基于手三陽經(jīng)和物理診斷的體外沖擊波穴位促通治療腦卒中偏癱肩痛1例報告

中圖分類號R259 文獻標(biāo)識碼A 文章編號1671-0223（2025）18-1438-03

腦卒中偏癱肩痛，簡稱偏癱肩痛（hemiplegicshoulderpain，HSP）是腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病高峰期為卒中后1～3個月，臨床報道腦卒中肩痛的發(fā)病率高達 70%～84%^[1-2] 。其主要臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動受限、靜息痛及運動性疼痛：患者在上肢被動或主動運動時（偏癱側(cè)肩部）常出現(xiàn)明顯疼痛，部分嚴(yán)重病例即使在安靜狀態(tài)下仍存在持續(xù)性疼痛。現(xiàn)有研究證實，HSP不僅顯著影響患者的主動康復(fù)訓(xùn)練參與度，阻礙上肢運動功能恢復(fù)進程，還會降低患者的日常生活活動能力（ADL）。此外，該并發(fā)癥還會延長患者住院時間，增加醫(yī)療資源消耗，并對患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生顯著的負(fù)面影響。

體外沖擊波療法（extracorporeal shockwavetherapy，ESWT）是利用沖擊波聲、光和力學(xué)特性治療疾病的新型療法，具有非侵入性、安全性高的優(yōu)勢[。對于腦卒中偏癱肩痛ESWT可以起到消炎止痛、改善血液循環(huán)、松解粘連的作用。近年來，ESWT穴位沖擊療法在肩部軟組織損傷的治療中也表現(xiàn)出良好療效[4，本病例基于手三陽經(jīng)和物理診斷治療，通過體外沖擊波穴位促通對HSP的患者1例進行治療，得到了滿意的效果，本研究已經(jīng)秦皇島市第一醫(yī)院院倫理審查委員會審批通過（倫理批號：2023KZ019），并獲得患者知情同意。現(xiàn)報告如下。

1病例資料

患者段某，男，43歲，主因：腦梗死溶栓術(shù)后遺留左側(cè)肢體活動不利。現(xiàn)病史：緣于2024年8月，患者無明顯誘因出現(xiàn)言語不利，伴左側(cè)肢體活動不利，發(fā)病后前往某醫(yī)院就診，診斷為：腦梗死，急診給予溶栓治療，治療后上述癥狀加重。即轉(zhuǎn)往某某醫(yī)院就診，給予脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，患者病情趨于平穩(wěn)，遺留左側(cè)肢體活動不利，并輾轉(zhuǎn)多地行康復(fù)治療，效果不理想。于2025年3月到4月來秦皇島市第一醫(yī)院和河北省康復(fù)醫(yī)院進行康復(fù)治療，基于手三陽經(jīng)和物理診斷治療，通過體外沖擊波穴位促通進行康復(fù)方案設(shè)計和康復(fù)訓(xùn)練，家屬積極配合。查體：神清語利，對答切題。雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，頸無抵抗。左手呈屈指、屈腕、旋后狀態(tài)，不能自主伸指、伸腕，左側(cè)肢體肌力約Ⅱ級，肌張力高；右側(cè)肢體肌力、肌張力均正常。左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)正常。輔助檢查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)軟化灶。患者目前意識狀態(tài)穩(wěn)定，復(fù)查頭顱CT無高顱壓表現(xiàn)，近期血壓及血糖控制理想，病情平穩(wěn)，適宜進行康復(fù)治療。初步診斷：腦梗死后遺癥、高血壓3級（極高危）、糖尿病。

2查體支持假設(shè)

患者臨床表現(xiàn)為左側(cè)偏癱，上肢運動功能Brunnstrom分期Ⅲ期（屈肌共同運動階段）。仰臥位評估：患者主動運動肩關(guān)節(jié)外展達到 60^° 時出現(xiàn)肩周區(qū)域疼痛，疼痛會一直持續(xù)，被動運動也會出現(xiàn)此癥狀，但超過 120^° 時疼痛反而緩解。這一表現(xiàn)與岡上肌損傷的病理機制相吻合。其中岡上肌作為肩關(guān)節(jié)外展的啟動肌，其肌腱穿行于肩峰下間隙，這一解剖學(xué)狹窄區(qū)域，易因肩峰撞擊綜合征或異常生物力學(xué)負(fù)荷導(dǎo)致?lián)p傷。患者在主動、被動活動的過程中呈現(xiàn)出疼痛的現(xiàn)象，符合肌腱損傷的典型力學(xué)特征，主動收縮時受損肌腱承受牽拉應(yīng)力，而被動活動可能通過調(diào)整肱骨頭的相對位置減輕肩峰下間隙的壓力。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查顯示偏癱側(cè)上肢存在明顯的屈肌協(xié)同運動模式（表現(xiàn)為肩胛骨上提后縮、肩關(guān)節(jié)外展外旋、肘關(guān)節(jié)持續(xù)性屈曲及前臂旋后），改良Ashworth量表評定肌張力為 I+ 級。這種異常運動模式可能導(dǎo)致： ① 肩胛－肱骨節(jié)律紊亂； ② 岡上肌代償性過度激活； ③ 肩關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性下降。上述機制共同構(gòu)成了偏癱后肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)失衡的基礎(chǔ)，最終誘發(fā)繼發(fā)性岡上肌損傷。

