基于遠(yuǎn)程監(jiān)測的醫(yī)護(hù)一體化平臺在農(nóng)村居家腹膜透析患者延續(xù)性護(hù)理中的應(yīng)用

中圖分類號R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼A 文章編號 1671-0223（2025）18-1410-04

腹膜透析是一種利用腹膜作為天然半透膜的腎臟替代治療方法，適用于慢性腎功能衰竭患者的治療，患者可在家中自行完成透析過程，無需頻繁往返醫(yī)院[]。但隨著腹膜透析患者殘余腎功能和腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能的下降，腹膜透析患者容量超負(fù)荷發(fā)生率高達(dá)87.5% ，嚴(yán)重影響其預(yù)后和生活質(zhì)量[2。在居家環(huán)境下，患者需要自行管理腹透過程，然而部分患者存在依從性差、腹膜透析相關(guān)知識認(rèn)知不足等問題，直接影響透析效果[3。傳統(tǒng)延續(xù)性護(hù)理由于時間、空間和人力資源的限制，難以全面、及時地解決患者在居家管理中遇到的各種問題。基于遠(yuǎn)程監(jiān)測的醫(yī)護(hù)一體化平臺是一種綜合性系統(tǒng)，將遠(yuǎn)程醫(yī)療和患者監(jiān)護(hù)技術(shù)結(jié)合，支持醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控和干預(yù)，可為患者提供個性化護(hù)理服務(wù)[4。本研究針對農(nóng)村居家腹膜透析患者，開展基于遠(yuǎn)程監(jiān)測的醫(yī)護(hù)一體化平臺的延續(xù)性護(hù)理，探討護(hù)理效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象

將2024年1-12月收治居住在鄉(xiāng)村地區(qū)確診為終末期腎病（ESRD）且正在進(jìn)行腹膜透析治療的患者100例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法并結(jié)合組間均衡可比原則，將患者分為對照組與觀察組，每組均50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為ESRD且正在進(jìn)行腹膜透析治療的患者，且目前居住在鄉(xiāng)村地區(qū)；年齡在 18～80 歲；能夠使用智能手機(jī)或其他數(shù)字設(shè)備，并愿意通過云平臺進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄和健康監(jiān)測。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期接受過其他形式的腎臟替代治療；存在嚴(yán)重的腹部手術(shù)史或其他導(dǎo)致無法進(jìn)行腹膜透析的醫(yī)學(xué)條件；患有嚴(yán)重的心腦血管疾病或其他危及生命的疾病；懷孕或哺乳期女性。本研究經(jīng)溧陽市人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)；患者自愿參與本研究。

對照組患者年齡 38～72 歲，平均 48.14±5.18 歲；男女之比為 28：22 ；透析時間 18～30 個月，平均 23.71±4.16 個月；小學(xué)及以下學(xué)歷20例，初中學(xué)歷12例，高中學(xué)歷13例，大專及以上學(xué)歷5例。觀察組患者 39～74 歲，平均 48.26±5.26 歲；男女之比為 27：23 ；透析時間 18～30 個月，平均23.68±4.09 個月；小學(xué)及以下學(xué)歷20例，初中學(xué)歷13例，高中學(xué)歷13例，大專及以上學(xué)歷4例。兩組患者上述基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）。

1.2護(hù)理方法

1.2.1對照組患者給予傳統(tǒng)延續(xù)性護(hù)理手段，內(nèi)容包括：

（1）定期門診隨訪：患者需要定期到醫(yī)院進(jìn)行隨訪，通常為每月1次或根據(jù)病情需要增加隨訪頻率；在門診隨訪中，醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行全面的體檢和評估，包括血壓、體重、尿量、血液生化指標(biāo)等。

（2）患者自我管理培訓(xùn)：在患者初次開始腹膜透析時，醫(yī)護(hù)人員會對其進(jìn)行全面的培訓(xùn)，包括透析操作、消毒程序、設(shè)備維護(hù)等；培訓(xùn)后，患者需通過考核確認(rèn)其掌握了基本的透析技能和應(yīng)急處理方法。

（3）突發(fā)情況處理：患者在家中發(fā)現(xiàn)異常情況（如導(dǎo)管感染、透析液混濁等）時，需要立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員；醫(yī)護(hù)人員通過電話或家庭訪問指導(dǎo)患者進(jìn)行處理，必要時患者需到醫(yī)院進(jìn)行檢查和治療。

