某三甲醫院碳青霉烯耐藥腸桿菌目細菌臨床分布、流行病學與耐藥性分析

關鍵詞：腸桿菌目細菌；CRE肺炎克雷伯菌；臨床分布；流行病學；耐藥性；抗菌藥物中圖分類號： R978.1⁺1 文獻標識碼：A 文章編號：1001-8751（2025）04-0269-08

Clinical Distribution， Epidemiology and Drug Resistance of Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae Bacteria ina Tertiary Care Hospital

Zheng Yuan-ming，LiPei-xuan，Zhou Jie （Dalian Friendship Hospital，Dalian 116001）

Abstract： ObjectiveTo analyze the clinical distribution，epidemiological characteristics and drug resistance ofCarbapenemresistantEnterobacteriaceae（CRE）inour hospital in the last7years，and to provideatheoretical basis for clinical treatmentofCRE infection.MethodsInourhospital，4714 strains of allbacili from 2018 to2024 were examined.Whonet 5.6and SPSS26.0 were used to assessthe clinical distributionand drug resistance，and Excel was used to sort the data inorder to examinethe epidemiological features.ResultsAtotal of 842 CRE strains were detected with a positive rate of 17.86% ，CREwasmainly distributed intheDepartment of Critical Care Medicine （426 strains， 50.59% ），and the detection rate of sputum specimens was the highest （432 strains， 51.31% ）， with an increasing trend year by year. Klebsiella pneumoniae was the most common bacteria （656 strains， 77.91% ）.Theinfectionof CRE was mainly in elderly male patients，488 cases were detected in patients over 80 years old，and the detection rate was the highest in winter （21.58%） . The drug resistance rate of CRE was generally high. While Enterobacter aerogenes had the lowest rate of resistance to Amikacin （5.9%） ，Klebsiella pneumoniae is completely resistant to both first and second generation cephalosporins as wellas Ampicillin Sulbactam. In over 80% of cases， the MIC of CRE to imipenem and Meropenem was ?8mg/L .ConclusionElderlymale patientswith respiratory tract infectionsmade upthe bulk ofCRE patients inourhospital inrecent years.Thenumberofpatients with winter infections is high，and the detectionrateofCRE is rising annually.Monitoringthe drugresistanceofCREand analyzing the epidemiological characteristics of CRE are helpful for the clinical treatment of CRE infection and corresponding prevention and controlmeasures.

Key words： Enterobacteriaceae；CRE Klebsiella pneumoniae；vlinical distribution；epidemiological;drug resistance； antibiotics

隨著碳青霉烯類抗生素使用量和強度的增加，碳青霉烯耐藥腸桿菌目細菌（Carbapenem-resistantEnterobacterales，CRE）檢出率逐年上升，CRE的出現給臨床抗感染治療帶來巨大挑戰I。依據中國細菌耐藥性監測網（CHINET）發布的數據顯示[2-4]，在腸桿菌目中占據主導地位的肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥性呈現出逐年上升的趨勢。檢出的肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率也從2017年的 22.2% 和 16.4% 攀升到2022年的 43.0% 和 38.6%^[5] 。探討不同地區CRE的流行病學特點及其耐藥性，對于指導臨床治療和制定針對性控制策略至關重要。為此，本研究對2018年—2024年分離842株CRE的臨床分布，流行病學特征及耐藥情況進行分析，旨在為臨床合理使用抗菌藥物治療CRE提供參考。

1材料與方法

1.1 菌株來源

收集2018年1月一2024年9月住院患者的各類臨床樣本，剔除重復菌株，分離出腸桿菌目細菌4714株，其中CRE檢出842株。CRE篩選標準：腸桿菌目細菌對亞胺培南或美羅培南任意一種抗菌藥物產生耐藥判斷為CRE。