綜上，該患者的肩痛癥狀具有明確的神經(jīng)肌肉病理特征：中樞性運動控制障礙（上運動神經(jīng)元損傷所致屈肌協(xié)同模式）與周圍性組織損傷（岡上肌肌腱病變）形成惡性循環(huán)。臨床處理需同時針對這兩個相互關(guān)聯(lián)的層面進行干預(yù)。

3診斷性治療初步驗證假設(shè)

基于患者肩部疼痛伴活動受限的臨床表現(xiàn)，提出其核心機制可能為肩關(guān)節(jié)凹凸關(guān)節(jié)面間隙壓力異常增高所致。針對該假說，首先采用手法對肩關(guān)節(jié)進行分離操作，通過降低凹凸關(guān)節(jié)面間的接觸壓力，有效緩解了疼痛癥狀；同時指導(dǎo)患者進行主動肩關(guān)節(jié)運動訓(xùn)練，觀察到外展及前屈活動度均獲得顯著改善。在康復(fù)進程中，創(chuàng)新性地引人“雙側(cè)協(xié)同訓(xùn)練模式”：引導(dǎo)健側(cè)肢體通過大腦運動皮層模擬患側(cè)動作，構(gòu)建“患側(cè)輸入-大腦整合-健側(cè)輸出”的閉環(huán)神經(jīng)反饋通路。經(jīng)反復(fù)強化訓(xùn)練，不僅促進了雙側(cè)肢體運動模式的協(xié)同整合，更激活了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性機制，為神經(jīng)功能修復(fù)與運動功能重建提供了新的治療路徑。

從中醫(yī)學(xué)理論體系分析，肩關(guān)節(jié)外展與前屈功能與手三陽經(jīng)（手陽明大腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)）密切相關(guān)，并且從解剖的角度看，三條經(jīng)脈的循經(jīng)路線分別對應(yīng)了三角肌的前、中、后束。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·痿論》治痿獨取陽明的經(jīng)典理論指出，偏癱所致上肢運動障礙當(dāng)屬\"痿證\"范疇。據(jù)此確立取穴方案：以手陽明經(jīng)穴為主，結(jié)合近部選穴原則，選取肩、臂膈、肘髎（大腸經(jīng)）；肩髎、膈會（三焦經(jīng)）；膈俞、肩貞（小腸經(jīng)）等穴位，并配合肩關(guān)節(jié)局部阿是穴進行針對性治療。針對傳統(tǒng)針灸刺激強度不足及患者耐受度問題，創(chuàng)新采用體外沖擊波穴位促通刺激技術(shù)：設(shè)置治療參數(shù)為強度 2～3bar 、頻率6Hz ，選用 15mm 治療頭及標(biāo)準(zhǔn)能量手柄，每個穴位實施200次沖擊波治療，既保證了治療強度的可接受性，又實現(xiàn)了與傳統(tǒng)針刺相當(dāng)?shù)拇碳ばЧ?/p>

通過基于手三陽經(jīng)和物理診斷治療及多維評估體系驗證療效： ① 運動功能：左側(cè)肢體Brunnstrom分期由Ⅱ期提升至V期，標(biāo)志分離運動的出現(xiàn)； ② 肌張力：改良Ashworth分級由 I+ 級改善至1級； ③ 疼痛閾值：VAS評分從5分降至3分； ④ 關(guān)節(jié)活動度：肩關(guān)節(jié)外展疼痛閾值從 60^° 提升至 100^° ，且疼痛程度不影響肩關(guān)節(jié)動作完成。上述指標(biāo)的系統(tǒng)性改善，為偏癱患者肩關(guān)節(jié)功能障礙的機制假說及綜合治療方案提供了初步臨床驗證。