（4）健康教育：醫(yī)護(hù)人員通過門診隨訪、電話回訪和家庭訪問等方式，定期為患者提供健康教育。主要內(nèi)容包括透析相關(guān)知識、飲食注意事項(xiàng)、感染預(yù)防措施等，幫助患者提高自我管理能力。

1.2.2觀察組患者給予遠(yuǎn)程腹透管理方案，具體措施如下。

（1）患者等級評估：首先，結(jié)合患者的日常生活自理能力、腹膜透析操作熟練度及相關(guān)健康數(shù)據(jù)，使用自我管理量表對患者進(jìn)行全面評估。根據(jù)評估結(jié)果，將患者劃分為低、中、高3個等級，確保每位患者都能接受到符合其自身?xiàng)l件和需求的個性化管理和護(hù)理指導(dǎo)，優(yōu)化治療效果，提高生活質(zhì)量。

（2）分層護(hù)理： ① 下載與注冊：患者通過掃描二維碼下載“百透佳”APP；在護(hù)士協(xié)助下，患者打開APP并填寫資料完成注冊；醫(yī)護(hù)人員通過醫(yī)護(hù)端激活新賬戶，填寫資料，確保患者和醫(yī)院關(guān)聯(lián)。 ② 日常數(shù)據(jù)記錄：每次透析結(jié)束后，患者通過手機(jī)APP記錄血壓、體重、尿量和液體攝入量；系統(tǒng)自動計算超濾量，并在數(shù)據(jù)異常時發(fā)出警示；患者拍照上傳任何異常情況，系統(tǒng)實(shí)時將數(shù)據(jù)傳輸至醫(yī)護(hù)端。 ③ 數(shù)據(jù)監(jiān)控與反饋：醫(yī)護(hù)人員通過醫(yī)護(hù)端實(shí)時查看患者數(shù)據(jù)變化，設(shè)計三級護(hù)理方案，確保針對不同等級的患者提供相應(yīng)的護(hù)理和醫(yī)療支持：低等級患者：接受更密集的監(jiān)控和定期的健康評估；中等級患者：按需進(jìn)行定向干預(yù)；高等級患者：主要進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測和自我管理指導(dǎo)。此外，系統(tǒng)會根據(jù)數(shù)據(jù)趨勢自動調(diào)整護(hù)理計劃，并通過推送通知、短信或電子郵件方式向患者和醫(yī)護(hù)人員發(fā)送重要的健康反饋和建議，從而優(yōu)化治療效果并預(yù)防潛在并發(fā)癥。 ④ 緊急情況處理：在發(fā)現(xiàn)異常情況時，系統(tǒng)自動生成消息提醒，幫助醫(yī)護(hù)人員早期識別患者異常情況；醫(yī)護(hù)人員通過視頻通話等方式，及時與患者溝通并指導(dǎo)處理緊急情況。 ⑤ 數(shù)據(jù)分析與管理：平臺自動統(tǒng)計分析“每日指標(biāo)管理”和“透析效果”模板中相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)變化；對未上傳或異常的監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行消息提醒，幫助醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行精準(zhǔn)

管理。

1.3觀察指標(biāo)

（1）透析質(zhì)量和透析液的凈化效果：包括透析充分性指標(biāo)（Kt/V）和腹膜透析膜的轉(zhuǎn)運(yùn)特性（PET）。Kt/V 通過測量患者每周的尿素清除量和體內(nèi)尿素量計算得出，反映透析的有效性。PET則通過采集患者不同時間點(diǎn)的透析液樣本，測量透析液中葡萄糖和肌酐的濃度變化，評估腹膜透析膜的轉(zhuǎn)運(yùn)特性。

（2）生活質(zhì)量：采用KDQOL-36問卷進(jìn)行評估。該問卷包含36個問題，包含腎病影響、腎病癥狀、腎病負(fù)擔(dān)、心理及身體5個維度，每個維度100分，分?jǐn)?shù)越高代表患者生活質(zhì)量越好。患者通過百透佳APP填寫問卷，系統(tǒng)自動評分并上傳數(shù)據(jù)

（3）并發(fā)癥發(fā)生率：包括腹膜炎、導(dǎo)管感染、堵塞等相關(guān)并發(fā)癥。

1.4數(shù)據(jù)分析

使用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較行 χ² 檢驗(yàn)；正態(tài)或近似正態(tài)分布的計量資料以‘ ”表示，組間均數(shù)比較行 t 檢驗(yàn)。 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者透析效果比較

