務協調和整合的理論過程，為當前農村養老服務整合提供認識基礎和判斷依據。本文立足于協同理論框架，旨在對實現農村養老服務有效供給的學理依據進行全面且深入的探討，期望改善農村養老服務供給體系中服務供給主體和供給內容的割裂化、碎片化的狀況，推動實現農村養老服務供給體系的整合協同發展，實現居家社區機構相協調、醫養康養相結合，推進農村養老服務供給體系建設更加契合老年人的實際需求，充分發揮養老服務的整體性和協同性優勢，使更多農村老人享受到便捷可及、優質普惠的多層次、多主體的養老服務。農村養老服務供給體系具備協同理論發揮作用的基本條件，其本質特征是多元主體的協調與參與，具有多元主體結構、協調性、開放性三方面的特征。

第一，協同理論適用于具有多元主體結構的體系。農村養老服務供給是一項系統性工程，從供給模式來看，包括居家養老、社區養老和機構養老；從供給主體來看，涉及政府、社區、社會、市場、家庭；從供給內容來看，涉及養老服務、醫療服務、健康服務等。養老服務供給模式、主體和內容多方的深入介入和參與形成了養老服務供給。嵌入協同理論后大致可分為三個層次：一是不同養老模式之間的資源整合、交叉融合和協調發展；二是養老服務多元供給主體之間展開協同合作；三是多元服務內容之間的銜接與結合。第二，協同理論強調系統內部各部分協同作用。基于協同理論，農村養老服務供給主體之間不是相互割裂的，醫養康養多種服務內容之間也不是相互獨立的，而是為契合老年人不同養老需求，農村多元養老服務主體和服務資源在養老服務供給過程中，進行功能互補、優化配置、有序銜接、協同發展，從而達到養老服務供給的有序狀態，實現養老服務的有效供給。第三，協同理論認為只有與外界物質、信息環境交流，才能推動系統的有序發展。在老齡化程度加深、農村青壯年勞動力外出務工的背景下，農村老人對養老服務需求大幅增加，傳統家庭養老在農村已經難以持久發展，養老問題已從單一的家庭層面上升至社會層面。同時，農村老人就地養老意愿較高，整合農村社區范圍內養老服務資源，推動居家社區和機構養老資源的關聯和互動，對于滿足農村老人需求具有重要作用。因此，在上述背景下，農村養老服務多元主體協同發展是對當前老齡化和養老形勢發展變化的積極應對，探索農村養老服務主體協調和服務結合，有助于提高農村養老服務質量和服務利用率。

綜上所述，協同理論通過強調系統內部多元主體等各部門的協同作用，推動系統整體性效能的發揮，為農村養老服務如何實現有效供給提供了重要的視角和理論工具。在協同理論框架下，農村養老服務供給體系的整體性體現在養老服務模式、服務主體和服務內容的兩兩交叉、多重疊加協作上。通過這種協同，能夠實現居家、社區、機構相協調，醫養、康養相結合的狀態，進而推動農村養老服務供給體系的優化和提升。

三、農村養老服務供給及其主體協調和服務結合現狀

無論從政策制定及實踐層面，還是學術研究層面，一般認為養老服務模式包括居家養老、社區養老以及機構養老，養老服務內容包括養老服務、醫療服務和康護服務。相對于城市，農村地區養老服務模式和內容的發展比較滯后，養老服務的有效供給不足，這與養老服務供給主體缺失、供給主體間協調程度不高、供給內容相分離相關。這里將總結農村居家、社區和機構三種養老模式的養老服務供給狀況，以及醫養結合、康養結合的發展狀況，進一步探討供給主體間、供給內容間的協調和結合情況。

（一）農村養老服務的服務供給模式及其主體協調現狀

1.居家養老服務供給：家庭照料赤字與社會化養老服務不足

對于居家養老，不同的研究者甚至不同的實務部門有不同的認知。所謂居家養老，一方面考慮“居家”，另一方面考慮“養老”。前者是場地約束，即在何地養老，后者是主體約束，即誰來提供養老資源。居家養老中的“居家”表明養老場地在家中，這個基本無異議，但對養老資源供給主體卻存在分歧。有人認為，居家養老中的養老資源為社會化服務，即居家養老主要接受家庭之外的養老資源。但也有人認為，居家養老即家庭養老，養老資源局限于家庭提供，即主要由自我、配偶、子女及其他親屬提供養老資源。本文認為，居家養老的側重點應該是“居家”，即強調場地特性，而養老資源的提供主體應該是多元的，既包括家庭，也包括政府、市場、社區、社會組織等主體，即在居家養老中，老人既可以接受來自家庭內部的養老資源，同樣也可以接受社會化的養老服務，但前者為主，后者為輔。

