淺談某院取消頭孢菌素類抗菌藥物皮膚試驗的體會

中圖分類號： R978.1⁺1 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1001-8751（2025）04-0284-05

Experience of Canceling Skin Test of Cephalosporins in a Hospital

Du Xiao-hong， Wang Lin， Yao fang （Department of Pharmacy， Inner Mongolia Maternity and Child Health Care Hospital，HohhotInner010020）

Abstract： ObjectiveTo explore the practice and effectivenessof promoting the implementation of the policy of canceling skin tests for cephalosporins.MethodsAnalyze thechanges in pertinent data prior toand following the policy's implementation by looking back at the pertinent data from a hospital's thre-stage cephalosporin skin test and the documented incidence of adverse medication reactions.Stage 1，extract the Guidelines for Skin Tests of Beta-Lactam Antimicrobial Drugs （2O21 Edition） （hereinafter referred toas the Guidelines）issed by the NHSRC. Phase 2，following the issuance of the guidelines to develop our Notice of Cancellation of Routine Skin Tests for Cephalosporins.The third stage，colect medical records of allintravenous useof cephalosporinsafter the hospital formulatedthe Notice on Cancelation of Routine Skin test of cephalosporins，andanalyzed the skintestsituation. ResultsThe skin test rate of cephalosporins in a hospital decreased from 100% before the release of the guidelines to 93.5% before hospital intervention after the release of the guidelines（7 767/8 307）， it fell further to 6.7% （766/11 457）. Conclusion In addition to the communication and promotion of the Guiding Principles by health administrative departments atallevels，medical institutions have thecourage to take responsibility for the developmentofsystems and norms suitable for implementation in their own hospitals.Atthe same time co-ordination of clinical， pharmacy and nursing and many other disciplines multi-dimensional， multi-channel training and publicity willhelp the implementation of the Guiding Principles， the real cancellation of cephalosporin routine skin test.

Key words： cephalosporins；skintest;scientific management of antimicrobial drugs;analysis；measure

2021年4月13日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導(dǎo)原則（2021年版）》[1]，指導(dǎo)原則推薦意見：不推薦在使用頭孢菌素前常規(guī)進行皮試。在國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《指導(dǎo)原則》后的8個月內(nèi)， 34.7% 的醫(yī)院及時取消了原有的頭孢菌素類藥物的常規(guī)皮試要求。仍有 48.2% 的醫(yī)院未取消[2]。《指導(dǎo)原則》發(fā)布之初，我院各科室對頭孢菌素類藥物皮試執(zhí)行情況分歧較大，無統(tǒng)一可遵循的規(guī)范，管理上也不盡相同，臨床科室默認使用頭孢菌素類藥物前均須進行常規(guī)皮試，各科室的皮試陽性率差異較大（以頭孢呋辛為例），有的科室為 0～1% A有的則高達 30% 以上。針對此種情況，我院采取了多項措施，推進取消頭孢菌素類藥物常規(guī)皮試。

1資料與方法

1.1資料

收集并整理病例資料，分析皮試率及不良反應(yīng)上報率。

第一階段抽取我院取消皮試前2020年1月1日—2021年4月12日使用頭孢菌素類藥物患者的病歷資料，分析皮試率及不良反應(yīng)上報率。

第二階段抽取我院《指導(dǎo)原則》發(fā)布之后，制定本院《關(guān)于取消頭孢菌素類藥物常規(guī)皮膚試驗的通知》之前2021年4月13日—2021年12月27日使用頭孢菌素類藥物患者的病歷資料，分析皮試率及不良反應(yīng)上報率。

第三階段制定本院《關(guān)于取消頭孢菌素類藥物常規(guī)皮膚試驗的通知》之后2021年12月28日—2022年12月27日使用頭孢菌素類藥物患者的病歷資料，分析皮試率及不良反應(yīng)上報率。