1.2儀器與試劑

青島博科生物技術有限公司生產的CO，電熱恒溫培養箱；法國BioMerieux公司生產的VITEK-2全自動細菌鑒定、藥敏分析系統及BacT/ALERT3D全自動血培養儀；沈陽彥辰生物技術有限公司生產的哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板和麥康凱瓊脂平板，法國BioMerieux公司革蘭陰性細菌鑒定卡（GN）及藥敏卡（AST-GN09）。

1.3細菌分離培養及耐藥性檢測細菌培養的標本用無菌盒由專人運送，微生物實驗室依據《全國臨床檢驗操作規程》 （第4版）在生物安全柜等無菌條件下進行標本接種，根據不同的標本類型將標本接種于麥康凱平板、血平板和巧克力平板等瓊脂平板中，放置進 36.5°C 的 CO₂ 恒溫培養箱， 18～24h 后觀察培養結果。對培養出的細菌，通過識別菌落形態和革蘭染色等進行初步鑒定，然后采用VITEK-2全自動微生物分析系統的相應鑒定卡（GN）和藥敏卡（AST-GN09）進行菌種鑒定及耐藥性檢測，判斷標準參考2024年美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）M100抗微生物藥物敏感性試驗執行標準第34版，質控對照菌株（大腸埃希菌ATCC25922）由國家衛生健康委臨床檢驗中心（NCCL）提供。

1.4 統計分析

應用WHNONET5.6軟件進行藥敏數據分析，用SPSS26.0軟件經x檢驗對分離株耐藥率進行分析，以 Plt;0.05 表示具有統計學意義。

2結果

2.1 CRE臨床分布

檢出腸桿菌目細菌4714株，其中842株CRE，檢出率 17.86% ，科室檢出率最高為神經重癥科中 53.49% ，161/301），其次是重癥醫學科（ 45.22% ，426/942）和感染科 （38.71% ，12/31）；科室中構成比最高為重癥醫學科 （50.59% ，426/842），具體比例見表1。

842株CRE中痰標本檢出率最高（432株，51.31% ，其次是灌洗液和尿液標本（156株，18.53% ，顯示CRE以呼吸道和泌尿道感染為主；碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌（Carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae，CRKPN）檢出最多（656株，77.91% ，主要來源于呼吸道標本（ 382+134=516 株），其次為碳青霉烯耐藥大腸埃希菌（Carbapenem-resistant Escherichia coli，CRECO）（65株， 7.72% ，主要來源于尿液標本（41株）；不同標本類型檢出細菌中，除了CRECO在膿液標本占比 44.4%（4/9） 以外，CRKPN占比最高，從分泌物的 41.67%（5/12） 到痰液的 88.43%（382/432） 不等，具體見表2。每年CRE構成比都以CRKPN最多，見圖1，2020年—2022年三年間總體趨勢低于2019年，但是逐年上升，不排除受三年疫情的影響。目前2023年檢出最多（151株），2024年只有前三個季度，所以總數偏少（114株），CRECO開始增多（16株）。所有CRE檢出率呈逐年上升趨勢，2024年達到最高 22.31%（114/511） ，見圖2，CRKPN檢出率2023年最高 （47.69%，124/260） ，其次CRECO檢出率2024年最高 （7.88%，16/203） ，檢出率第三位是碳青霉烯耐藥產氣腸桿菌（Carbapenem-resistant Enterobacter aerogenes，

表1不同科室的CRE檢出率

CRE：碳青霉烯耐藥腸桿菌目細菌。

CREAE）（34株， 4.04% ，主要來源痰液（14株），由于總數少，檢出率變化大，呈波動上升，2022年達到最高 （44.00% ，11/25）。

2.2流行病學特征

統計數據顯示CRE感染患者年齡多在60歲及以上，其中80歲以上的患者占到了488例，占比超過了50% ；感染患者中，男性患者數量比女性患者多出一倍左右。在時間分布上，每年1月份CRE的檢出率較高，特別是2023年1月檢出率顯著上升，這一現象可能與新型冠狀病毒感染疫情管控措施全面放寬有關，見表3。由于2024年第四季度的數據缺失，季節性流行研究僅分析了2018年—2023年的數據，從季節性流行趨勢來看，腸桿菌目細菌感染在夏季多見，冬季最少。然而，值得注意的是，CRE感染在秋季少見，冬季高發，檢出率高達21.58%（213/987），見圖3。

