結(jié)直腸癌患者術(shù)后衰弱變化軌跡及影響因素研究

【中圖分類(lèi)號(hào)】R735.34【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0407

結(jié)直腸癌是較常見(jiàn)的危害人類(lèi)健康的惡性腫瘤之一。根據(jù)我國(guó)腫瘤登記中心數(shù)據(jù)，2022年我國(guó)新發(fā)結(jié)直腸癌患者51.71萬(wàn)，居惡性腫瘤第2位[1]。隨著診療技術(shù)不斷提高，約2/3結(jié)直腸癌患者生存期超過(guò)5年[2]。但大部分患者在治療后存在疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良、焦慮、抑郁等多種身心問(wèn)題，常處于一種疲乏、體質(zhì)量下降的衰弱狀態(tài)。衰弱是一種與年齡相關(guān)，以多器官系統(tǒng)生理功能下降，對(duì)應(yīng)激源敏感性增加為特征的臨床綜合征[]結(jié)直腸癌多發(fā)于老年人，加之手術(shù)應(yīng)激對(duì)其身心功能的改變，結(jié)直腸癌患者術(shù)后衰弱發(fā)生率較高[4-5]。大量研究證實(shí)衰弱是結(jié)直腸癌患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[5-6]，也是術(shù)后1年死亡率的重要預(yù)測(cè)因素[4，7]。衰弱發(fā)展具有動(dòng)態(tài)性和群體異質(zhì)性。有研究發(fā)現(xiàn)健康老年人衰弱發(fā)展呈現(xiàn)非衰弱、衰弱發(fā)展以及衰弱高危3種軌跡[8］。單以某一時(shí)點(diǎn)衰弱與否難以判斷其長(zhǎng)期衰弱情況。當(dāng)前關(guān)于結(jié)直腸癌患者衰弱的研究多為橫斷面研究，即探討某一時(shí)點(diǎn)（術(shù)前/術(shù)后）衰弱對(duì)術(shù)后結(jié)局的影響或衰弱影響因素研究，難以明確此類(lèi)患者術(shù)后衰弱變化規(guī)律。因此，本研究采用縱向研究方法，通過(guò)構(gòu)建增長(zhǎng)混合模型（growthmixturemodel，GMM）來(lái)探究此類(lèi)患者術(shù)后衰弱動(dòng)態(tài)變化軌跡，為該人群衰弱早期識(shí)別和衰弱管理提供理論依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2022年7—12月于江蘇省人民醫(yī)院就診的結(jié)直腸癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 ?18 周歲，擬行結(jié)直腸癌根治術(shù)；（2）病理組織學(xué)檢查確診為原發(fā)性結(jié)直腸癌；（3）意識(shí)清楚，能進(jìn)行簡(jiǎn)單的書(shū)面或語(yǔ)言交流；（4）知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因家屬要求隱瞞病情而對(duì)自身狀況不知情者；（2）合并其他部位原發(fā)腫瘤；（3）合并其他嚴(yán)重疾病者。樣本量計(jì)算采用PASS15軟件進(jìn)行，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)此類(lèi)患者衰弱發(fā)生率為43.53%[9]，規(guī)定可信區(qū)間為0.95，容許誤差為0.11，計(jì)算樣本量為328例，考慮到 20% 失訪(fǎng)率，最終確定樣本量為不少于394例。本研究通過(guò)南京醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（編號(hào)：2022-661）。

1.2 研究工具

1.2.1Tilburg衰弱量表：該量表2010年由GOBBENS等編制，2017年被漢化，中文版具有良好的信效度[10]量表中文版包含生理（8條）、心理（4條）、社會(huì)（3條）3個(gè)維度共15個(gè)條目，總分0～15分，得分 ?5 分提示存在衰弱。

1.2.2一般資料調(diào)查表：該部分為自行設(shè)計(jì)，包括社會(huì)人口學(xué)資料和臨床資料。社會(huì)人口學(xué)資料包括性別、年齡、婚姻狀態(tài)、受教育程度、居住地、醫(yī)療費(fèi)用主要支付方式、BMI等。臨床資料包括合并癥數(shù)量、腫瘤分期、病理分級(jí)、組織類(lèi)型、住院史、治療方式等。

