短期內科門診減重對肥胖患者動脈粥樣硬化性心血管疾病風險的影響研究

【摘要】背景肥胖患者存在更多動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險，肥胖多學科門診短期內科門診減重對肥胖患者ASCVD風險等級的影響有待明確。目的探討短期內科門診減重對肥胖患者ASCVD風險等級的影響。方法回顧性選取2019年7月—2024年5月在南京鼓樓醫院內分泌科肥胖多學科就診并完成3個月隨訪的172例肥胖患者為研究對象。記錄患者一般資料、臨床指標及ASCVD風險（應用中國成年人ASCVD總體風險評估流程圖進行ASCVD風險評估）。基于患者治療前ASCVD風險評級分為中高危組（ n=58 ）和低危組（ n=114 ），比較兩組一般資料的差異。中高危組患者根據治療3個月后ASCVD風險下降情況分為中高危降低亞組（ n=36 ）和中高危不變亞組（ n=22 ），比較兩亞組治療前后各指標差異及ASCVD風險，采用多因素Logistic回歸分析探究中高危ASCVD風險肥胖患者風險下降的影響因素。分析不同用藥組及以BMI、性別、年齡分層的患者治療3個月后ASCVD風險等級及減重指標的差異。結果172例患者中男73例、女99例，平均年齡32（28，38）歲，平均體質量89.8（82.0，101.2）kg，平均BMI31.6（30.0，33.9） kg/m² 。治療3個月后患者總體質量減少量為 8.8% （ 5.6% ， 13.6% ），BMI下降為28.8（27.0，30.7） kg/m² ，腰圍、腰高比、體脂肪、體脂百分比、脂肪質量指數（FMI）、四肢骨骼肌指數、總肌肉量、內臟脂肪面積（VFA）、收縮壓、舒張壓及糖脂代謝指標（空腹血糖、餐后 ^2h 血糖、空腹胰島素、餐后 ^2h 胰島素、胰島素抵抗指數、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、丙氨酸氨基轉移酶及天冬氨酸氨基轉移酶）均較治療前下降（ Plt;0.05 ）。治療前114例患者為ASCVD低危組，58例患者為ASCVD中高危組。與中高危組相比，低危組治療前空腹血糖、餐后 ^2h 血糖、餐后 ^2h 胰島素、胰島素抵抗指數、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、丙氨酸氨基轉移酶及天冬氨酸氨基轉移酶降低，高密度脂蛋白膽固醇升高（ Plt;0.05 ）。58例治療前中高危ASCVD風險患者治療3個月后36例降為低風險（中高危降低亞組），22例患者仍為中高危（中高危不變亞組），治療3個月后兩亞組體質量、BMI、腰圍、腰高比、體脂肪、體脂百分比、FMI、VFA、空腹胰島素、餐后 ^2h 胰島素、胰島素抵抗指數、三酰甘油、丙氨酸氨基轉移酶及天冬氨酸氨基轉移酶均較治療前下降，中高危降低亞組收縮壓、舒張壓、空腹血糖、總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇較治療前下降（ Plt;0.05 ）；中高危降低亞組BMI、體脂肪、體脂百分比、FMI及VFA較中高危不變亞組下降（ Plt;0.05 ）。多因素Logistic回歸分析顯示BMI（ OR=1.257 ， 95%CI=1.034～1.528 ， P=0.022 ）是中高危ASCVD風險肥胖患者危險因素下降的獨立危險因素，BMI每下降1個單位，ASCVD風險降低 25.7% 。利拉魯肽組（ n=51 ）、二甲雙胍組（ n=61 ）及未用藥組（ n=60 ）治療3個月后ASCVD中高危患者占比均較治療前下降（ Plt;0.05 ），治療3個月后三組間ASCVD風險等級及減重指標比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ）。治療3個月后 28.0kg/m²?BMIlt;32.5kg/m² 組和 BMI?32.5kg/m² 組ASCVD中高風險患者占比均較治療前下降， 28.0kg/m²?BMIlt;32.5kg/m² 組ASCVD中高風險患者占比低于 BMI?32.5kg/m² 組（ Plt;0.05 ）；治療3個月后女性組和男性組ASCVD中高風險患者占比均下降（ Plt;0.05 ），治療3個月后兩組ASCVD風險等級比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ）。治療3個月后18～30歲組和?30 歲組ASCVD風險等級比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ）。結論肥胖患者經短期內科門診減重，可有效減重、減脂，改善ASCVD危險因素，對于 BMI?32.5kg/m² 伴中高危ASCVD風險者，這種減重措施尚不足以短期內降低ASCVD風險等級，更強及持久減重措施是未來治療的選擇。