目前，居家養老是絕大多數農村老人養老的首選。大多農村老人會居住在家中依靠自己、配偶、子女或其他親屬照料。受生命周期約束，農村老人的養老方式會隨年齡增加、身體機能退化發生變動，多數農村老人會經歷從自養階段、半自養階段到他養階段的轉變[23]。因缺乏制度性退休約束，在步入老年后，農村老人仍參與農業生產或其他勞動直至喪失勞動能力，即“活到老干到老”。因此，在“無休\"狀態下，農村老人主要依靠自己和配偶提供養老資源，而子女的養老作用會在農村老人喪失勞動能力時凸顯，特別是在生活照料方面。但是，家庭結構小型化、勞動力向城市流動、勞動力非農化及用工成本上升所帶來的家庭照料資源供給緊縮與預期壽命提高、人口老齡化城鄉倒置、失能老人占比增加所帶來的養老服務需求增加相沖突，家庭照料赤字現象凸顯[24。同時，受傳統養老觀念、經濟支付能力、人口居住分散等內生因素和城鄉二元差距、政策支持不足、市場逐利傾向等外生因素雙重制約，農村社會化養老服務發展不充分問題更加突出。

2.社區養老服務供給：幸福院實質性發展受限

社區養老介于居家養老和機構養老之間，是以社區為養老載體，將政府、市場、社會組織等多元主體提供的養老資源整合至社區，為在社區養老中心養老的老年人提供社會化服務的一種獨特養老模式。具體來看，社區養老吸收居家養老的場地優勢，采用“離家不離院\"方式，以社區養老服務中心為主要養老場地，以老年人自家住所為輔，具體養老場地與老年人所選擇的全托或日托服務相對應。同時，社區養老兼具機構養老的服務優勢，將養老機構的專業人才和服務引人社區養老服務中心，使老年人可以在熟悉環境中享受專業養老服務。與城市社區養老服務驛站、日間照料中心等社區養老服務中心的建設不同，農村社區養老的發展主要體現為農村幸福院等協作式養老中心的建立。此類協作式養老中心致力于通過發展互助養老和專業化服務為農村老人提供日間照料等社區養老服務。近年來，盡管農村幸福院等在國家政策支持下建設數量迅速增加，但面臨資金不足、利用率低、運營管理難等困境，存在重建設輕運營、鄉村敷衍性應對、供需矛盾等問題，農村幸福院等“難運行\"和“運行難\"現象凸顯，農村社區養老實質性發展受限。

2012年，民政部部署實施了“農村養老服務建設幸福計劃”，要求在農村社區建設一批養老服務設施，為老年人提供集中養老服務，并逐步為農村老人提供居家養老和日間照料服務。為支持和幫助農村幸福院建設，經國務院批準同意，中央專項彩票公益金從2013年起連續3年，共投人30億元用于支持農村幸福院建設。此后，在民政部門的推動下，以農村幸福院為依托的互助養老模式在河北省乃至全國迅速推廣。新華社報道數據顯示，目前，我國農村社區互助式養老服務設施已經超過14萬個。

然而，農村幸福院的快速發展主要體現在硬件方面，即場地建設和設備添置方面，在實際運行中卻陷入“難運行\"和\"運行難”的困境。第一，“難運行”是指農村幸福院等農村社區養老中心建造完成后，受農村老人支付能力和養老觀念影響，農村社區養老中心使用率極低，閑置和空殼化現象嚴重。第二，“運行難\"是指農村幸福院等農村社區養老中心因缺乏后續運營資金支持和“醫養康護\"資源，在運行中逐漸偏離日間照料、互助養老等社區養老初衷，難以達到預期目的。

3.機構養老服務供給：公辦敬老院服務受限與市場化養老機構發展舉步維艱

機構養老是指老年人在養老機構內居住生活并接受養老服務的一種全天候養老模式，與居家養老、社區養老相比，機構養老的養老場所和服務供給主體更加明確，均為養老機構。依照運營機制不同，養老機構可劃分為兩種：一是公辦的敬老院、社會福利院，二是市場化運營的養老院、養老公寓等。具體到農村，是指公辦的鄉鎮敬老院、福利院和市場化運營的民辦養老機構。