1.2方法

1.2.1采取措施推進政策落地

制定適合本院的《關(guān)于取消頭孢菌素類藥物常規(guī)皮膚試驗的通知》，此院內(nèi)通知結(jié)合了本院實際，整合了不同循證學(xué)證據(jù)的差異點，解決了臨床實際執(zhí)行過程中擔(dān)心的問題，明確了責(zé)任和正確的執(zhí)行流程，發(fā)揮了本院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的作用。

1.2.2提供培訓(xùn)與技術(shù)指導(dǎo)

臨床藥師對全院醫(yī)護人員進行《指導(dǎo)原則》和藥品說明書等相關(guān)資料的解讀及培訓(xùn)，促進本院醫(yī)、護、藥、行政以及信息等相關(guān)人員對頭孢菌素類藥物皮試的正確認知：頭孢菌素類抗菌藥物常規(guī)皮試不僅造成醫(yī)療資源的浪費，還會因假陰性的結(jié)果給醫(yī)務(wù)人員虛假安全感，疏于對患者的用藥監(jiān)護，發(fā)生過敏時不能及時識別與搶救，可能會導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生[。頭孢菌素類藥物皮試陽性史并不能等同于既往發(fā)生過藥物過敏，且頭孢菌素類藥物皮試本身也可導(dǎo)致患者過敏性休克，甚至死亡[4]。

重點培訓(xùn)醫(yī)生和護士對頭孢菌素類藥物過敏反應(yīng)識別及處理能力。正確選擇過敏性休克搶救首選藥物，減少和避免因頭孢菌素類藥物過敏反應(yīng)識別與救治不當(dāng)而造成的安全隱患。

1.2.3 更新抗菌藥物目錄

藥品說明書具有法律效力及對臨床用藥的指導(dǎo)作用。對于頭孢菌素類藥物，如果說明書中明確要求皮試， 72.6% 的醫(yī)院依然選擇按照說明書執(zhí)行，但這些說明書中規(guī)定使用頭孢菌素皮試的廠家并未提供皮試的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和配套皮試液，并且對皮試的規(guī)定缺乏統(tǒng)一性和規(guī)范性。因此，本院將說明書中有皮試要求的藥物從我院抗菌藥物目錄中剔除，不再采用。

1.2.4利用信息系統(tǒng)協(xié)助改進用藥流程

在電子病歷系統(tǒng)中取消頭孢類藥物皮試攔截提示，增加“無過敏史，無須皮試”選項內(nèi)容，提醒醫(yī)師在下醫(yī)囑時對患者過敏史的甄別及是否進行皮試的判斷。

1.2.5 增強宣教

積極開展面向公眾的頭孢菌素類抗菌藥物皮試相關(guān)知識的科普工作，加強宣教，利用醫(yī)院網(wǎng)頁、微信公眾號和用藥咨詢等多種渠道線上線下相結(jié)合的方式進行相關(guān)知識的普及。

1.2.6增加考試測評增強培訓(xùn)效果

我院開展了多種形式的考評強化培訓(xùn)效果，除了在對醫(yī)師進行《指導(dǎo)原則》培訓(xùn)后增加考試環(huán)節(jié)，還在對醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)授予、院內(nèi)“三基”考試等多種相關(guān)考試中也加入相關(guān)知識內(nèi)容。開展過程總結(jié)見表1。

2結(jié)果

2.1 成效分析

第一階段病歷資料顯示所有使用頭孢菌素類藥物的患者百分百進行了皮試，部分患者因為出現(xiàn)皮試陽性而放棄使用頭孢菌素類藥物，導(dǎo)致皮試人數(shù)為14269，實際用藥人數(shù)13274，用藥患者皮試率為100% 。

第二階段國家衛(wèi)生健康委辦公廳下發(fā)《指導(dǎo)原則》后數(shù)據(jù)分析，部分醫(yī)務(wù)人員按照指導(dǎo)原則建議不再對頭孢菌素類藥物常規(guī)皮試，但大部分醫(yī)務(wù)人員仍然在用藥前進行常規(guī)皮試，至2021年12月27日我院《關(guān)于取消頭孢菌素類藥物常規(guī)皮膚試驗的通知》下發(fā)前，皮試率為 93.5%（7 767/8 307） 。取消效果并不理想。

