消化系統腫瘤血脂特征對正常相位角的預測價值研究

【摘要】背景血脂在維持機體正常生理功能中起著重要作用，腫瘤患者常存在血脂紊亂，從而影響預后。相位角（PA）是反應人體細胞膜結構完整和功能狀況的客觀指標，與機體營養狀態呈正相關，常用于生存與療效預測。目前消化系統腫瘤患者血脂特征及其對PA的影響尚不明確。目的分析消化系統腫瘤患者血脂特征，并分析其對 PA的影響。方法回顧性納入2020年7月—2023年12月安徽醫科大學附屬安慶第一人民醫院收治的142例腫瘤患者為研究對象，收集患者一般資料、體力活動狀態（PS）評分和整體營養評估量表（PG-SGA）評分，檢測患者血脂指標以及PA，并根據PA分為正常PA組和低PA組，比較兩組患者一般特征和血脂水平差異。采用二元Logistic 回歸分析PA的影響因素，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，并計算ROC曲線下面積（AUC），評估血脂指標對PA的預測價值。結果142例患者中，男性104例（ 73.24% ），女性38例（ 26.76% ）；平均年齡（ 65.0±10.8 ）歲。低PA組64例（ 45.07% ），正常PA組78例（ 54.93% ）；兩組患者性別、年齡、PS評分和PG-SGA評分比較，差異均有統計學意義（ Plt;0.05 ）；低PA組總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）水平低于正常PA組（ Plt;0.05 ）；兩組高密度脂蛋白（HDL）比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ）。二元Logistic回歸分析顯示：女性（ OR=0.251 ，95%CI=0.086～0.731 ）、年齡 gt;65 歲 （ OR=0.281 ， 95%CI=0.108～0.727 ）是 PA?4.4^° 發生的保護因素，TC（ OR=6.142 ，95%CI=2.795～13.494 是 PA?4.4^° 發生的危險因素。TC預測 PA?4.4^° 的AUC為0.803（ 95%CI=0.733～0.874 ），靈敏度為 75.6% ，特異度為 71.9% ，最佳截斷值為 4.25mmol/I ；LDL預測 PA?4.4^° 的AUC為 0.790（95%CI=0.717～0.863 ）靈敏度為 76.9% ，特異度為 67.2% ，最佳截斷值為 2.46mmol/L ：TG預測 PA?4.4^° 的AUC為 0.609（ 95%CI=0.517～0.702 ），靈敏度為 55.1% ，特異度為 64.1% ，最佳截斷值為 1.05mmol/L 。結論消化系統腫瘤血脂受多種因素影響，TC和LDL水平對 PA?4.4^° 有較高預測價值，二者水平控制在合適的范圍（TC： 4.25～5.55mmol/L ，LDL： 2.46～3.91mmol/L ）有利于維持PA正常，并可能潛在改善預后。

【中圖分類號】 R735【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0517

脂類是人體必需營養素，血脂在維持機體正常生理功能方面有積極意義。腫瘤患者常存在血脂紊亂，營養代謝理論認為腫瘤患者繼發血脂異常是腫瘤疾病本身進展的結果，隨著營養不良加重，最終表現為高三酰甘油（triacylglycerol，TG）血癥[1]，但有關腫瘤患者總膽固醇（totalcholesterol，TC）的臨床變化特征及其機制尚不清楚。相位角（phaseangles，PA）是反應人體細胞膜結構完整和功能狀況的客觀指標[2]。人體細胞膜為脂質雙分子層，脂類是維持細胞膜結構和功能完整的重要營養底物。既往研究提示PA與機體營養狀態正相關[3]，是反映機體營養狀況的良好指標，其作為營養狀態評價指標逐漸被臨床重視并參考應用［4-5］，人體PA也常用來進行生存與療效預測，PA正常的患者相對于低PA患者具有更好的預后[6]。PA的參考范圍為 ，亞洲人群采用 4.4^° 作為營養狀態與預后判定的界值[8]