1.2.3簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)精法：該量表是在《微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表》上簡(jiǎn)化而來(lái)，中文版克朗巴赫系數(shù)為0.84，具有良好信效度[1]。該量表包括BMI、近期進(jìn)食情況、精神心理問(wèn)題等6個(gè)條目，總分14分，其中 ?7 分提示營(yíng)養(yǎng)不良，8～11分提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)， ?12 分提示正常。1.2.4焦慮自評(píng)量表：該量表被廣泛用于焦慮的臨床篩查。該量表由20個(gè)條目組成，采用4級(jí)評(píng)分法，包括5個(gè)正向條目和15個(gè)負(fù)向條目[12]。得分計(jì)算按照量表總分 ×1.25 后取整，得分 lt;50 、50～59、60～69、 ?70 分分別代表無(wú)焦慮、輕度焦慮、中度焦慮和重度焦慮。1.2.5抑郁自評(píng)量表：該量表被廣泛用于抑郁的臨床篩查。量表包括20個(gè)條目（10個(gè)正向條目和10個(gè)負(fù)向條目），采用4級(jí)評(píng)分法[12]。得分計(jì)算方法與焦慮自評(píng)量表相同，得分 lt;50 、50～59、60～69、 ?70 分分別代表無(wú)抑郁、輕度抑郁、中度抑郁和重度抑郁。

1.2.6家庭功能評(píng)估量表-總體功能：該量表是《家庭功能評(píng)估量表》的分量表之一，主要用于家庭功能整體健康狀況評(píng)估[13」。量表包括12個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，得分計(jì)算則采用條目平均分，即得分為1～4分，其中 ?2 分提示家庭功能“不健康”。

1.2.7社會(huì)支持評(píng)定量表：該量表由肖水源編制，被廣泛用于個(gè)體社會(huì)支持水平的評(píng)估[14]。量表包括 10個(gè)條目，涵蓋客觀(guān)支持、主觀(guān)支持、支持利用度3個(gè)維度。第1～4條和第8～10條共4個(gè)選項(xiàng)分別計(jì)1～4分，第5條分A、B、C和D四項(xiàng)計(jì)總分，每項(xiàng)從無(wú)到全力支持分別計(jì)1～4分，第6、7條回答幾個(gè)來(lái)源計(jì)幾分。量表總分66分，得分越高，提示個(gè)體接收的社會(huì)支持水平越高。

1.3資料收集和質(zhì)量控制

術(shù)前采用面對(duì)面方式招募擬行結(jié)直腸癌根治術(shù)患者，告知其研究目的和方法，知情同意后進(jìn)行第1次紙質(zhì)問(wèn)卷調(diào)查，主要包括衰弱評(píng)估和基線(xiàn)資料收集（包括一般資料調(diào)查表和營(yíng)養(yǎng)、焦慮、抑郁、家庭功能和社會(huì)支持水平評(píng)估）。在術(shù)后1、3、6個(gè)月采用電話(huà)隨訪(fǎng)的方式對(duì)其進(jìn)行衰弱評(píng)估。為保障數(shù)據(jù)收集質(zhì)量，隨訪(fǎng)由1名專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行。資料處理階段由雙人錄入和處理，并進(jìn)行交叉核對(duì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0和Mplus8.3進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本 χ_t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以 M （QR）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）描述，組間比較采用 χ² 檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法；采用多因素Logistic回歸分析探討衰弱異質(zhì)性軌跡的影響因素。采用GMM中線(xiàn)性擬合、二次擬合、自由估計(jì)3種模型對(duì)患者術(shù)后4個(gè)時(shí)點(diǎn)衰弱情況進(jìn)行擬合，根據(jù)擬合評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括赤池信息準(zhǔn)則（Akaikeinformationcriterion，AIC）、貝葉斯信息準(zhǔn)則（Bayesianinformationcriterion，BIC）、樣本校正BIC（sample size-adjusted Bayesian information criterion，aBIC）、信息熵（Entropy）、Bootstrapped似然比檢驗(yàn)（Bootstrapped-likelihoodratio test，BLRT）、似然比檢驗(yàn)指標(biāo)（lo-mendell-rubin，LMR）進(jìn)行評(píng)價(jià)，找出最優(yōu)模型，并進(jìn)行軌跡命名。對(duì)于衰弱發(fā)展逐漸惡化或持續(xù)衰弱的軌跡判定為“異質(zhì)性軌跡”。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料