作為公辦養老機構，鄉鎮敬老院的開辦初衷是保障農村五保老人的基本生活，在農村養老服務體系中發揮著兜底線、保基本的作用。隨著人口老齡化程度加深，農村老人養老需求增加，鄉鎮敬老院開始從補缺型、單一化朝著適度普惠型、多元化方向發展。在服務對象方面，2013年，《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》的發布，表明敬老院要從保障五保老人等特定對象開始轉型為為所有有需求的老年人提供服務。在服務內容方面，2021年6月17日印發的《“十四五\"積極應對人口老齡化工程和托育建設實施方案》指出，要“支持公辦養老服務機構建設和護理能力改造提升”。但在實際運行中，鄉鎮敬老院卻仍面臨籌資渠道狹窄、人力物力匱乏、服務內容單一、養老床位閑置等問題。

養老服務行業投資大、利潤低、成本回收期長，而農村老人的收入水平低、支付能力弱、入住意愿低等導致社會資本在農村投資養老機構的意愿不高。2016年3月，由中國人民大學老年學研究所發布的《lt;中國老年社會追蹤調查gt;研究報告》指出，與城市相比，農村養老設施覆蓋情況較差。又因農村傳統“養兒防老”觀念根深蒂固，有子女的老人若到家庭以外養老，子女可能受到“不孝”的非議。在傳統養老觀念影響下，農村老人的養老機構入住意愿和實際入住比例均較低。2022年8月30日發布的《全國人民代表大會常務委員會專題調研組關于實施積極應對人口老齡化國家戰略、推動老齡事業高質量發展情況的調研報告》也指出，由于機構養老需求不高，小縣城和農村養老機構床位空置現象明顯。

綜上可見，農村居家養老、社區養老、機構養老三種養老服務模式中養老服務的供給都存在一定問題。政府、市場、社區、家庭等養老服務供給主體相互獨立、缺乏協同，制約著農村養老服務的有效供給。只有養老服務供給主體高效協同，才能使居家養老、社區養老、機構養老三種養老服務模式相互協調，進而滿足農村老人的養老服務需求。

（二）農村養老服務的服務供給內容及其服務結合現狀

1.醫養結合服務供給：醫療資源不足與醫養資 源分散并存

醫養結合旨在將相互獨立的醫療衛生和養老資源有機整合，通過為老年人提供集醫養護于一體的醫養服務，滿足老年人“既養老又看病”的醫養需求。醫養結合可分為嵌人內設和協議合作兩種典型模式。根據嵌入和側重主體不同，嵌入內設形式的醫養結合在具體實踐中主要呈現兩種類型：一是以養老機構為主體內設醫療機構的養中有醫模式，二是以醫療機構為主體開辦養老機構的醫中有養模式。協議合作是指養老機構與醫療機構簽署協議，依據協議開展合作，由醫療機構向協議對接養老機構的人住老人提供就診綠色通道服務，待老人病情穩定后適時轉移至養老機構養老的一種雙向轉接服務。與城市相比，農村醫養結合實踐主要包括以下兩種模式。

第一，“村衛生室 + 農村幸福院”型。該模式是指將基層醫療衛生機構（村衛生室）與基層養老服務中心（農村幸福院等）毗鄰建設，由村衛生室托管本村老年人的醫療服務。這種兩室聯建模式的優勢在于醫養資源的近距離整合：一方面，拉近農村老人和醫生的空間距離，便于及時溝通、就醫問診和用藥指導；另一方面，便于建立健康檔案，有助于監測農村老人的生命指標，及時發現身體異常，縮短處理老人突發狀況的時間。當然，盡管農村老人獲得醫療資源的距離和時間縮短，但受制于農村薄弱的醫療衛生資源，其所能發揮的作用仍有限。同時，因缺乏必要的資金支持，農村幸福院等的養老功能往往也難以發揮。