【中圖分類號】 R 589.25 【文獻標識碼】 AD0I： 10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0652

2024年全球肥胖地圖預估2025年全球 46% 的成年人會存在超重／肥胖[1]。肥胖是引發胰島素抵抗、高脂血癥、2型糖尿病、高血壓、高尿酸血癥等動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的風險因素[2]，促進了ASCVD的發生、發展。僅2019年我國就有76萬多成年人死于超重/肥胖引發的非傳染性疾病，其中46萬人因卒中和冠心病死亡[]。減重 5%～15% 有利于改善 ASCVD 的危險因素[3-4]。生活方式干預通過限制能量攝入、適當運動及減少久坐進行減重[3]。限能量平衡飲食（CRD）是肥胖多學科門診常用的飲食方案，其宏量營養素供能比適用于各類人群，利于減重、減脂，改善胰島素抵抗[5]。有氧結合抗阻的運動方案有助于緩解肥胖，改善血壓、血脂和胰島素抵抗［6]。除了飲食運動等生活方式干預，肥胖多學科門診常聯合二甲雙胍及胰高糖素樣肽1（GLP-1）受體激動劑輔助減重。肥胖多學科門診的體質量管理模式有利于改善患者ASCVD風險因素，但其對ASCVD風險等級的影響尚不明確。本研究回顧性分析了在南京鼓樓醫院內分泌科肥胖多學科門診減重管理3個月肥胖患者的資料，明確短期內科門診減重治療在改善ASCVD危險因素及降低風險等級中的作用及優缺點。

1對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2019年7月—2024年5月在南京鼓樓醫院內分泌科肥胖多學科門診就診并完成3個月隨訪的172例肥胖患者為研究對象。1.1.1納入標準：（1）年齡 ?18 歲；（2）BMI?28.0kg/m² ；（3）接受人體成分分析儀（Inbody720，韓國Biospace）檢查。1.1.2排除標準：（1）存在肢體活動障礙；（2）合并精神性疾病；（3）合并惡性腫瘤、感染性疾病。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料及臨床指標。收集治療前及治療3個月后患者性別、不同ASCVD風險等級、用藥史、合并疾病、年齡、身高、體質量、總體質量減少量（TWL）、BMI、腰圍、腰高比、心率、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）；生化指標：空腹血糖（FBG）、餐后 ^2h 血糖（2hFBG）、空腹胰島素（FINS）、餐后 ^2h 胰島素（2hFINS）、胰島素抵抗指數（HOMA-IR=FBG水平×FINS 水平/22.5）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿酸（UA）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）；通過人體成分分析儀測定體脂肪、體脂百分比、內臟脂肪面積（VFA）、四肢骨骼肌質量、總肌肉量。

計算患者治療前后脂肪質量指數（FMI）及四肢骨骼肌指數（ASMI），FMI=脂肪重量（ kg ）/身高（m）2，ASMI [= 四肢骨骼肌質量 （log）1 身高（m）2。1.2.2內科門診管理治療方法。飲食管理方法采用CRD[5］：CRD是一類在限制能量攝人的同時保證其宏量營養素的供能比例符合平衡膳食要求的飲食模式，適用于各類人群。其中，限制能量攝入是指能量限制在 1000～1200kcal/d ；宏量營養素的供能比例為脂肪（ 20%～30% ）、碳水化合物（ 40%～55% ）、蛋白質（1.2～1.5g/kg 或 15%～20% ）。