本研究術(shù)前共納入395例結(jié)直腸癌患者，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月分別失訪(fǎng)4例、10例和7例，最終完成4個(gè)時(shí)點(diǎn)患者為374例，失訪(fǎng)率為 5.3% 。將完成隨訪(fǎng)者和失訪(fǎng)者術(shù)前基線(xiàn)資料進(jìn)行比較，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）。完成隨訪(fǎng)者以男性（237例，63.4% ）、已婚者（330例， 88.2% ）為主，腫瘤分期多為2期（112例， 29.9% ）和3期（148例， 39.6% ）。

2.2結(jié)直腸癌患者術(shù)后衰弱發(fā)生情況

患者術(shù)后1個(gè)月處于衰弱狀態(tài)比例最高，為184例（ 49.2% ）。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月處于衰弱的參加者分別為146例（ 39.0% ）、158例（ 42.2% ）、130例（ 34.8% ）。

2.3結(jié)直腸癌患者衰弱異質(zhì)性軌跡探究

對(duì)于線(xiàn)性擬合、二次擬合和自由估計(jì)而言，3C模型、2C模型和3C模型分別為各類(lèi)算法下的最佳模型。綜合比較各類(lèi)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)自由估計(jì)時(shí)各種指標(biāo)最為理想。因此選取自由估計(jì)3C模型作為衰弱縱向軌跡的最優(yōu)模型，見(jiàn)表1。

根據(jù)模型中斜率、截距等參數(shù)估計(jì)指標(biāo)（表2、圖1），將類(lèi)別1命名為“衰弱改善型”，該組有25例（ 6.7% ）；將類(lèi)別2命名為“健康提升型”，該組有305例（ 81.5% ）；將類(lèi)別3命名為“衰弱持續(xù)型”，該組有44例（ 11.8% ）。相較于類(lèi)別2“健康提升型”，類(lèi)別1“衰弱改善型”及類(lèi)別3“衰弱持續(xù)型”總體軌跡維持在較差水平。考慮到其臨床實(shí)際意義，本研究將類(lèi)別1與類(lèi)別3合并為“衰弱異質(zhì)性軌跡”，該組有69例（ 18.5% ）。

表1GMM模型的擬合信息匯總表Table1Summary result of fitting information of GMM model

注： AIC= 赤池信息準(zhǔn)則， BIC= 貝葉斯信息準(zhǔn)則， aBIC= 樣本校正BIC，Entropy=信息熵， LMR= 似然比檢驗(yàn)指標(biāo)，BLRT=Bootstrapped似然比檢驗(yàn)。

表2GMM模型參數(shù)估計(jì)結(jié)果（自由估計(jì)）Table2 GMMmodel parameter estimationresults（free estimation）

圖1結(jié)直腸癌患者術(shù)后衰弱發(fā)展軌跡圖

Figure1 Postoperativefrailtydevelopment trajectoryofcolorectal cancer patients

2.4衰弱異質(zhì)性軌跡的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、婚姻狀態(tài)、BMI、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分、腫瘤分期、病理分級(jí)、合并癥數(shù)量、開(kāi)展新輔助治療、手術(shù)方式、造口情況、術(shù)后放化療、焦慮、抑郁、家庭功能和社會(huì)支持者的衰弱異質(zhì)性軌跡情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見(jiàn)表3。

2.5衰弱異質(zhì)性軌跡的多因素分析

將是否為衰弱異質(zhì)性軌跡作為因變量（賦值：是 ⁼¹ 否 =0 ），將單因素分析中 Plt;0.05 的變量作為自變量代入多因素Logistic回歸，變量賦值見(jiàn)表4，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡越大，合并癥數(shù)量越多，開(kāi)展新輔助治療和術(shù)后放化療，造口建立和高抑郁水平是衰弱異質(zhì)性軌跡發(fā)生的危險(xiǎn)因素（ Plt;0.05 ），而高營(yíng)養(yǎng)評(píng)分和高社會(huì)支持水平是其保護(hù)因素（ Plt;0.05 ），見(jiàn)表5。