《惡性腫瘤患者血脂管理中國專家共識》[9］參考我國動脈粥樣硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）的血脂管理推薦了腫瘤患者血脂的上限控制標準，但沒有針對血脂的控制下限進行闡述。既往研究報道，低血脂同樣是腫瘤患者的不良預后因素，易導致腫瘤進展[10]。課題組前期一項納人了159例腫瘤患者的研究結果顯示，患者主要血脂指標TC、TG水平與PA呈正相關，不同的血脂指標隨營養狀態惡化表現不同，TG與營養消耗有關，而TC可能出現兩極分化，部分患者因為消耗增加出現TC減低，另一部分患者由于腫瘤組織合成代謝增強而表現為TC增高[1]。因此，將血脂控制在合適的區間范圍可能更有利于改善一般狀況和預后。本研究在前期研究基礎上，進一步富集營養不良更為普遍的消化系統腫瘤患者，分析血脂代謝特征以及血脂對PA的影響，并探索血脂的合理控制范圍，旨在為腫瘤患者全程營養管理的慢病指標監管提供參考。

1資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年7月—2023年12月安徽醫科大學附屬安慶第一人民醫院收治的食管癌、胃癌、結直腸癌、肝癌、胰腺癌患者為研究對象。納入標準：（1）經病理證實的消化系統腫瘤患者；（2）年齡 gt;18 歲；（3）能夠自主站立，接受人體成分分析檢測。排除標準：（1）確診之前已存在高脂血癥病史；（2）正在服用降脂藥物;（3）嚴重的慢性肝、腎疾病活動期；（4）既往糖尿病、甲狀腺功能性疾病未控制；（5）雙原發或多原發癌；（6）安裝了心臟起搏器。共選取消化系統腫瘤患者169例，剔除腫瘤確診前已存在高脂血癥12例、正在服用降脂藥物9例、嚴重慢性肝病活動期2例、甲狀腺功能性減退癥未控制3例、小腸癌患者1例，最終納入142例。本研究通過安徽醫科大學附屬安慶第一人民醫院倫理委員會批準（批準號：AQYY--YXLL--KJXM--40），所有患者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料收集：收集患者的性別、年齡、腫瘤類別、臨床分期、體力活動狀態（PerformanceStatus，PS）評分。1.2.2PS評分：PS評分是一種用于評估腫瘤患者日常生活能力和整體健康狀況的重要指標[12]。通常分為5個等級：正常活動能力，能夠進行正常的日常活動，與起病前活動能力無任何差異為0分；能夠自由走動并進行輕體力活動，如可進行一般家務或辦公室工作，但不能完全進行較重的體力活動為1分；能夠自由走動和自理生活，但已喪失工作能力，日間不少于一半時間可以起床活動為2分；生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床為3分；臥床不起，生活不能自理為4分；有生命危險，甚至已死亡為5分。

1.2.3血脂檢測：患者入院后采集空腹靜脈血標本，采用日立7600型全自動生化分析儀測定樣本中TC、TG、低密度脂蛋白（Lowdensitylipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（High density lipoprotein，HDL）水平。

1.2.4營養狀態分級：采用主觀整體營養評估量表（Patient Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）評分及營養狀況分級標準[13］，患者人院后 ^48h 內進行PG-SGA評價。其中：0～3分為營養狀態良好，4～8分為中度營養不良， ?9 分為重度營養不良。

1.2.5PA測定及分組：采用INbody770人體成分分析儀進行測定，主要檢測流程：患者排空大小便，空腹或停止進食 2h 以上，脫掉鞋襪、手套等，用 75% 酒精紗布將手掌面擦拭干凈，手掌和腳掌與分析儀電極面接觸，拇指稍微用力按壓電極，雙手自然下垂，與身體略分開，即可測量。其中， PAlt;4.4^° 為低PA組， PA?4.4^° 為正常PA組[14] 。