運動建議：每周3～5次中等量有氧運動（累計時長90～150min ） +2～3 次輕中度抗阻運動（俯臥撐、彈力帶等），并建議患者減少久坐。

藥物治療：根據醫生指導及患者意愿加用利拉魯肽 或二甲雙胍。

有效減重：肥胖患者一段時間內 5%～10% 的減重效果能夠有效改善ASCVD風險的危險因素，本研究以≥ 5%的減重效果稱為有效減重[7]

1.2.3ASCVD風險等級評估。內科門診管理治療前及治療3個月后參照《中國血脂管理指南（基層版2024年）》［8］發布的中國成年人ASCVD總體風險評估流程圖（圖1）對患者進行ASCVD風險評估。

符合下列任意一項條件者，可直接列為高危人群，無須進行評估：

（1）年齡 ?40 歲的糖尿病患者

（2）患有3～4期慢性腎臟病

（3）LDL- C?4.9mmol/L 或 TC?7.2mmol/L

注：ASCVD=動脈粥樣硬化性心血管疾病，LDL- ?C= 低密度脂蛋白膽固醇， TC= 總膽固醇；“表示危險因素的水平均為干預前水平，包括吸煙、LDL-C、年齡 ?45/55 歲（男性/女性）；低危 σ=σ 風險度lt;5% ，中危 Σ=Σ 風險度為 5%～9% ，高危 Σ=Σ 風險度 ?10% 。

圖1中國成年人ASCVD總體風險評估流程圖

Figure 1Overall risk assessment process for ASCVD in Chinese adult

1.2.4疾病診斷標準。2型糖尿病：具有典型糖尿病癥狀且隨機血糖 ?11.1mmol/L 或 FBG?7.0mmol/L 或 2h 口服葡萄糖耐量試驗血糖 ?11.1mmol/L 或糖化血紅蛋白 ?6.5% ，如無典型糖尿病癥狀，則需要2次以上上述指標異常，降糖藥物治療中的2型糖尿病患者，并除外1型糖尿病[9]

高血壓：未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓， SBP?140mmHg （ 1mmHg=0.133kPa ）和/或 DBP?90mmHg ，或降壓藥治療中［10]。

代謝相關脂肪性肝病：B超檢查提示脂肪肝，且合并1項代謝心血管疾病危險因素[1] C

高脂血癥：定義為至少存在1項血脂指標異常，包括 、LDL- HDL- .clt;1.04mmol/L 、 TG?2.26mmol/L ，或正在使用降脂藥物[12] 。

高尿酸血癥：2次血清UA水平 ?420μmol/L ，或正在使用降尿酸藥物可診斷為高尿酸血癥[13]

1.2.5研究對象分組。根據所有患者治療前ASCVD風險等級評估分為低危組（ n=114 ）和中高危組（ n=58 ）；為了明確影響中高危風險等級患者ASCVD風險下降的因素，根據中高危患者治療3個月后ASCVD風險下降情況分為中高危降低亞組（ n=36 ）和中高危不變亞組（ n=22 ）；為進一步排除藥物使用情況對ASCVD風險的影響，將所有患者基于用藥情況分為利拉魯肽組（ n=51 ）、二甲雙胍組（ n=61 ）和未用藥組（ n=60 ）；同時為了識別和控制潛在的混雜變量，以減少偏倚對結果的影響，將患者根據BMI、性別、年齡分為 28.0kg/m² （2號 2 組（ n=105 ）和 BMI?32.5kg/m² 組（ n=67 ），女性組（ n=73 ）和男性組（ n=99 ），18～30歲組（ n=58 ）和 gt;30 歲組（ n=114 ）。

1.3 統計學方法

采用SPSS26.0軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料采用 表示，組間比較采用獨立樣本Φ_t 檢驗，治療前后比較采用配對 χ_t 檢驗；多組間數據比較采用方差分析，不同組間基線數值不一致時采用協方差分析，排除基線差異帶來的誤差。不符合正態分布的計量資料采用 M （ P₂₅ ， P₇₅ ）表示，組間比較采用非參數檢驗，治療前后比較采用配對秩和檢驗。計數資料以例（ % ）表示，組間比較采用 x² 檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探究肥胖患者ASCVD風險的影響因素。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1研究對象治療前與治療3個月臨床指標變化