第二，“鄉鎮衛生院 + 鄉鎮敬老院\"型。該模式是指鄉鎮衛生院和鄉鎮敬老院簽訂醫養結合協議，按照協議規定，由鄉鎮衛生院向其對接的鄉鎮敬老院提供上門醫療護理等服務，或由當地政府出資將鄉鎮敬老院改造、擴建成醫養結合中心，由鄉鎮衛生院在醫養結合中心內設醫養結合科室，為中心入住老人提供醫養結合服務。兩院協作模式在發揮醫養結合作用的同時，還存在一些問題：受當地經濟發展狀況約束，很多鄉鎮衛生院處于人力物力財力緊缺狀況，其醫療設備、醫護資源在維持本轄區居民就醫需求的基礎上，往往難有余力支持鄉鎮敬老院醫療功能的實現。

2.醫養康養相結合服務供給：康養觀念尚未深入人心

2019年，黨的十九屆四中全會提出，要“加快建設居家社區機構相協調、醫養康養相結合的養老服務體系，以積極應對人口老齡化問題”。“醫養康養相結合\"首次進入大眾視野。此后，2020年黨的十九屆五中全會、2021年《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》、2022年中央一號文件均有所提及。醫養康養相結合是對養老的新要求，是在醫養結合的基礎上增加了康養理念和內容，力圖將健康老齡化理念融入其中。

康養是指要加強老年人全生命周期的健康管理，化被動養老為主動維持，化中段治療為前段預防，通過健康宣傳和教育，使老年人樹立健康生活理念、培養良好生活習慣、掌握相應康復技能，進而維持或恢復身體機能，減少或延緩慢性病和重癥疾病的發生。因此，醫養康養相結合不僅是養老服務內容的結合，更是養老服務理念的轉變。具體而言，醫養康養相結合是指將醫療衛生服務和健康管理、疾病預防、養生保健、旅居養老、康復訓練等健康養老服務有機結合，從老年人自身健康狀況出發，選取適宜的養老理念，按需進行醫養康護資源配置，提供具有針對性的養老服務組合，并根據老年人生命周期中健康狀況變化動態調整。醫養和康養處于一種“你中有我，我中有你”“密切聯系，相互銜接”的良性合作狀態。

目前，與農村醫養結合養老模式取得初步發展相比，康養理念和醫養康養相結合的觀念尚未深人人心。隨著物質生活水平的提高，農村老人已初步具有健康養老觀念，但農村地區的康養實踐仍主要依靠農村老人的自發行動。

四、主體協調與服務結合：農村養老服務有效供給的實現路徑

為滿足老年人多樣化、多層次的養老服務需求，農村養老服務需統籌多元服務主體與服務資源，通過功能互補、優化配置、有序銜接與協同發展，達到養老服務的高效和有序供給狀態。

（一）主體協調：實現農村養老服務有效供給的核心

協同理論指出，只有充分發揮系統中各部分的功能和優勢，才能產生協同效應。總體來說，促進農村養老服務供給主體的協調，需要參與農村養老服務供給的各個主體之間達到結構性協調和功能性協調狀態。結構性協調是指農村養老服務供給所包含的不同層次以及不同類別的主體，要與全體農村老人的不同養老需求相契合，同時也要與同一個體不同生命周期養老需求的變化相適應，即養老服務供給主體之間要實現橫向與縱向雙協調。功能性協調是指不同養老服務供給主體所發揮的養老功能要實現優勢互補、系統整合與有效銜接，即各個主體在發揮自身基礎功能的基礎上，還要為其他主體提供補充，最終實現不同養老服務供給主體發揮功能的統籌、協同與銜接。具體來看：一是要依托鄉鎮敬老院建設鄉鎮區域養老服務中心，發揮其兜底保障和輻射作用；二是要依托農村幸福院等建設村級養老服務站點，為農村老人提供居家社區養老服務；三是要積極引入社會力量參與養老機構建設運營，滿足農村老人多層次多樣化養老需求（見圖1）。