4討論

物理診斷治療是一種預(yù)防、治療、處理因疾病或傷害所帶來的動作問題的醫(yī)療專業(yè)；也是一門以“恢復(fù)人體正常功能及運動”為核心的醫(yī)療專業(yè)，其核心目標(biāo)是“評估－干預(yù)－再評估”的閉環(huán)模式，不僅符合循證醫(yī)學(xué)要求，更實現(xiàn)了從病理矯正到功能重塑的質(zhì)變。在物理診斷治療體系中，功能訓(xùn)練與動作分析是兩大核心支柱，對患者康復(fù)進程起著不可替代的關(guān)鍵作用。

腦卒中偏癱患者肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限是臨床常見的功能障礙問題，病理機制主要源于肩關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié)面間的異常壓力分布。當(dāng)關(guān)節(jié)周圍肌肉張力失衡、關(guān)節(jié)囊攣縮或盂唇損傷時，會導(dǎo)致關(guān)節(jié)面接觸壓力異常增高，這種機械性壓迫不僅直接刺激關(guān)節(jié)內(nèi)痛覺感受器，還會影響關(guān)節(jié)滑液的正常分布，進而引發(fā)疼痛-肌肉痙攣-活動受限的惡性循環(huán)。基于物理診斷治療理論，通過生物力學(xué)原理的治療性手法干預(yù)，精確施加分離，能夠有效降低關(guān)節(jié)面間的壓力，同時關(guān)節(jié)間隙的瞬時增寬（約 3～5mm ）能顯著降低關(guān)節(jié)面接觸壓力，減輕疼痛；其次，分離手法可促進關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液重新分布，改善軟骨營養(yǎng)供應(yīng)；再者，該操作能刺激關(guān)節(jié)囊機械感受器，同時通過機體的本體感覺，給與大腦正確的輸入信息，可以抑制疼痛反射弧；并且在治療的過程中，我們發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)分離手法可使偏癱肩痛的患者VAS評分立即降低 2～3 分，同時肩關(guān)節(jié)外展及屈曲角度平均增加 15°～20° 。

關(guān)節(jié)是運動的方向，肌肉是運動的動力，腦卒中偏癱肩痛患者在運動中，即使關(guān)節(jié)保持著正確的運動軌跡和方向性，但相應(yīng)控制的肌肉或肌群出現(xiàn)萎縮或肌力不足，就仍然無法完成有效的關(guān)節(jié)運動。體外沖擊波穴位促通技術(shù)為解決這一問題提供了新的治療方案。該技術(shù)基于手三陽經(jīng)和物理治療精準(zhǔn)作用于特定穴位上，通過體外沖擊波產(chǎn)生機械應(yīng)力效應(yīng)和生物化學(xué)效應(yīng)：一方面直接刺激肌梭和高爾基腱器官，增強γ 運動神經(jīng)元興奮性，促使細(xì)胞外的空化反應(yīng)、分子離子化和細(xì)胞膜通透性增加等[5-6]；另一方面促進局部微循環(huán)重建，增加ATP合成和蛋白質(zhì)形成，這種雙重作用能夠有效喚醒處于“休眠狀態(tài)”的肌纖維，促使萎縮肌肉重新建立神經(jīng)肌肉控制通路。

中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論揭示，手三陽經(jīng)與三角肌的前、中、后束存在著特殊的空間對應(yīng)關(guān)系。這種對應(yīng)關(guān)系并非偶然，而是體現(xiàn)了經(jīng)絡(luò)對肌肉功能潛在的控制作用。當(dāng)經(jīng)絡(luò)氣血通暢時，不僅可以從本體感覺方面提升三角肌各束的運動能力，并且可以讓肩關(guān)節(jié)的動力及運動軌跡更加精準(zhǔn)，可以使萎縮的肌肉更好地完成其主動性，為提升偏癱患者的肩關(guān)節(jié)運動提供保障。同時通過臨床觀察，經(jīng)過體外沖擊波穴位促通干預(yù)后，原先萎縮的肌肉可逐步恢復(fù)運動單位的募集能力。這種神經(jīng)肌肉功能的改善不是簡單的肌容積增加，而是運動控制系統(tǒng)重建的結(jié)果，使肌肉能夠按照關(guān)節(jié)運動的需求，適時、適量地產(chǎn)生收縮力，最終實現(xiàn)關(guān)節(jié)運動的完整性和協(xié)調(diào)性。該技術(shù)為腦卒中偏癱后肩痛提供了新的康復(fù)思路和方法。

5參考文獻

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[2025-08-19收稿]