第三階段2021年12月28日—2022年12月27日期間，我院醫(yī)務(wù)人員基本取消了頭孢菌素類藥物的常規(guī)皮試，僅有適應(yīng)證的患者進行皮試，改進效果明顯，皮試率下降為 6.7%（766/11457） 0

取消皮試后無嚴(yán)重頭孢菌素類藥物不良反應(yīng)的上報。取消頭孢菌素類藥物常規(guī)皮試后不良反應(yīng)上報率無上升趨勢。

第一階段抽取我院取消皮試前2020年1月1日—2021年4月12日頭孢菌素類藥物不良反應(yīng)上報率為0.4%（53/13274）

第二階段抽取我院在《指導(dǎo)原則》發(fā)布之后，制定本院《關(guān)于取消頭孢菌素類藥物常規(guī)皮膚試驗的通知》之前2021年4月13日—2021年12月27日頭孢菌素類藥物不良反應(yīng)上報率為 0.7%（53/7767） 。

表1我院開展取消頭孢菌素類藥物常規(guī)皮試進程

第三階段制定本院《關(guān)于取消頭孢菌素類藥物常規(guī)皮膚試驗的通知》之后2021年12月28日—2022年12月27日頭孢菌素類藥物不良反應(yīng)上報率為$0 . 3 ＼% （ 4 0 / 1 1 4 5 7 ） 。$

目前我院通過頭孢菌素類藥物科學(xué)化管理，以更專業(yè)地為患者服務(wù)為導(dǎo)向，落實了制度，改進了流程，基本取消了頭孢菌素類藥物的常規(guī)皮試。落實《指導(dǎo)原則》前后頭孢菌素類藥物皮試率及不良反應(yīng)的上報率見表2。

2.2醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)及使用情況

我院優(yōu)化了抗菌藥物的供應(yīng)目錄，剔除了說明書要求皮試的品種，從源頭上減少不合理用藥情況。原有藥品頭孢替安要求皮試，按照我院相關(guān)程序予以從目錄中剔除。

抗菌藥物使用情況發(fā)生了變化，《指導(dǎo)原則》執(zhí)行前常規(guī)皮試率 100% ，陽性率 6.97% （皮試總?cè)舜螖?shù)14269，實際用藥人次數(shù)13274，皮試結(jié)果陽性人次數(shù)995），這些皮試陽性人員不得不選擇其他類別抗菌藥物，取消常規(guī)皮試后，減少了因不必要的皮試陽性結(jié)果導(dǎo)致不適宜的抗菌藥物選擇。

2.3經(jīng)濟效益與社會效益

取消皮試后我院從2021年4月13日—2022年12月27日共節(jié)約藥品11231支，減少了不必要的藥品消耗，節(jié)約了藥品資源及皮試過程需用的醫(yī)療耗材。節(jié)約了醫(yī)生、藥師和護士等各環(huán)節(jié)人員的工作時間、患者就診時間及就醫(yī)成本。全院頭孢菌素類藥物皮試操作共減少11231次，按每次皮試及監(jiān)護30min計算，共節(jié)省護理工作時間 5615.5h ，按一名護理人員每天工作8h計算，相當(dāng)于節(jié)約了1名護理人員701.9d的工作時間。對患者來說亦如此，在不必要的皮試過程中，節(jié)約排隊開具批示藥品、排隊繳費、排隊取藥和排隊皮試操作時間，按各環(huán)節(jié) 10min 計算，每人每次就診約節(jié)約 40min ，提高了患者就醫(yī)效率及就醫(yī)體驗感，一定程度上減少焦慮等待引發(fā)的醫(yī)患矛盾。

