靜脈溶栓治療急性腦梗死的作用及臨床研究進展

中圖分類號 R743.3 文獻標識碼 A 文章編號 1671-0223（2025）18-1361-05

·研究綜述·

近年來，隨著人們生存環境、飲食習慣發生改變，全球范圍內腦血管病患病率持續上升，資料統計顯示，腦卒中患者中急性腦梗死占比達到 80% 以上，且多見于中老年群體，但是隨著工作和生活壓力增加，急性腦梗死發病群體逐漸趨向年輕化，不僅具有較高的發病率、致殘率，且治愈率較低。腦梗死患者受到病情影響，生活自理能力、勞動能力往往存在不同程度損害，給家庭帶來沉重負擔，因此，需要積極探尋安全、有效的治療方案[。研究發現，急性腦梗死的治療時機與患者預后效果有密切的關系，而急性腦梗死患者中 80% 存在顱內動脈閉塞，盡早治療是挽救患者生命的關鍵，可以減少缺血中心區組織壞死面積，靜脈溶栓治療主要是加快腦部血液循環，疏通閉塞血管，恢復缺血半暗帶位置血供，減輕神經功能缺損癥狀。并且靜脈溶栓治療無需借助復雜技術設備，治療操作方便[。研究表明，靜脈溶栓對急性腦梗死病情癥狀具有顯著的改善效果，能有效降低患者致殘率、致死率，達到更好的預后效果，靜脈溶栓治療時間越早，患者預后效果越好。

1急性腦梗死概述

1.1急性腦梗死流行病學

王敏博等研究表明，我國每年腦卒中患者新增人數已經達到150萬～200萬例，其中急性腦梗死患者占比超過 70% ，不僅發病率、死亡率高，且后遺癥較多，從而導致患者不同程度殘疾。劉明亮等研究發現，急性腦梗死發病與高血壓有著密切的關系，而中老年群體隨著年齡增加，血管彈性下降，脆性增加，加之，人們生活、飲食習慣發生改變，社會壓力越來越大，從而導致急性腦梗死發病率持續上漲，且發病群體趨向年輕化。資料統計顯示，40歲以上人群，隨著年齡增加急性腦梗死風險隨之增加，相較于南方城市，我國北方城市發病風險更高，分析主要原因是：北方氣候寒冷，致血管收縮、血液黏稠；飲食上高鹽高脂多，易引發“三高”（高血壓、高血脂、高血糖）；吸煙飲酒普遍，且冬季活動少。近年來南方經濟更加發達，生活節奏較快，人們壓力較大，從而導致發病率升高，地域發病差異明顯縮小。

1.2血栓形成原因分析

邊麗等研究發現，血栓形成的原因非常復雜，血小板、凝血系統激活以及內皮細胞損傷與血栓形成都有一定的關系。內皮細胞損傷后，血液中膠原蛋白、組織因子暴露并在血管中循環，通過結合血管性血友病因子、血小板表面受體復合物（GP1b-IX-V受體）及血小板，轉換形成為膠原－血管性血友病因子-GP1b-I－V受體軸，促使血小板附著于血管壁。由于血小板黏附穩定性較差，其流動速度變緩，此時，血小板表面的特定膠原受體會激活細胞，促使其釋放血小板激動劑，在血栓素以及二磷酸腺苷的作用下，凝血酶大量生成，進而激活蛋白酶活化受體和血小板，使GPⅡb/Ⅲa功能隨血小板激活逐漸升高，隨后，GP Ib Ⅲa與纖維蛋白原結合，在血管性血友病因子的影響下血小板大量的聚集，交聯活化后的血小板穩定生長，最終形成血栓。而內皮細胞在受到損傷后，組織因子與活化凝血因子VIIa結合，形成二元復合體（活化凝血因子Va復合體），激活凝血因子X為活化凝血因子X，并促使凝血因子V轉化為活化凝血因子V，在活化凝血因子X、活化凝血因子V作用下，凝血酶原向凝血酶轉換，使血小板血栓維持穩定狀態，纖維蛋白原向纖維蛋白轉換，促使血管內血栓形成，當形成的血栓從血管中脫落，就會導致急性腦梗死[8-9]