圖1主體協調的農村養老服務供給體系

第一，依托敬老院建設鄉鎮區域養老服務中心，發揮兜底保障和輻射帶動作用。針對鄉鎮敬老院人住率低、服務受限等問題，應依托和整合鄉鎮敬老院等現有資源建設鄉鎮區域養老服務中心，充分發揮其兜底保障和輻射帶動作用，促進居家、社區、機構養老服務相協調。首先，通過改造、擴建等方式對鄉鎮敬老院進行轉型升級，加強護理型床位建設，引進或培養專業照護人才，切實提升養老照護能力，保障農村特困人員集中供養的養老服務水平和質量，夯實其兜底保障功能。其次，在滿足農村特困人員集中供養需求的基礎上，空余床位可向鄉鎮范圍內其他有需求的農村老人開放，特別是為家庭照護資源嚴重匱乏的農村中度失能和重度失能老人提供機構托養服務，發展農村普惠型養老服務。再次，相較于傳統鄉鎮敬老院，區域養老服務中心的服務供給能力較強，在開展機構托養服務的基礎上，對轄區內各村提供居家上門服務或服務培訓指導：一是由鄉鎮區域養老服務中心直接為各村居家老人提供居家上門養老服務；二是由鄉鎮區域養老服務中心為轄區內各村級養老服務站點提供養老服務指導和培訓或派駐專業護理人員，將專業養老服務延伸至村級養老服務站點，由各村級養老服務站點直接為本村提供養老服務。

第二，依托幸福院等建設村級養老服務站點，提供居家社區養老服務。村級養老服務站點作為連接農村老人養老需求和農村養老服務供給的高信任度平臺，是農村養老服務有效供給實現的關鍵環節，它通過面向本村老人提供社區照護服務和居家養老上門服務，來滿足農村老人“就地化”養老的需求。應以農村幸福院等為依托，由鄉鎮區域養老服務中心提供規范化建設或改造指導，形成輻射全村、以社區照護為主業、兼顧上門服務的村級養老服務站點。在社區照護方面，村級養老服務站點開設有全日托養和日間照料服務，對于家庭照護資源匱乏的農村輕度失能老人，可在此接受長期全托服務，對于有日間養老需求的農村老人，可為其提供短期或長期日間照料服務。在居家養老上門服務方面，注重居家社區兩者功能協同作用的發揮。具體來說：一是要發揮村級養老服務站點的長期補充功能，即要重視對農村老人居家養老中需求未滿足部分對應服務的提供；二是要發揮村級養老服務站點的短期替代功能，為居家老人的家庭照護者定期或按需提供“喘息服務”，緩解家庭照護者的照護負擔，提高家庭照護的可持續性。同時，充沛的養老照護隊伍是村級養老服務站點功能得以發揮的前提，應由鄉鎮區域養老服務中心對各村擁有大量閑暇時間的農村留守婦女、低齡健康老人進行養老照護培訓，培訓合格后方可上崗，承擔本村養老照護工作。

第三，引入社會力量參與養老機構建設運營，滿足農村老人多層次多樣化養老需求。保障養老服務供給質量是農村養老服務有效供給實現的核心，而積極引人社會力量參與養老機構建設運營，有助于加強鎮村兩級養老服務機構的規范化運營和專業化服務，還有利于滿足農村老人多層次、多樣化的養老服務需求。在鎮村兩級養老服務體系建設運營過程中，可采取公辦民營、公建民營等方式，引入社會力量參與其中，具體體現在兩個方面。其一，對于政府投資興辦的鄉鎮區域養老服務中心和村級養老服務站點，采取委托管理、承包經營等方式，引進市場中口碑較好的專業養老服務機構參與改造建設、運營管理和服務供給，支持連鎖化運營，形成品牌效應。同時，專業養老服務運營機構在承擔鎮村兩級養老服務管理、培訓、遞送等工作的基礎上，還可承擔鄉鎮范圍內居家養老老人的家庭養老床位建設和居家適老化改造工作，為農村老人居家養老提供安全保障，分散社區和機構的養老負擔。其二，對于生態環境良好、交通便捷的農村地區，積極引入社會資本，建設具有醫養康養性質的養老院，吸引周邊城市老人以及有更高層次養老需求的農村老人人住。對于此類民辦養老機構的建設運營，政府一方面要加大政策支持力度；另一方面要規定機構為周邊農村老人留有一定數量的床位，合理制定此類養老床位的收費標準，并按農村老人實際人住床位數提供補貼，減輕農村老人在民辦養老機構養老的費用負擔。

（二）服務結合：實現農村養老服務有效供給的關鍵

在人口預期壽命延長、人類疾病圖譜向慢性病轉變以及老年人健康意識增強的背景下，簡單的醫養結合已經難以滿足老年人全生命周期的健康養老需求。與“醫養結合”相比，將醫養康養服務進行結合，不僅擴大了養老服務覆蓋的群體規模，而且使養老服務供需適配性更強，更加符合老年人不同生命周期階段身體機能的變化規律，真正實現老有所為、老有所養、老有所醫和老有所樂。因此，促進農村醫養康養服務的結合，應從全生命周期視角出發，在保障農村老人基本生活照料等共有需求的基礎上，不斷加強醫療、養老、康護以及健康資源的優化配置，聚焦不同年齡階段、不同健康狀況農村老人個性化養老需求，以及同一生命個體、不同生命階段下農村老人養老需求變化，真正提高農村老人養老的獲得感、幸福感、安全感。這里將在保障農村老人共有養老需求的基礎上，從農村老人群體細分和服務內容綜合兩方面著手，推動農村醫養康養服務的結合。