172例患者中男73例、女99例，平均年齡32（28，38）歲，平均體質量89.8（82.0，101.2） kg ，平均身高168（163，176） cm ，平均BMI31.6（30.0，33.9）kg/m² ，45例（ 26.2% ）患者合并2型糖尿病、65例（ 37.8% ）患者合并高血壓、101例（ 58.7% ）患者合并脂肪肝、140例（ 81.4% ）患者合并高脂血癥、78例（ 45.3% ）患者合并高尿酸血癥，3個月隨訪期間，61例（ 35.5% ）患者應用二甲雙胍、51例（ 29.7% ）應用拉魯肽、13例（ 7.6% ）應用降壓藥物、35例（ 20.3% ）應用他汀類降脂藥物。3個月后患者TWL為 8.8% （ 5.6% ， 13.6% ），BMI下降28.8（27.0，30.7） kg/m² ，腰圍、腰高比、體脂肪、體脂百分比、FMI、VFA、ASMI、總肌肉量、SBP、DBP及糖脂代謝指標（FBG、2hFBG、FINS、2hFINS、HOMA-IR、TG、TC、LDL-C、UA、ALT及AST）均較治療前下降，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ），見表1。

2.2治療前中高危與低危ASCVD風險患者臨床指標比較

研究對象中治療前114例患者為ASCVD低危組，58例患者為ASCVD中高危組。低危組性別、年齡、身高、體質量、BMI、腰圍、腰高比、體脂肪、體脂百分比、FMI、VFA、ASMI、總肌肉量、心率、SBP、DBP、FINS及UA與中高危組比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ）；與中高危組相比，低危組治療前FBG、2hFBG、2hFINS、HOMA-IR、TG、TC、LDL-C、ALT及AST降低，HDL-C升高，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ），見表2。

表1研究對象治療前與治療3個月后各臨床指標變化（ n=172 ） Table1Changesin variousclinical indicatorsbefore treatment and after3 months of treatment in the study subjects

注：“表示 χ² 值，表示 t_⊥⊥ 值，其余檢驗統計量值為 Z 值；ASCVD= 動脈粥樣硬化性心血管疾病，FMI=脂肪質量指數，VFA= 內臟脂肪面積， ASMI= 四肢骨骼肌指數， SBP= 收縮壓， DBP= 舒張壓， FBG= 空腹血糖， 2hFBG= 餐后 ^2h 血糖，FINS= 空腹胰島素， 2hFINS= 餐后2h胰島素，HOMA- .IR= 胰島素抵抗指數， TG= 三酰甘油， TC= 總膽固醇，HDL- .c= 高密度脂蛋白膽固醇，LDL- .c= 低密度脂蛋白膽固醇， UA= 尿酸， ALT= 丙氨酸氨基轉移酶， AST= 天冬氨酸氨基轉移酶； 1mmHg=0.133kPa。

表2ASCVD低危組與中高危組患者治療前臨床指標比較 Table2 Comparison ofclinical indicatorsbefore treatment between lowrisk group and moderate-high risk group ASCVD patients

注：“表示 χ² 值，表示 Φ_t 值，其余檢驗統計量值為 Z 值。

2.3治療前中高危ASCVD風險患者治療3個月后降低為低危及未降低者各指標變化

58例治療前中高危ASCVD風險患者，治療3個月后36例降為低風險（中高危降低亞組），22例患者仍為中高危（中高危不變亞組）。

治療前中高危降低亞組BMI、體脂肪、體脂百分比、FMI及VFA及FINS低于不變組，HDL-C高于不變亞組，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ），兩亞組其他指標比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ）。

治療3個月后兩亞組體質量、BMI、腰圍、腰高比、體脂肪、體脂百分比、FMI、VFA、FINS、2hFNS、HOMA-IR、TG、ALT及AST均較治療前下降，中高危降低組SBP、DBP、FBG、TC及LDL-C較治療前下降，中高危不變組 2hFBG 較治療前下降，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ）；中高危降低組BMI、體脂肪、體脂百分比、FMI及VFA較中高危不變組下降，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ）。

治療3個月后，兩亞組BMI、體脂肪、體脂百分比、FMI、VFA比較，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ）；兩亞組其他指標比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ），見表3。