1.3 統計學方法

采用SPSS26.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料用 表示，兩組間比較采用獨立樣本 Φ_t 檢驗；非正態分布的數據采用 M（P₂₅，P₇₅ ）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料采用相對數表示，組間比較采用 χ² 檢驗。單因素分析中對PA有意義的影響因素進行Pearson或Spearman相關性分析，在剔除高度相關性指標后，納入二元Logistic回歸方程，探討PA的獨立影響因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，并計算ROC曲線下面積（AUC），評估血脂指標對正常PA的預測價值。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1低PA組和正常PA組一般資料比較

共納入142例患者，其中男104例（ 73.24% ），女性38（ 26.76% ）；平均年齡（ 65.0±10.8 ）歲。低PA組患者64例（ 45.07% ），正常PA組患者78例（ 54.93% ）兩組性別、年齡、PS評分和PG-SGA評分比較，差異均有統計學意義（ Plt;0.05 ）；兩組腫瘤臨床分期和腫瘤類別比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ），見表1。

2.2低PA組和正常PA組患者血脂特征比較

表1低PA組和正常PA組一般資料比較［例 （% ）]

Table1Comparison of general data between low PA group and nomal PA gropup

注： PA= 相位角， PS= 體力活動狀態評分， PG-SGA= 主觀整體營養評估量表評分；由于數值修約，部分數據百分比之和不為 100% 。

低PA組TC、TG、LDL水平低于正常PA組，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ）；兩組HDL比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ），見表2。

2.3不同變量之間的相關性分析

相關性分析結果顯示，TC與LDL呈強正相關（ _r=0.915 ， Plt;0.001 ），TC與年齡呈負相關（ r= -0.222， P=0.008 ），TC與PG-SGA評分呈負相關（ r= -0.220， P=0.008 ），TC與PS呈負相關（ r=-0.201 ，P=0.017 ），性別與PS評分呈正相關（ r=0.167 P=0.047 ），年齡與PG-SGA評分呈正相關（ _r=0.383 ，Plt;0.001 ），年齡與LDL呈負相關（ _r=0.170 P=0.043 ），PG-SGA評分與PS評分呈正相關（ r=0.263 P=0.002 ），PS評分與HDL呈負相關（ r=-0.187 P=0.026 ），TG與TC呈正相關（ r_s=0.365 ， Plt;0.001 ），TG與HDL呈負相關（ r_s=0.300 ， Plt;0.001 ），TG與LDL呈正相關（ r_s=0.348 ， Plt;0.001 ），TG與PG-SGA評分呈負相關（ r_s=0.197 ， P=0.019 ），TG與年齡呈負相關（ r_s=0.183 ， P=0.029 ），TC與性別、TC與HDL、性別與年齡、性別與PG-SGA、性別與HDL、性別與LDL、年齡與PS評分、年齡與HDL、PG-SGA評分與HDL、PG-SGA評分與LDL、PS評分與LDL、LDL與 ΔHDL TG與PS評分、TG與性別均無相關性（ Pgt;0.05 ）。

表2低PA組和正常PA組患者血脂水平比較（mmol/L）

注：“表示 Z 值； TC= 總膽固醇， TG= 三酰甘油， LDL= 低密度脂蛋白， HDL= 高密度脂蛋白。

2.4PA影響因素的二元Logistic回歸分析

根據相關性結果，TC與LDL呈強正相關性，剔除LDL，以PA為因變量（賦值： PAlt;4.4^°=0 PA?4.4^°=1 ），以TC（賦值為實測值）、TG（賦值為實測值）、HDL（賦值為實測值）、PG-SGA（賦值：0～3分 =0 ，4～8分 ⁼¹ ， ?9 分 ⁼² ）、PS評分（賦值：0～1分 =0 ，2分 ⁼¹ ）、性別（賦值：男 =0 ，女 ⁼¹ ）、年齡（賦值： ?65 歲 =0 ， gt;65 歲 ⁼¹ ）為自變量，將多分類變量PG-SGA、PS評分、性別、年齡設為啞變量，進行二元Logistic回歸分析，結果顯示：女性（ OR=0.251 95%CI=0.086～0.731 、年齡 gt;65 歲（ OR=0.281 ，95%CI=0.108～0.727 ）是 PA?4.4^° 發生的保護因素，TC（ OR=6.142 ， 95%CI=2.795～13.494 ）是 PA?4.4^°發生的危險因素，見表3。