2.3 耐藥情況

根據專家建議[]，僅分析菌株數量不小于30株的細菌，本研究有CRKPN，CRECO和CREAE三種細菌大于30株，三種菌除了對亞胺培南和美羅培南耐藥率高外，還對一、二、三代頭孢菌素類藥物、氨曲南以及含有酶抑制劑的哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦和氨芐西林/舒巴坦耐藥，耐藥率都在 90% 以上。其中，耐藥率最低的是CREAE的阿米卡星 （5.9%） 。CRKPN對各類抗菌藥物每年表現出不同的耐藥性，進一步進行卡方檢驗，變化顯著（ P lt;0.05） 的有美羅培南（2022年最低， 90.8% ，頭孢吡肟（2022年和2023年最低，分別是 79.8% 和 80.0% ）左氧氟沙星（2023年最低， 82.8% ，還有頭孢替坦，慶大霉素，妥布霉素和阿米卡星每年變化較大，具體見表4。CRE對亞胺培南的最低抑菌濃度（MIC）值?16mg/L 的檢出率比美羅培南高，MIC值 ?8mg/L 的亞胺培南檢出率高達 90.61%（31.47%+59.14%） ，美羅培南也有 84.06%（38.24%+45.84%） ，MIC值分布具體見圖4。

3討論

本研究收集的CRE感染病例主要集中在重癥醫學科，且以老年男性患者多見，細菌類型以CRKPN

表2不同標本類型CRE檢出率 （n%）

：褪色沙雷氏菌為《人間傳染的病原微生物目錄》（2023年）更新名稱；黏質沙雷菌為《人間傳染的病原微生物名錄》（2006年）舊名稱；CRE：碳青霉烯耐藥腸桿菌目細菌。

為主，呼吸道是主要感染部位，這與劉思娣和陳靜靜等學者的研究報道相吻合[7-8]。老年患者病情復雜且嚴重，加之頻繁地侵入性操作和大量長期使用抗菌藥物，這些因素均增加了CRE感染的風險[9-10]，特別是重癥醫學科的老年患者，多數有侵入性治療史，這一特殊群體的防控須引起高度重視[11-12]。本研究顯示，腸桿菌目細菌感染在夏季最為頻繁，而在冬季最少。然而，CRE的感染情況卻呈現相反趨勢，冬季的檢出率最高，達到 21.58% ，見圖3，從表3發現，2023年1月檢出CRE特別多（33株），不排除2022年底新型冠狀病毒感染疫情管控全面放寬，重癥患者更容易感染多重耐藥菌[13]。明確不同地區CRE的流行病學特征，對于臨床治療CRE感染以及制定針對性的控制措施具有重要意義。根據本研究結果提示，在夏季，需要密切關注腸桿菌目細菌引起的感染。而進入冬季，防控重點應轉向以CRKPN為主導的CRE感染，尤其是要加強重癥醫學科、神經重癥科和感染科老年男性患者的預防和監測。