2靜脈溶栓概念及理論分析

2.1靜脈溶栓概念

早在20世紀60年代，溶栓治療就已經在臨床中廣泛應用，但是在治療過程中腦出血發生率居高不下，溶栓治療一直存在一定爭議。近年來，現代醫學技術取得巨大突破，溶栓治療在急性腦梗死中的治療效果再次成為討論熱點。溶栓治療分為動脈溶栓、靜脈溶栓兩種。Keselman等[研究表明，靜脈溶栓操作簡單，通過靜脈滴注、推注，給予溶栓藥物溶解血栓，就能疏通狹窄或閉塞血管，使缺血半暗帶恢復正常的供血，避免腦組織壞死面積擴大，改善神經功能損傷。靜脈溶栓治療可以減輕對機體的創傷，在治療時操作更加方便、快捷，經濟性更高，患者及家屬接受度更高。

2.2靜脈溶栓理論分析

與身體其他器官不同，腦組織主要依靠糖有氧代謝作為能量供應，借助糖有氧代謝可以更好地維持離子梯度、突觸活性，而腦組織對缺血、缺氧非常敏感[]于洪姝12研究表明，一旦大腦缺血，大腦血流量下降，神經細胞也會出現損傷，造成神經功能障礙、腦電生理紊亂，如果缺血時間過長，大腦血流量下降會對大腦造成不可逆轉的損傷，這也就意味著急性腦梗死患者需要在最短時間根據病情，積極開展救治干預，如果時間延長將會導致神經元、神經纖維損傷加重。

20世紀80年代已有學者提出動脈缺血半暗帶的概念，為急性腦梗死患者臨床治療開拓了新的途徑。缺血半暗帶是因為缺血造成腦梗死，接近核心特征位置，而在核心特征位置附近，部分缺血腦組織具有可逆性，缺血半暗帶血流灌注低于正常腦功能組織血流灌注，因此，在急性腦梗死血管障礙中需要注意缺血半暗帶[13-14]。宋敏等[15]研究表明，正常情況下，大腦血流量為 60～100ml/（g?min）） ，腦血管具備的自我調節生理功能可以對腦血容量和血流量起到調節作用，從而將腦血管容量維持在穩定范圍，而一旦腦血流中斷，大腦血流量就會降至 18～20ml/（g?min） ，若腦供血持續下降至腦梗死發生閾值，且缺血區域未能及時恢復正常供血，就會導致不可逆性損傷，形成腦梗死核心。但是如果在發生腦梗死后，及時治療，在短時間缺血區域恢復正常供血，缺血半暗帶神經元功能可以得到良好的改善，因此，臨床將這一段時間稱為“時間窗”[16-17]。劉國偉等[8]研究發現，缺血半暗帶存活時間與患者自身情況、腦梗死類型、具體發病位置、側支循環代償以及有側支循環代償形成都有著密切關系。但是缺血半暗帶的存活時間存在一定差異，在臨床治療中還需要借助影像學檢查準確地識別缺血半暗帶，判斷急性腦梗死患者的靜脈溶栓條件，確?；颊哽o脈溶栓預后效果以及治療的安全性。景宏菲等[研究發現，首次發生急性腦梗死的患者，30%～50% 通過靜脈溶栓治療可以降低殘疾風險，而 10%～15% 在發病24h病情就出現了較大波動，患者癥狀轉歸與預后密切相關，雖然患者在靜脈溶栓治療期間存在一定腦出血風險，但是發生率較低，患者預后效果與白細胞計數升高、腦干梗死、時間窗、頸內動脈閉塞以及腦梗死嚴重程度等因素均有密切關系，特別是時間窗目前已經得到臨床研究證實，普遍認為，急性腦梗死患者在發病4.5h內接受靜脈溶栓治療，可以取得更好的預后效果。

3靜脈溶栓適應證、禁忌證及時間窗

3.1靜脈溶栓適應證

包括患者有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀；癥狀出現 lt;6h ；年齡 18～80 周歲；患者或家屬簽署知情同意書。