第一，對農村老人進行群體細分，滿足農村老人個性化養老需求。依據年齡階段、健康狀況、養老需求等對農村老人進行群體細分，是有效滿足不同農村老人個性化養老需求的前提，有助于推動農村醫養康養服務的結合。以年齡階段為標準，可將農村老人劃分為低齡老人和高齡老人；以健康狀況為標準，可將農村老人劃分為健康老人、輕度失能老人、中度失能老人和重度失能老人；將養老服務需求和健康狀況標準相結合，可將農村老人劃分為以預防保健為主的健康老人、依賴藥物維持的慢性病老人、入住醫院診療的急性病老人、需要康復休養的恢復期老人、依靠長期照護的失能老人以及需要臨終關懷的生命末期老人。具體而言，對于農村健康老人，其養老服務理念和內容應以預防為主，通過傳遞大健康和積極老齡化理念，提供體育健身、養生保健、休閑娛樂和社會參與等養老服務項目，促進或保持農村老人的身心健康;對于患有慢性病但能夠自理的農村老人，其養老服務理念和內容應以慢病管理為主，在提供定期健康檢查、健康咨詢和用藥指導等服務的同時，還應指導慢性病老人進行適當的體育健身、中醫療養和休閑娛樂，以維持慢性病狀況穩定；對于突發急性病的農村老人，應及時送往醫院進行診斷和救治，后期視其疾病穩定和身體恢復情況，銜接相應的醫療護理、康復訓練等養老服務；對于處于疾病恢復期的農村老人，其養老服務理念和內容應以康復護理為主，通過提供包含恢復身體機能、維持日常生活活動能力以及提高生活質量的康復訓練、醫療護理等服務，促使農村老人的身體健康狀況盡可能地恢復到疾病發生前的狀態;對于處于疾病穩定期的失能老人，應以長期護理服務的提供為主，依據具體失能等級，提供相應的護理服務，具體應由照護人員提供生命體征監測、助餐助潔、輔助用藥等基本生活照料服務，由執業護士提供預防壓瘡、血糖控制、藥物注射等常用臨床護理服務，以降低舊病復發概率，提高失能老人的生活質量;對于處于生命末期的農村老人，其養老服務理念應以臨終關懷為主，通過提供安寧療護、姑息治療、心理支持等服務緩解生命末期老人的疾病癥狀，減輕其身心痛苦程度，提高臨終老人的生命質量[25]。

第二，注重養老服務內容的多樣化，契合農村老人養老需求變化。注重養老服務內容的多樣化、綜合化與銜接性是契合同一個體生命周期內養老需求變化的有效措施，是滿足農村老人日益增長的健康養老需求的重要保障，有利于維持農村老人的健康權益，促進農村醫養康養服務的結合。醫養康養服務的結合是在醫養結合的基礎上增加了健康預防和康復護理環節，補足了以健康保健為主的前段預防和以康復護理為主的后段維持這兩個必要環節。在農村老人處于低齡、健康階段時，要注重發揮養老服務的預防保健功能，通過傳遞養生保健知識、舉辦休閑文化活動，提高農村老人的健康意識和社會參與度，保障農村老人的身心健康。伴隨農村老人年齡的增長和身體機能的下降，患有慢性病、急性病的概率和種類也開始增加，應定期為農村老人提供健康體檢服務，及時對他們的身體健康變化作出有效應對，通過養生保健、慢病管理、合理用藥等延緩疾病發生時間。同時，在疾病發生后要保持對患病老人健康狀況的跟蹤，待其疾病步入穩定期后適時嵌入康復護理和長期照護等醫養康養服務，做到農村老人養老需求變化的精準捕捉和養老服務供給的快速調整，提高農村醫養康養服務的銜接性和連續性，使得農村老人有尊嚴、有質量地養老。此外，《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》指出，要“推動中醫藥傳承創新，發揮中醫藥在疾病預防、治療、康復中的獨特優勢”。因此，可分別在農村老人養老的前段預防、中段治療、后段康復環節，引入中醫藥的“治未病\"理念、內外治療技術和康復干預技術，增強養老服務內容的綜合性和有效性。