2.5TC、LDL、TG預測PA的ROC曲線

繪制TC、LDL、TG預測PA的ROC曲線，結果顯示：TC預測 PA?4.4^o 的AUC為0.803（ 95%CI=0.733～0.874 ，靈敏度為 75.6% ，特異度為 71.9% ，最佳截斷值為 4.25mmol/L LDL預測PA?4.4^° 的AUC為0.790（ 95%CI=0.717～0.863 ），靈敏度為 76.9% ，特異度為 67.2% ，最佳截斷值為2.46mmol/L 。TG預測 PA?4.4^o 的AUC為0.609（ 95%CI=0.517～0.702 ），靈敏度為 55.1% ，特異度為64.1% ，最佳截斷值為 1.05mmol/L ，見圖1。

3討論

腫瘤患者血脂代謝較為復雜，特別是伴隨營養不良的發生，血脂可能出現特征性變化。傳統理論認為，腫瘤繼發營養不良會進一步加重代謝紊亂，其血脂代謝最終可表現為高TG血癥[15]，但對膽固醇的變化特征和機制仍不明確。本研究納人營養不良發生率較高的消化系統腫瘤為研究對象，通過分析其血脂特征并探索合適的血脂控制范圍，來對腫瘤患者血脂管理提供參考及預測價值。

Table2 Comparison of the blood lipid levels between low PA group and nomal PA gropup

表3PA影響因素的二元Logistic回歸分析

Table3 Binary Logistic regression analysis of independent influencing factors of phase angles

注： TC= 總膽固醇， TG= 三酰甘油， LDL= 低密度脂蛋白。

圖1TC、TG和LDL預測 PA?44^° 的ROC曲線 Figure1Receiveroperatingcharacteristiccurvesof TC，TGandLDLin predicting PA?44^° （20

相位角是由生物電阻抗分析法計算出來，能很好地評價機體的營養與健康狀況「16]，反映人體細胞膜的完整性，部分臨床研究證實與不良疾病結局密切相關，因其無創、操作簡便、測量數據精確、廉價等優點，在臨床上應用前景廣闊[17]。目前，國內外尚無區別正常人群與患者群體相位角的標準參考值，本研究以4.4^° 為作為相位角的分組標準， PAlt;4.4^° 為低PA組，?4.4^° 為正常PA組［14］。研究結果顯示，兩組患者性別、年齡、PS評分比較差異均有統計學意義，以上結果與既往研究一致[18]。既往研究中不同瘤種PA存在差異[19］，本研究發現兩組間腫瘤類別比較，差異無統計學意義（ χ²=4.640 ！ P=0.326 ）。根據PA的檢測原理，其檢測值的高低主要取決于人體細胞膜結構和功能完整，與瘤種并無直接關聯［20]，故認為既往部分研究中瘤種與PA存在差異，與選擇偏倚有關。

相關性分析結果顯示：TC與LDL呈高度相關性（ _r=0.915 ， Plt;0.001 ），存在共線性，其他變量之間未顯示出共線性關系。TC是合成細胞膜的主要營養底物之一，LDL是體內主要的膽固醇轉運蛋白，攜帶人體血液中約2/3以上的膽固醇，與TC表現出同源性現象［21]，隨著營養狀況惡化，LDL在本研究中也表現出類似TC的變化特征，并與TC高度相關。剔除與TC存在強相關性的變量LDL，將無共線性的變量：TC、TG、HDL、性別、年齡、PS評分、PG-SGA評分，共同納入二元logistic回歸方程進行分析。結果顯示：女性、年齡 gt;65 歲是 PA?4.4^° 發生的保護因素，TC是PA?4.4^° 發生的危險因素。而TG、HDL、PG-SGA評分和PS評分對PA無顯著影響。既往研究顯示，PA與PS評分存在一定的相關性[22]。雖然，通過增加運動有助于改善機體功能，但罹患腫瘤后還能夠后主動增加行為活動的患者極少。行為狀況常常作為一種或多種臨床特征改善后對活動能力的綜合評價，單因素分析中PS評分對PA的顯著影響（ x²=8.423 ， P=0.004 ）可能是其作為混雜變量的檢驗結果。TG主要參與能量代謝，易受飲食及體脂儲備的影響。不同腫瘤類型導致的攝食差異，不同性別體脂儲備的固有差異等因素在一定程度上消弱了TG對相位角的影響，因此，TG在引入回歸分析后并未顯示其對相位角的正常維持具有獨立作用。既往研究顯示，PA與PG-SGA的相關性較好，PA可以作為營養不良的預測因子[23]，但本研究回歸分析并未顯示營養狀態對PA具有獨立影響。這可能是因為既往研究少有納入血脂等有意義的指標進行聯合分析，由此推測，腫瘤患者營養狀態惡化后機體或許是通過調控脂類代謝影響了 PA^[24-25] ，該結果有待于進一步研究證實。