2.4中高危ASCVD風險肥胖患者轉為低風險患者影 響因素的Logistic回歸分析

以肥胖中高危ASCVD患者ASCVD風險是否轉為低風險為因變量（賦值：否 =0 ，是 Ψ=Ψ1 ），以各臨床指標（性別賦值：女 =0 ，男 ⁼¹ ；高血壓賦值：否 =0 是 Ψ=Ψ1 ；吸煙史賦值：否 =0 ，是 ⁼¹ ，連續變量賦值均為實測值）為自變量進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示BMI、體脂肪、體脂百分比、FMI、VFA是肥胖中高風險ASCVD患者風險降低的影響因素（ Plt;0.05 ），將以上指標納入多因素Logistic回歸分析（賦值同上），向后逐步法排除無關變量，結果顯示，BMI是影響肥胖中高危ASCVD患者ASCVD風險下降的獨立影響因素（ Plt;0.05 ），BMI每下降1個單位，ASCVD風險降低25.7% ，見表4。

表3中高危ASCVD風險患者治療3個月后ASCVD風險降低組與不變組各指標比較

Table3ompassabloisiea risk

注： TWL= 總體質量減少量；“表示與治療前比較 Plt;0.05 ；表示 Z 值，表示 χ² 值，其余檢驗統計量值為t值。

表4肥胖中高危ASCVD患者轉為低風險患者影響因素的單因素和 多因素Logistic回歸分析 Table4Univariate and multivariateLogistic regressonanalysis of patients withmedium-high ASCVD riskconverted intolowASCVD risk

2.5利拉魯肽、二甲雙胍與未用藥患者3個月后 ASCVD風險及減重指標比較

治療3個月后利拉魯肽組、二甲雙胍組及未用藥組ASCVD中高危患者占比、體質量、BMI、腰圍、腰高比、體脂肪、體脂百分比、FMI、VFA及ASMI較治療前下降，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ）；治療3個月后三組ASCVD風險等級及減重指標比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ），見表5。

2.6以BMI、性別、年齡分層比較治療3個月后ASCVD風險及減重指標

治療前 28.0kg/m²?BMIlt;32.5kg/m² 組體質量、BMI、腰圍、腰高比、體脂肪、體脂百分比、FMI、VFA、ASMI及總肌肉量低于 BMI?32.5kg/m² 組，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ），兩組間ASCVD風險等級比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ）。治療3個月后兩組ASCVD中高危險風險患者占比、體質量、BMI、腰圍、腰高比、體脂肪、體脂百分比、FMI及VFA均較治療前下降，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ）。治療3個月后，28.0kg/m²?BMIlt;32.5kg/m² 組ASCVD中高危風險患者占比、體質量、BMI、腰圍、腰高比、體脂肪、體脂百分比、FMI、VFA、ASMI及總肌肉量低于 BMI?32.5 kg/m² 組，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ），見表 6

治療前女性組體質量、BMI、腰圍、ASMI、總肌肉量低于男性組，體脂百分比、FMI及VFA高于男性組差異有統計學意義（ Plt;0.05 ），兩組ASCVD風險等級、腰高比和體脂肪比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ）。治療3個月后兩組ASCVD中高風險患者占比、體質量、BMI、腰圍、腰高比、體脂肪、體脂百分比、FMI及VFA均較治療前下降，女性組ASMI及總肌肉量較治療前下降，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ）。治療3個月后ASCVD風險等級變化無差別（ Pgt;0.05 ），女性組體質量、腰圍、ASMI及總肌肉量低于男性組，男性組體脂百分比、FMI及VFA低于女性組，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ），見表7。

治療前18～30歲組體質量、BMI、腰圍、體脂肪、VFA、ASMI及總肌肉量高于 ?30 歲組，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ）；治療前兩組ASCVD風險等級、腰高比、體脂百分比和FMI比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ）。治療3個月后兩組體質量、BMI、腰圍、腰高比、體脂肪、體脂百分比、FMI及VFA均較治療前下降， ?30 歲組ASCVD中高危風險患者占比較治療前下降，差異有統學意義（ Plt;0.05 ）。治療后兩組ASCVD風險等級比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ），見表8。