表2《指導(dǎo)原則》實施前后頭孢菌素類藥物皮試率及不良反應(yīng)的上報率

3討論

3.1取消頭孢菌素類藥物常規(guī)皮試的意義

頭孢菌素類抗菌藥物因其安全性較好，是臨床使用最廣泛的一類抗菌藥物。皮試不僅消耗人力、物力、增加患者經(jīng)濟負擔(dān)而且會對環(huán)境產(chǎn)生不良影響[6-7]。在臨床治療過程中，醫(yī)師或藥師在選擇抗感染治療方案時會受制于頭孢菌素類抗感染藥物的皮試結(jié)果，特別是對孕產(chǎn)婦和兒童等特殊生理狀態(tài)的患者，可安全使用的抗菌藥物品種有限， β -內(nèi)酰胺類藥物中的頭孢菌素類藥物是臨床使用非常廣泛的一類重要抗菌藥物[8-9]，皮試假陽性可能會導(dǎo)致不必要的高價、廣譜和不良反應(yīng)相對較多的抗菌藥物的使用，如碳青霉烯類、糖肽類甚至喹諾酮類和四環(huán)素類藥物等超說明書用藥情況的發(fā)生[10]。普通成人患者亦會因皮試陽性結(jié)果造成藥物選擇范圍變窄。

由于每人次的皮試均需要消耗物料、人力和時間，且剩余液和藥物的處理會造成一定的環(huán)境污染，甚至增加細菌耐藥率；皮試過程也會產(chǎn)生疼痛增加患者不良就醫(yī)體驗。張麗霄等[1發(fā)現(xiàn)皮試成本明顯高于通過皮試所減少的變態(tài)反應(yīng)成本，皮試顯著增加了患者、醫(yī)保方及全社會的經(jīng)濟負擔(dān)。

3.2我院在取消皮試的過程中的經(jīng)驗

3.2.1 發(fā)揮制度規(guī)范的作用

結(jié)合我院患者特點及國家相關(guān)政策、藥品使用相關(guān)規(guī)范、指南和藥品說明書等內(nèi)容，制定適宜我院實際情況的操作性強的制度規(guī)范非常重要。

在我院下發(fā)適宜本院的“通知”之前全院無可遵循的統(tǒng)一規(guī)范，各科管理各不相同。醫(yī)護人員缺乏對頭孢菌素類藥物皮試相關(guān)知識的正確認識，擴大了皮試范圍，使部分無需皮試的患者也進行了皮試。有的藥品說明書更新滯后，根據(jù)說明書要求需要做皮試，否則醫(yī)師用藥可能面臨較大的醫(yī)療風(fēng)險。部分患者觀念傳統(tǒng)，認為頭孢菌素類抗菌藥物必須皮試陰性后方可用藥，公眾欠缺皮試相關(guān)知識。

我院抗菌藥物科學(xué)化管理（AMS）小組于2021年4月14日—2022年12月27日制定了年度重點工作項目目標(biāo)，參與制定我院特色的頭孢菌素類藥物皮試規(guī)范，旨在降低我院頭孢菌素類藥物皮試率。2021年12月27日醫(yī)務(wù)部、藥劑科和護理部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于取消頭孢菌素類藥物常規(guī)皮膚試驗的通知》（以下簡稱“通知”）。

大多數(shù)頭孢菌素類抗菌藥物的說明書、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[12]和《中華人民共和國藥典臨床應(yīng)用須知》[13]均未要求頭孢菌素類藥物用藥前常規(guī)進行皮試，不推薦在使用頭孢菌素類藥物前常規(guī)進行皮試。我院“通知”中明確了不推薦在使用頭孢菌素類藥物前常規(guī)進行皮試，規(guī)范了皮試適應(yīng)證，對醫(yī)生、護士和藥師等相關(guān)人員責(zé)任作出了明確要求。

對于既往有明確的青霉素或頭孢菌素類藥物I型（速發(fā)型）過敏史的患者，《指導(dǎo)原則》建議用藥前皮試，但我院現(xiàn)有的部分頭孢菌素類藥物說明書要求，患者有頭孢菌素類藥物過敏史的，禁用相關(guān)藥物。為了保障患者安全，且按照法律依據(jù)的效力優(yōu)先原則，我院規(guī)定有明確青霉素過敏性休克史患者及頭孢菌素類藥物過敏史者禁用相關(guān)藥物，換用其他類型的抗菌藥物。