觀察組患者 Kt/V 、PET均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見表1。

表1兩組患者透析效果比較

2.2兩組患者生活質(zhì)量比較

延續(xù)性護(hù)理干預(yù)前，兩組患者的腎病影響、腎病癥狀、腎病負(fù)擔(dān)、心理及身體等KDQOL-36評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）。干預(yù)后，兩組患者上述各項(xiàng)評分均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見表2。

表2兩組患者生活質(zhì)量指標(biāo)比較（分）

續(xù)表2兩組患者生活質(zhì)量指標(biāo)比較（分）

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者腹膜炎、導(dǎo)管感染、堵塞等并發(fā)癥發(fā)

生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見表3。

表3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3討論

腹膜透析是一種利用腹膜作為半透膜，通過腹腔內(nèi)的透析液清除體內(nèi)代謝廢物和多余水分的治療方法，個體差異、透析液的特性、操作規(guī)范以及護(hù)理質(zhì)量均影響透析效果[5]。農(nóng)村居家腹膜透析患者由于居住相對分散、交通不便以及醫(yī)療資源相對匱乏，傳統(tǒng)的門診隨訪和電話隨訪等方式存在信息獲取不及時、不全面以及醫(yī)護(hù)協(xié)作不夠緊密等問題。基于遠(yuǎn)程監(jiān)測的醫(yī)護(hù)一體化平臺的延續(xù)性護(hù)理對農(nóng)村居家腹膜透析患者進(jìn)行分級護(hù)理，依據(jù)患者的自我管理能力水平進(jìn)行分類，以提高患者的自我管理能力和依從性，減少居家管理中的突發(fā)問題和并發(fā)癥發(fā)生率[

相比血液透析，腹膜透析對殘余腎功能的影響較小，有助于維持患者的腎功能。Kt/V是尿素清除率與體液分布容積的比值，是衡量透析充分性的核心指標(biāo)之一，反映了每次透析過程中清除尿素的能力以及體內(nèi)尿素的負(fù)荷水平；PET是一種評估腹膜功能和透析充分性的方法，通過測量腹膜液中肌酐濃度與血漿肌酐濃度的比值來評估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)性能。為了優(yōu)化腹膜透析效果，需根據(jù)患者的具體情況制定個性化的治療方案，定期進(jìn)行腹膜平衡試驗(yàn)，以評估腹膜的轉(zhuǎn)運(yùn)功能，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整治療計劃。本研究結(jié)果中，觀察組患者 Kt/V 、PET及腎病影響、腎病癥狀、腎病負(fù)擔(dān)、心理及身體等KDQOL-36評分均高于對照組，腹膜炎、導(dǎo)管感染、堵塞等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明農(nóng)村居家腹膜透析患者采用基于遠(yuǎn)程監(jiān)測的醫(yī)護(hù)一體化平臺的延續(xù)性護(hù)理具有良好的護(hù)理效果，可提高患者透析充分性與生活質(zhì)量，維持轉(zhuǎn)運(yùn)平衡，且能降低并發(fā)癥的發(fā)生率。通過遠(yuǎn)程腹透管理，為患者提供實(shí)時監(jiān)控和個性化的健康指導(dǎo)，有利于提升農(nóng)村地區(qū)腹膜透析患者在居家環(huán)境下的自我管理能力，確保患者能夠正確、有效地進(jìn)行日常透析操作和健康監(jiān)測，提高患者的透析效果[。同時可利用平臺的實(shí)時數(shù)據(jù)監(jiān)控和異常警示功能，及時發(fā)現(xiàn)并處理透析過程中出現(xiàn)的問題，減少常見并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的治療安全性和效果。通過系統(tǒng)化的健康教育和心理支持，幫助患者更好地適應(yīng)腹膜透析治療，增強(qiáng)其自我管理信心，改善其身體健康狀況和心理狀態(tài)，最終提高整體生活質(zhì)量。

綜上所述，遠(yuǎn)程腹透管理方案可提高農(nóng)村居家透析患者透析充分性與生活質(zhì)量，維持轉(zhuǎn)運(yùn)平衡，且能降低并發(fā)癥的發(fā)生，具有較高的臨床參考價值。

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[2025-05-07 收稿]