3討論

目前國內肥胖內科門診減重治療由內分泌科和營養科主導，注重調整生活方式和藥物減重[5]，上述以減重為目的的治療對ASCVD危險因素的影響，特別對中高危ASCVD風險患者風險等級的影響尚無定論。本研究發現經過3個月的減重治療，肥胖患者有效減重（ 8.8% ）、減脂指標（體脂肪、體脂百分比）、血壓（SBP、DBP）及糖脂代謝指標（FBG、2hFBG、FINS、2hFINS、HOMA-IR、TG、TC、LDL-C、UA、ALT及AST）均改善（均 Plt;0.05 ）；中高危ASCVD風險患者治療前BMI及體脂百分比與低危者無差異，但糖脂代謝紊亂及肝功能異常更明顯，治療3個月后降為低風險等級者治療前BMI、體脂量及異常分布較仍為高危風險者更低，治療3個月后下降更明顯；研究發現BMI是影響中高危ASCVD風險肥胖患者風險等級下降的獨立影響因素。

表5利拉魯肽、二甲雙胍與未用藥患者治療3個月后ASCVD風險及減重指標比較

Table5ComparisoofCskandweightosicatorsetwnlutid，efoin，andutreatedpatients3onsat

注：“表示與治療前比較 Plt;0.05 ；表示 F 值，‘表示 χ² 值，其余檢驗統計量值為Z值。

ASCVD危險因素評估指標大部分與肥胖密切相關[14-15]，減重有利于改善這些指標，降低 ASCVD發病風險［15］。飲食及運動調整是減重治療的基礎，本研究采用的CRD方案基于患者原有飲食喜好，建議1000～1200kcal/d 攝入，同時保證各種宏量營養素供能比，適用于各種人群，利于長期堅持，有氧抗阻運動結合的運動方式利于減脂增肌[5］。在飲食運動調整基礎上部分患者予GLP-1受體激動劑利拉魯肽/二甲雙胍減重改善胰島素抵抗，部分高血壓及高脂血癥患者給予降壓及降脂藥物。治療3個月后，本研究整體人群減重8.8% ，達到3～6個月減重 5%～15% 的目標，患者血壓及糖脂代謝ASCVD危險因素同步改善。

本研究中高危ASCVD風險患者治療前BMI及體脂百分比與低危等級患者無差異，但血糖更高，血脂紊亂更明顯，轉氨酶水平更高，說明在相同的BMI水平，這些患者因合并更明顯的代謝紊亂，處于ASCVD中高危風險等級。中高危ASCVD風險患者經過3個月減重治療，部分轉為低風險人群，部分仍為中高風險人群，對比這兩類患者發現，兩組治療3個月后體質量下降并無明顯差別（ 8.9% 與 8.7% ），治療前數據提示轉為低風險等級者治療前BMI（ 31.9kg/m² 與 33.9kg/m² ）、體脂肪、脂肪質量指數及內臟脂肪較仍為高風險者更低，治療3個月后上述指標下降更明顯。多因素Logistic回歸分析顯示BMI是本研究中高危ASCVD風險肥胖患者轉為低風險患者的獨立影響因素，BMI每下降1個單位，ASCVD患病風險降低 25.7% 。中國肥胖人群BMI在 28.0～32.5kg/m² 者建議行內科治療減重， BMI?32.5 kg/m² 如合并其他肥胖相關疾病內科治療減重無效時可行代謝手術[16]，本研究ASCVD中高危風險人群治療后風險等級未下降者治療前 BMI?32.5kg/m² ，治療3個月后BM 1I30.9kg/m² ，減重不足可能不利于這些患者ASCVD風險等級下降。此外，本研究將所有患者以治療前BMI水平分為 28.0kg/m²?BMIlt;32.5kg/m² 及BMI?32.5kg/m² 組，結果提示治療前BMI水平更低組患者減重更明顯，ASCVD風險等級下降更明顯，將患者按用藥情況、性別、年齡分層比較后的ASCVD風險等級變化及減重情況并無差異，上述結果進一步支持強化 BMI?32.5kg/m² 患者，特別是合并ASCVD中高風險等級者減重的重要性。GLP-1R長效受體激動劑司美格魯泰 2.4mg/ 周及替爾泊肽 15mg/ 周分別減重 16.9% 及 22.5% ，這些減重在 10%～15% 及以上且作用更持久的減重藥物，治療后更低的BMI也許能滿足這部分患者降低ASCVD風險等級需求，此外這兩種藥物已被證實減重效應主要源于體脂的下降，同步減少患者內臟脂肪，改善胰島素抵抗、脂代謝及血壓等ASCVD危險因素，可能是 BMI?32.5kg/m² 的ASCVD中高危風險人群更優選的減重治療藥物［17]