五、農村養老服務有效供給實現的政策保障

實現主體協調與服務結合農村養老服務的有效供給，離不開政府的頂層設計與相關政策支持、長期護理保險制度的覆蓋與保障、護理人才培養與職業晉升機制的完善、虛擬養老院與信息平臺的建設、大健康養老理念與孝老敬老環境的形成。

第一，強化政府頂層設計，制定相關配套支持政策。國家應及時出臺具體辦法促進農村養老服務的有效供給。首先，制定家庭養老支持政策，為農村老人的家庭照護者提供照護津貼或服務支持，充分保障家庭在養老中的基礎性地位和居家養老的可持續發展。其次，調高農村養老服務開支在社會福彩公益金中的占比，增加對養老機構的建設和運營補貼。再次，制定相關激勵政策，加大對農村基層衛生事業的支持力度，鼓勵農村基層衛生體系和農村養老服務機構協同作用，保障農村老人養老醫療需求的滿足。

第二，全面推廣長期護理保險制度，落實風險保障和資金支持。隨著人口預期壽命延長以及醫療技術提高，部分老年人在患有疾病后會存在較長的照護期，此時，提供長期照護服務的必要性凸顯，而長期照護服務的提供又是實現醫養康養相結合的重要手段，長期護理保險制度的建立則是農村養老服務供給體系持續發展的重要基礎。因此，隨著未來經濟社會的發展，應盡快建立覆蓋農村居民的長期護理保險制度，建立依托農村居民、村集體和政府財政的多方籌資機制，制定和完善失能等級認定制度，提供相應的長期照護服務。

第三，注重養老服務人才培養，健全職業獎勵和晉升機制。農村養老服務有效供給的實現離不開人才隊伍的支撐，通過設立完善的培訓機制和職業獎勵機制，有效培養并壯大人才隊伍。人才培養主要包括學校教育和社會培訓兩方面。在學校教育方面，通過在大中專和職業院校開設老年醫學、護理學等專業，適當擴大培養規模，實行產教融合，增強老年護理相關專業學生的實踐能力。在社會培訓方面，按照國家制定的培訓體系和考核標準，通過政府購買服務，委托專業養老服務機構開展養老照護員、養老院院長、社會工作者等相關人員的培訓，養老工作者在取得職業資格證書后方可上崗。職業獎勵和普升機制的建立關系養老服務人才從業的穩定性問題，良好的制度設計能夠減少養老服務人才流失，應由縣級政府對鎮村兩級養老服務機構中養老照護員的薪酬待遇和職業普升機制進行監管，提高養老服務工作者的社會地位。

第四，搭建信息共享平臺，連接服務需求與供給。虛擬養老院等智慧養老信息共享平臺的建設有助于農村老人電子健康檔案和電子病歷的建立，對農村養老服務的供需匹配起到積極作用。農村養老服務信息共享平臺的建設應由當地民政部門向知名企業購買，由鄉鎮區域養老服務中心運作管理信息平臺，農村老人自己或其親屬通過手機軟件下單，由各村級養老服務站點接單，并安排本村養老照護員上門提供養老服務。當地民政部門、區域養老服務中心、農村老人及其親屬可以通過智慧養老軟件，觀測農村老人的服務接受狀況，實時進行意見反饋和服務完善。還可對智慧養老軟件中養老護理員的月服務頻次、服務滿意度指數進行匯總，作為養老護理員考核績效的評價指標之一。

第五，倡導預防為先的養老理念，形成孝老敬老的社會環境。政府通過宣傳保健知識、開展健康義診，倡導農村老人樹立大健康理念，保持健康生活習慣，維持甚至改善健康狀況，降低疾病發生和身體失能的概率。同時，建立老年人社會參與機制，由村“兩委”加強宣傳和引導，積極組織建立農村老年協會，舉辦老年活動，助力農村低齡健康老人、活力老人在社會參與和互幫互助中保持身心健康，實現人生價值。此外，要大力弘揚孝親敬老等傳統美德，開展愛親孝老先進人物評選，打造孝老敬老、愛老助老的良好社會氛圍。

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[責任編輯：李仁杰]