3討論

3.1結(jié)直腸癌術(shù)后1個(gè)月衰弱水平最高，總體呈改善趨勢(shì)

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月此類(lèi)患者衰弱的發(fā)生率最高，達(dá)到了 49.2% ，超過(guò)術(shù)前水平。分析原因可能是結(jié)直腸癌手術(shù)對(duì)原有的消化道解剖結(jié)構(gòu)的改變，加上手術(shù)應(yīng)激，使機(jī)體儲(chǔ)備急劇下降。同時(shí)對(duì)于3/4期患者，化療一般在術(shù)后3～4周開(kāi)展，常見(jiàn)的化療藥物如奧沙利鉑、5- 氟尿嘧啶等極易引起惡心、嘔吐等胃腸道毒副作用和發(fā)熱感染等問(wèn)題。在本研究中， 43% 的患者接受術(shù)后化療，且大多數(shù)在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)完成第1次化療。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后首次化療的毒副作用發(fā)生最為嚴(yán)重，隨后逐漸減輕［15］。此外，在納入的研究者中有74例（ 19.8% ）患者建立了造口。造口建立對(duì)其生活習(xí)慣、自尊、情緒、社交均造成嚴(yán)重不良影響[16]，且術(shù)后第1個(gè)月，患者尚處于造口適應(yīng)期，更易出現(xiàn)各類(lèi)造口相關(guān)并發(fā)癥和心理障礙，促使其衰弱的發(fā)生。這些均提示應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注結(jié)直腸癌患者術(shù)后1個(gè)月的衰弱狀態(tài)，進(jìn)行早期干預(yù)。另外，術(shù)后1～6個(gè)月此類(lèi)患者衰弱發(fā)生率大致呈下降趨勢(shì)，提示此類(lèi)人群術(shù)后衰弱狀態(tài)逐漸改善，符合疾病自然恢復(fù)規(guī)律。

表3衰弱異質(zhì)性軌跡的單因素分析結(jié)果 Table3Results of univariate analysis of heterogeneous frailty trajectories

（續(xù)表3）

注：表示 χ² 值，表示 Φ_t 值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為Z值；由于數(shù)值修約，部分百分比之和不為 100.0% 。

3.2結(jié)直腸癌患者術(shù)后呈現(xiàn)3種衰弱發(fā)展軌跡

本研究通過(guò)GMM模型發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)存在3類(lèi)衰弱發(fā)展軌跡，分別為“衰弱改善型”“健康提升型”“衰弱持續(xù)型”。這與既往探究老年人衰弱軌跡研究結(jié)果存在類(lèi)似。JUNG等［17]追蹤社區(qū)老年人10年間的衰弱發(fā)展情況，確定了3類(lèi)衰弱發(fā)展軌跡，分別是“低－衰弱穩(wěn)定型”“低-衰弱快速增長(zhǎng)型”和“高衰弱水平型”。HSU等［8］對(duì)我國(guó)臺(tái)灣老年人開(kāi)展縱向研究也揭示了健康老年人衰弱發(fā)展的3類(lèi)軌跡，分別為“持續(xù)無(wú)衰弱型”“衰弱發(fā)展型”及“衰弱高風(fēng)險(xiǎn)型”。相比于健康老年人，本研究發(fā)現(xiàn)的3類(lèi)軌跡總體趨勢(shì)是衰弱改善，且衰弱得分起點(diǎn)更高，說(shuō)明結(jié)直腸癌患者術(shù)前的機(jī)體狀態(tài)相比于健康老年人脆弱性更高，提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注此類(lèi)患者術(shù)前衰弱狀況，對(duì)其進(jìn)行衰弱管理。此外，“衰弱改善型”患者雖然衰弱情況隨時(shí)間好轉(zhuǎn)，但由于其起點(diǎn)較高，術(shù)后6個(gè)月時(shí)衰弱得分仍 gt;5 分，需要重視此類(lèi)患者術(shù)后半年內(nèi)衰弱狀態(tài)并進(jìn)行干預(yù)。

表4衰弱異質(zhì)性軌跡影響因素的多因素Logistic回歸分析賦值表 Table 4 Assignment table of multivariate Logistic regression of influencing factors for frailty heterogeneity trajectory