從圖1和圖2看出，CRE的檢出率呈現逐年上升趨勢，檢出率從2018年的 12.42% 上升至2024年的22.31% ，其中以CRKPN為主，尤其在2023年達到峰值 （47.69% ，124/260），這與劉思娣、陳靜靜和江海寧等的研究結論相一致[7-9]。盡管2020年至2022年間的檢出率低于2019年，但依舊呈逐年攀升趨勢，這或許與三年疫情的影響有關[13]，2023年是檢出量最高的一年，共計151株。研究表明，我國A類絲氨酸水解酶（blaKPC-2）陽性的CRKPN菌株存在克隆化特征[14-15]，其耐藥性主要源于細菌產生的KPC-2型碳青霉烯酶[22]。值得注意的是，自2021年起，CREAE的檢出率亦超過 20% （圖2），且除了CRKPN外的腸桿菌細菌耐藥性呈現出上升趨勢。為有效遏制CRE在院內的傳播，實施有效的“集束化”防控措施[16]，并減少碳青霉烯類抗菌藥物的使用顯得尤為關鍵。

表3CRE流行病學特征

CRE：碳青霉烯耐藥腸桿菌目細菌；-：未統計。

從CRE對抗菌藥物耐藥性可以看出，CRKPN整體耐藥率最高，其中對一、二代頭孢菌素類藥物和氨芐西林/舒巴坦已呈現全耐藥狀態；對三代頭孢菌素類藥物、環丙沙星、氨曲南以及含有酶抑制劑的哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦和氨芐西林/舒巴坦的耐藥率均超過 90% ；對美羅培南、頭孢吡肟、左氧氟沙星、頭孢替坦、慶大霉素、妥布霉素和阿米卡星的耐藥率波動變化顯著 （Plt;0.05） ，尤為突出的是阿米卡星的耐藥率，從2018年的 70.6% 降至2023年的 33.1% ，逐年顯著下降。阿米卡星腎毒性和耳毒性副作用較大，但仍然是CRE治療的選擇藥物，尤其在肺炎克雷伯菌感染時被用作一線治療藥物[17]。CRECO耐藥率最低的是阿米卡星 （33.8%） 和米諾環素 （32.3%） ，其他都大于 75% ；CREAE耐藥率最低的也是阿米卡星 （5.9%） 。CRE對亞胺培南的耐藥率比美羅培南高，其MIC值 ?16mg/L 的亞胺培南的檢出率比美羅培南高，兩者的MIC值 都超過了90% ，與文獻統計數據相符[]。此外，有研究表明，美羅培南 ?8mg/L 的CRE感染患者的30d死亡率顯著高于MIC ?4mg/L 的患者[18]，臨床應進一步做好CRE感染患者的隔離措施，減少交叉感染風險。歐洲臨床微生物學和感染病學會發布的《多重耐藥革蘭陰性桿菌感染治療指南》和《桑德福抗微生物治療指南》，推薦頭孢他啶/阿維巴坦作為治療CRE感染的

圖32018年—2023年CRE季節流行分析

表4主要CRE耐藥率分析 1%

CRE：碳青霉烯耐藥腸桿菌目細菌；CRECO：碳青霉烯耐藥大腸埃希菌；CREAE：碳青霉烯耐藥產氣腸桿菌；CRKPN：碳青霉烯耐藥肺炎克 雷伯菌。

首選藥物[19-20]，在臨床中該藥對治療CRE感染具有很好的抗菌效果[21-22]。研究發現，攜帶耐碳青霉烯類抗生素基因的質粒竟能在革蘭陰性菌和陽性菌之間廣泛地來回穿梭[23]，因此對于碳青霉烯類抗菌藥物要慎重使用，微生物室應該開展碳青霉烯酶酶型分析，為臨床選擇最佳的治療方案提供依據。

近7年感染CRE的患者主要集中在重癥醫學科，以老年男性患者居多，冬季患者多，有逐年增高趨勢，以呼吸道感染的CRKPN為主。除阿米卡星耐藥率低外，CRE對大部分抗菌藥物耐藥率都高，臨床需要加強CRE的監測，特別是呼吸道感染，在冬天要加強對重癥醫學科老年男性患者的CRE防控，控制碳青霉烯類抗菌藥物的使用，監測CRE的耐藥性和分析其流行病學特征對于治療CRE感染和進一步采取有效的防控措施具有重要意義。

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