3.2靜脈溶栓禁忌證

包括顱內出血（如腦實質出血、腦室內出血、蛛網膜下腔出血、硬膜下/外血腫）；既往顱內出血史；近3個月內有嚴重頭外傷或卒中史；顱內腫瘤、巨大顱內動脈瘤；近期（3個月）有顱內或椎管內手術；近2周內有大型外科手術；近3周內有胃腸或泌尿系統出血；活動性內臟出血；主動脈弓夾層；近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；血壓升高：收縮壓 ≥180mmHg 或舒張壓 ≥110mmHg ；急性出血傾向，包括血小板計數 lt;100×10⁹/L 或其他情況；24h內接受過低分子肝素治療；口服抗凝劑（華法林）且國際標準化比值 gt;1.7 或凝血酶原時間 gt;15s ；48h內使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，或各種實驗室檢查異常（如部分凝血酶原時間、國際標準化比值、血小板計數、蛇毒凝血時間、凝血酶時間或Xa因子活性測定等）；血糖 lt;2.8mmol/L 或 gt;22.22mmol/L ；頭顱CT或磁共振成像提示大面積腦梗死（梗死面積 gt; 1/3大腦中動脈供血區）[20]

3.3溶栓時間窗

腦血管閉塞是引發腦梗死的主要原因，患者閉塞血管盡早恢復再通才能達到更好的預后效果。張懷軒等[2研究表明，腦組織缺血數分鐘就可能造成永久性不可逆壞死，缺血半暗帶腦組織雖然在缺血階段側支循環仍可為神經細胞供血，但時間有限，這也就意味著溶栓時間窗對溶栓治療結果起著非常重要的作用。資料統計顯示[22]，急性腦梗死患者接受靜脈溶栓治療后仍有 14% 存在癱瘓，且患者多在發病36h后才接受靜脈溶栓治療，相較于發病6h內接受靜脈溶栓患者，發病超過6h靜脈溶栓治療癱瘓發生率高

1.92倍?；诩毙阅X梗死缺血半暗帶理論，通過對患者病情進展過程進行分析發現，靜脈溶栓最佳時間在患者發病3h以內，也有學者認為 4.5h 內均為靜脈溶栓最佳時間。

4靜脈溶栓影響因素

4.1年齡

年齡對靜脈溶栓治療預后具有重要影響，主要是隨著年齡增長，身體器官功能逐步退化，許多患者存在退行性病變，對靜脈溶栓治療的承受度較差，在多種疾病的影響下，容易導致不良治療結局。

4.2高血糖

糖尿病患者機體長時間維持高血糖狀態，神經、血管受到高糖環境的損害，損傷血管內皮細胞，黏附因子表達以及氧自由基升高，進而影響神經元信號，血腦屏障損傷進一步加重，從而誘發急性腦梗死。刁連娜[23]研究多因素分析發現，溶栓前高血糖直接影響急性腦梗死患者溶栓預后，是重要的危險因素。

4.3高血壓

Kaburagi等[24研究表明，腦組織無法正常的供氧、供血會影響血管內皮，特別是血壓水平較高的患者，血管通透性顯著增加，從而導致顱內出血風險增加。因此，在腦梗死患者臨床治療中，加強血壓控制尤為重要。

5靜脈溶栓治療主要方式

5.1第一代溶栓劑

作為第一代溶栓劑，鏈激酶、尿激酶目前已經在臨床治療中廣泛應用，但是相較于尿激酶，鏈激酶使用時間更早，雖然可以起到全身纖溶作用，但是受到定向性問題影響，也不可避免地存在不良反應。徐長濤等[25研究發現，鏈激酶過敏性反應往往與抗原性有關，在治療中如果沒有控制好給藥速度，就會導致血壓大幅度降低。作為絲氨酸蛋白酶，尿激酶與胰蛋白酶存在一定的相似之處，可以有效激活纖維蛋白酶原，能快速將血栓內部溶解，溶栓效果顯著。周躍等[26]研究表明，急性腦梗死患者發病6h內，通過尿激酶進行溶栓治療可以達到較好的治療效果，而通過CT檢查發現，如果患者無腦梗死體征，為低密度灶，發病12h內接受尿激酶溶栓治療都能達到較好的效果。