課題組曾比較中重度肥胖患者代謝術后1年體質量正常、超重和肥胖者ASCVD危險因素緩解情況［18]發現3組患者2型糖尿病、血脂紊亂改善無差異，但是相比于那些術后1年仍肥胖患者，體質量正常者（18.5kg/m²2 ）脂肪肝、高血壓及高尿酸血癥緩解率更高，說明以BMI正常化為減重目標，更有利于改善ASCVD危險因素。此外，血壓和血脂水平是評估ASCVD風險程度重要評判因素[19]，同步應用降壓及他汀類降脂藥及可快速改善高血壓及高脂血癥[20-22]，本研究僅少部分高血壓及高脂血癥患者應用降壓及他汀類降脂藥物。內分泌科和營養科主導的減重治療，應該以改善ASCVD結局為治療導向[23]，關注減重的同時，積極聯用降脂及降壓藥物降低血壓及TC水平，以快速降低患者ASCVD風險等級。

表6以BMI分層比較治療3個月后ASCVD風險及減重指標 Iable6Comparing ASCVD risk and weight loss indicators after3 months of treatment based onBMI stratificatio

注：“表示與治療前比較 Plt;0.05 ；表示 χ² 值。

表7以性別分層比較治療3個月后ASCVD風險及減重指標

Table7 Comparing ASCVD risk and weightloss indicators after 3 months of treatment basedon gender stratification

注：“表示與治療前比較 Plt;0.05 ；表示 χ_t 值，‘表示 χ² 值，其余檢驗統計量值為Z值。

表8以年齡分層比較治療3個月后ASCVD風險及減重指標

'able8Comparing ASCVDrisk and weightlossindicators after3 months of treatment basedonage stratificatio

注：“表示與治療前比較 Plt;0.05 ；表示 Φ_t 值，‘表示 χ² 值，其余檢驗統計量值為 Z 值。

ASCVD是危害肥胖患者健康及壽命的重要不良結局，目前內科減重治療尚未建立以減少該人群ASCVD事件為導向的臨床診療路徑，本研究對此做出了初步有益的探索。但是存在單中心、非大樣本數據、隨訪時間短、非前瞻性研究、缺乏患者飲食及運動定量分析等不足的問題。后續通過多中心合作或大數據平臺，收集更大量患者數據，強化混雜因素如：社會經濟狀況、飲食習慣、藥物使用情況等的控制，利于減少偏倚對結果的影響。通過前瞻性隨機對照試，設立未接受減重治療及接受安慰劑治療的對照組，更準確地評估減重措施對患者ASCVD風險的影響。通過擴大人群后不同BMI、年齡段及性別分層后更深入的分析，探討減重差異對ASCVD風險的影響，利于為該人群個體化治療方案的制定提供依據。

總之，本回顧性真實世界研究提示，目前內科門診多學科短期減重管理可有效減輕肥胖患者體質量，減脂的同時，改善血壓及糖脂代謝及肝功能，但是對于BMI?32.5kg/m² 伴中高危ASCVD風險者，這種治療尚不能有效降低ASCVD風險等級，后續上市的更強效的減重藥物及必要時的代謝手術可能是一種治療選擇，及時聯用降脂藥物利于降低這些患者的ASCVD風險。

作者貢獻：向心月負責臨床數據收集、整理、分析，并撰寫論文初稿；張冰青負責繪制圖表并協助統計分析；歐陽煜欽負責臨床資料質量把控，協助初稿撰寫；湯文娟完善論文的審校；馮文煥提出研究思路，設計研究方案，完善論文最終內容及審校，并對論文負責。

本文無利益沖突。

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