抗菌藥物科學(xué)化管理（AMS）小組成員在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會上對參會醫(yī)生進行了《β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導(dǎo)原則》解讀和培訓(xùn)。例如：我院原有頭孢替安藥品說明書要求皮試，《指導(dǎo)原則》發(fā)布后，我院將頭孢替安從抗菌藥物目錄中剔除，從源頭上減少非必要性皮試的顧慮，營造了良好的取消頭孢菌素類藥物常規(guī)皮試的氛圍。

3.2.2多舉措推進制度落實

聯(lián)合醫(yī)務(wù)部和護理部等行政職能從多科室、多角度和多渠道聯(lián)合管理推進質(zhì)量改進。臨床藥師對我院醫(yī)務(wù)人員分別從頭孢菌素類抗菌藥物皮試適應(yīng)證、皮試意義和結(jié)果解讀及如果發(fā)生過敏反應(yīng)如何選擇相應(yīng)藥物等救治內(nèi)容進行培訓(xùn)，從而逐漸改變以往過于寬泛的皮試適應(yīng)證理念，避免放大皮試預(yù)防過敏反應(yīng)的作用。事實上，在進行皮試時，顯示過敏反應(yīng)陽性的患者數(shù)量大幅超過真正出現(xiàn)過敏反應(yīng)陽性者[14]。護理部對護士進行規(guī)范性皮試操作及過敏反應(yīng)相關(guān)知識的培訓(xùn)。同時密切監(jiān)測我院頭孢菌素類藥物過敏反應(yīng)發(fā)生情況，做好上報工作。臨床藥師利用我院網(wǎng)站、微信公眾號和藥物咨詢室等渠道，通過發(fā)布科普文章和現(xiàn)場講解等方式開展頭孢菌素類藥物皮試的知識科普，形成從管理到臨床，從醫(yī)師、護士和藥師到患者實現(xiàn)整個治療團隊對皮試認知的一致性。

我院取消頭孢菌素類藥物常規(guī)皮試雖然初具成效，但仍存在一些問題：如部分醫(yī)務(wù)人員對頭孢菌素類藥物誘發(fā)過敏反應(yīng)仍然存在擔(dān)憂，在臨床實踐中過于依賴皮試，出于醫(yī)療責(zé)任考慮，仍然將頭孢菌素類藥物皮膚試驗應(yīng)用于用藥前預(yù)測過敏反應(yīng)；部分患者觀念傳統(tǒng)，認為頭孢菌素類藥物必須皮試陰性后方可用藥，欠缺皮試相關(guān)知識。部分醫(yī)務(wù)人員對《指導(dǎo)原則》所規(guī)定頭孢菌素類藥物不進行常規(guī)皮試范圍不清，將目前仍需皮試的青霉素類藥物如阿莫西林和哌拉西林也不做皮試，存在醫(yī)療糾紛安全隱患。

總之，后續(xù)工作過程中仍需對頭孢菌素類藥物常規(guī)皮試認知不正確的醫(yī)師以及新入職醫(yī)師繼續(xù)開展有關(guān)頭孢菌素類抗菌藥物皮試相關(guān)知識的培訓(xùn)，特別是適應(yīng)證的判斷、皮試意義的理解、皮試結(jié)果的正確解讀、如何正確地預(yù)防過敏反應(yīng)，以及一旦發(fā)生過敏反應(yīng)如何開展救治等方面的培訓(xùn)。醫(yī)院在加強醫(yī)務(wù)人員知識培訓(xùn)的同時，還應(yīng)重視醫(yī)務(wù)人員的心理輔導(dǎo)，消除顧慮，樹立正確積極的態(tài)度[15]，糾正對皮試作為預(yù)防過敏反應(yīng)的過度依賴以及對皮試適應(yīng)證過于寬泛的錯誤認知和做法，開展多維度、多途徑的宣傳和培訓(xùn)持續(xù)推進政策落地。

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