5.2第二代溶栓劑

第二代溶栓劑包括組織纖溶酶原激活劑、重組組織型纖溶酶原激活劑，在血漿纖維蛋白中與前者相比，后者親和力更高，借助藥物特異性，血栓表面可以更快地形成纖維蛋白復合物，纖維蛋白溶酶原在藥物的作用下轉換為纖維蛋白溶酶，降解纖維蛋白。另外，重組組織型纖溶酶原激活劑有更高的選擇性，并且半衰期短，無抗原性，可以減少患者出血問題，但是該藥物也存在一定局限性，治療費用較高，給患者帶來巨大的經濟壓力。阿替普酶是目前在急性腦梗死靜脈溶栓中使用最廣泛的第二代溶栓藥物，對血栓纖維蛋白水解酶具有特異性作用。趙麗新等[7研究發現，阿替普酶不良反應更少，在溶栓治療中可以促使血栓纖溶酶原激活，加快纖溶水解酶分解轉換，由于血栓特異性較高，在數秒鐘就能到達血栓，血栓纖溶蛋白酶原水解活性達到400倍，血栓可以快速與纖維蛋白原結合、溶解。

5.3第三代溶栓藥物

雖然目前尿激酶、阿替普酶等第一代溶栓劑以及第二代溶栓劑已經廣泛應用于急性腦梗死靜脈溶栓，并取得較好的臨床療效，但仍存在一定的局限性，靜脈注射，半衰期短，在不同大小、長度、部位以及密度的血栓中再通率存在一定差異，大腦缺血會進一步加重血腦屏障損害，導致神經毒性水腫。隨著現代醫療技術不斷發展，新一代溶栓藥物的出現為急性腦梗死患者靜脈溶栓治療提供了新的途徑，包括瑞替普酶、去氨普酶、替奈普酶等。鄧鈺杰等[28研究表明，第三代溶栓藥物使用更加方便，半衰期更長，單次注射就能達到良好的治療效果，可以達到更好的溶栓效率、特異性。但是目前關于第三代溶栓藥物的報道較少，在未來研究中還需要進一步探討其在急性腦梗死患者靜脈溶栓治療中的安全性以及臨床效果。

6靜脈溶栓常見并發癥分析

6.1腦出血

急性腦梗死靜脈溶栓腦出血，主要是因為患者受到病情影響，腦血管變窄，甚至堵塞，腦組織細胞失去正常的供氧、供血，從而對腦血管壁造成不同程度的損傷。而通過靜脈溶栓可以使堵塞的血管恢復通暢，但是也會使灌注壓在短時間快速地增高，導致血液出現滲漏。張培君等[2研究表明，靜脈溶栓在藥物的作用下，纖溶系統激活、亢進，進而影響凝血功能，引發腦出血。但資料統計顯示，如果實施溶栓治療，腦梗死患者出血轉換率更高，必須調節纖維蛋白原濃度，才能降低繼發出血風險。另外，血壓大幅度波動、血管擴張藥物應用過早以及溶栓后未對患者采取抗血小板聚集、抗凝治療也是導致腦出血的重要原因，同時，還需要注意高血壓、高齡患者腦出血的預防。

6.2血管再閉塞

Podlasek等[30研究表明，血管再閉塞通過溶栓治療后，可以改善血管堵塞，但是因為殘留血腔促凝，血液長時間保持高凝狀態，造成血管再閉塞。

6.3再灌注損傷

再灌注損傷包含的類型非常復雜，也是導致腦梗死患者治療風險增加的關鍵因素。潘雯燕等[研究表明，靜脈溶栓治療后，急性腦梗死患者再灌注損傷風險較高，因此，需要更加重視患者生命體征、意識狀態等指標的監測。劉偉等[32]研究表明，腦梗死患者在治療過程中，一旦發現嘔吐、惡心、頭痛等癥狀，需要注意及時排查顱內壓升高，并對患者采取降顱壓治療，從而對腦組織起到良好的保護作用。

7結語

急性腦梗死對患者身心健康、生命安全存在巨大威脅，而靜脈溶栓治療操作方便、快捷，可以達到良好的治療效果，但是需要注意靜脈溶栓也存在一定并發癥風險，在臨床治療中需要注意根據患者情況，合理選擇藥物，密切監測患者病情變化，做好并發癥預防。而在未來研究中，為了確保患者治療的安全性，可以進一步探討靜動脈聯合溶栓，對溶栓治療機制進行研究，從而為急性腦梗死臨床治療提供更多的選擇，達到更好的預后效果。

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[2025-06-26收稿]