2021年《惡性腫瘤患者血脂管理中國專家共識》[9]為腫瘤患者高脂血癥的風險防范提出了參考意見，但沒有分析血脂過低對于不良預后的影響，而血脂過高或過低對于腫瘤患者均存在不利影響。根據ROC曲線分析結果可以初步看出將TC、LDL控制在一定的范圍，即：TC 4.25～5.55mmol/L、LDL 2.46～3.91mmol/L 水平，對于維持正常PA具有較為重要的價值，而將TG控制在 1.05～1.97mmol/L 水平，對于維持正常PA有較弱的參考價值。結合腫瘤脂代謝特征和影響因素與心腦血管疾病有很大不同，因此，心血管疾病更為嚴格的血脂控制標準，在腫瘤患者不適用。進一步分析發現，TC、TG、LDL對應PA特異度 100% 的水平僅稍高于ASCVD一級預防低危人群主要血脂指標參考標準的上限［26]故初步認為腫瘤患者血脂維持的合適區間，其下限不宜低于本研究的最佳截斷值，而控制的上限不應高于本研究特異度 100% 時對應的血脂水平，而這一水平在《中國血脂管理指南（基層版2024年）》［26]推薦的ASCVD一級預防低危人群血脂標準參考范圍的高值。由于本研究入組人群尚未進行長期隨訪，具體的參考值上限在充分權衡包括心血管事件在內的風險后進行更為長期的隨訪研究來確立，會更加準確。

本文有一定的局限性：（1）本研究納入消化系統腫瘤，不能反映其他惡性腫瘤患者的血脂特征，需進一步擴大樣本量來分析。（2）本研究缺乏長期隨訪，很難得出最終預后結論，因此計劃在未來的回顧性研究中進一步探索。（3）本研究納入的患者PG-SGA評分區間為1～19分，涵蓋了大多數的腫瘤患者，但少數超出此區間范圍更為嚴重的營養不良患者，血脂特征及其影響因素需要進一步研究。

綜上所述，本研究初步分析了消化系統腫瘤患者血脂的影響因素，瘤種、年齡、PS評分、營養狀況可以影響血脂，而TC、性別、年齡則是正常PA的獨立影響因素，TC和LDL水平對正常PA有較高預測價值。隨著營養狀態惡化，機體可能通過調控脂類代謝改變組織細胞的結構和功能，從而影響了PA正常水平。腫瘤全程營養管理中，除了警惕高脂血癥，也應注意防止血脂過低，特別是將TC、LDL水平維持在合理的范圍有利于維持PA正常，并可能潛在改善預后。

作者貢獻：朱晨、余嘉文負責選定研究課題、制訂研究方案、數據篩選、整理與統計分析、論文撰寫；江昊負責篩選病例、床位管理、人體成分分析測定、組織協調；甘盼盼負責營養評估、人體成分分析測定、數據整理與統計分析；夏天負責血脂指標測定、數據收集整理、數據校正；徐海濤負責血脂指標測定、質控分析、數據收集整理；杜瀛瀛負責選定研究課題、制訂研究方案、指導論文撰寫并修改。

本文無利益沖突。

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