表5衰弱異質(zhì)性軌跡影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table5Multivariate Logistic regression of influencing factors for frailty heterogeneity trajectory

3.3結(jié)直腸癌患者術(shù)后衰弱異質(zhì)性軌跡影響因素較多

本研究發(fā)現(xiàn)影響患者術(shù)后衰弱異質(zhì)性軌跡發(fā)生的因素眾多，涉及個(gè)體身體、心理、社會(huì)以及治療等諸多層面。其中高齡、合并癥數(shù)量多以及營(yíng)養(yǎng)不良是公認(rèn)的衰弱影響因素，在較多研究中得到證實(shí)［18-19]。本研究結(jié)果顯示，新輔助治療、建立造口以及術(shù)后放化療是衰弱異質(zhì)性軌跡的重要影響因素。新輔助治療是針對(duì)可手術(shù)切除腫瘤患者的術(shù)前治療，目前主要應(yīng)用于存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期結(jié)直腸癌患者。此類(lèi)患者本身健康狀況較差，加之受術(shù)前放化療不良反應(yīng)的影響，衰弱水平較高。且有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前新輔助治療可能引起術(shù)后吻合口瘺等不良結(jié)局的發(fā)生［20]，導(dǎo)致其長(zhǎng)期處于衰弱狀態(tài)。為了保留肛門(mén)，當(dāng)前針對(duì)低位直腸癌的治療多采用先建立回腸造口后還納的方式。回腸造口的排泄物稀薄量大，護(hù)理困難，極易引起患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、脫水和失禁性皮炎等問(wèn)題，加之造口易引起個(gè)體出現(xiàn)低自尊、抑郁、社交疏離等問(wèn)題[21-22]，患者術(shù)后長(zhǎng)期處于衰弱狀態(tài)。此外，抑郁和低社會(huì)支持也是衰弱異質(zhì)性軌跡的影響因素。HWANG等［23］基于我國(guó)臺(tái)灣老齡化縱向研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)抑郁者更易出現(xiàn)惡化型衰弱軌跡，原因可能是衰弱和抑郁間存在相似的病理生理機(jī)制，如慢性炎癥、免疫代謝失調(diào)、多巴胺耗竭等［24］。關(guān)于社會(huì)支持方面，越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)支持能夠有效改善個(gè)體衰弱狀態(tài)。JIN等［25］研究發(fā)現(xiàn)主觀(guān)支持可通過(guò)改善患者的抑郁狀況來(lái)改善衰弱，而客觀(guān)支持則可能通過(guò)促進(jìn)身體活動(dòng)來(lái)改善衰弱。

綜上所述，本研究采用縱向研究方法，基于GMM模型研究結(jié)直腸癌患者術(shù)后6個(gè)月衰弱發(fā)展軌跡，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其衰弱發(fā)展軌跡主要分為3類(lèi)，分別是“健康提升型”“衰弱改善型”和“衰弱持續(xù)型”，其中后兩類(lèi)軌跡總體維持在較差水平，將其統(tǒng)稱(chēng)為“衰弱異質(zhì)性軌跡”。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、合并癥數(shù)量、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分、新輔助治療、造口情況、術(shù)后放化療、抑郁情況和社會(huì)支持是衰弱異質(zhì)性軌跡的影響因素，可為早期識(shí)別結(jié)直腸癌衰弱異質(zhì)性軌跡患者提供理論依據(jù)。此外，本研究尚存在一定局限性。本研究?jī)H追蹤患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)衰弱情況，時(shí)間較短。此外，本研究為單中心研究，選取研究對(duì)象較為局限，限制了研究結(jié)果的可拓展性。未來(lái)希望有多中心、長(zhǎng)隨訪(fǎng)期研究來(lái)進(jìn)一步探究此類(lèi)人群衰弱的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，為其衰弱管理提供依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：胡潔蔓負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)和論文撰寫(xiě)；譚斐翔負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集和整理；袁安新負(fù)責(zé)研究構(gòu)思、數(shù)據(jù)收集和整理；陳世宇負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集和整理；唐楚蕾負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)；殷月姮負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)；巴磊負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、文章質(zhì)量控制和審校；許勤負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)和研究實(shí)施監(jiān)督。

本文無(wú)利益沖突。

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