本量利視角下公立醫院臨床運營管理實踐

0 引言

隨著醫療衛生體制改革地不斷深入，公立醫院迎來發展戰略機遇期，但也面臨前所未有的挑戰。從新醫改政策到按疾病診斷相關分組付費方式（DRGs）的推行，公立醫院需要科學調配醫療資源、提質增效，實現優質高效的運營[1]。但在日趨激烈的醫療市場競爭中，如何將精益化的管理理念及舉措應用于日常運營，是當前醫院高質量發展關注的焦點。臨床科室作為構成醫療服務機構最基本的組成單元，不僅是醫院重要的成本核算對象，也是項目成本、病種成本、DRG成本核算的基礎[2]。做好臨床科室成本精細化管理對提升?？茖嵙?、優化資源配置和推動醫院整體績效提升都具有重要意義。同時，政府會計制度的實施也要求公立醫院加強成本核算與強化管理會計應用。本量利分析作為一種管理會計的重要分析工具，不僅能提供醫院和臨床科室運營效益數據，也能從損益、構成、差異、保本等角度對各成本核算對象的運行狀況進行深入剖析，為核算對象尋找成本控制的薄弱環節，采取應對措施，提升運營績效，提供一種有效的方法和思路。

1文獻綜述

1.1本量利分析的相關定義

溫素彬等3]認為本量利分析（Cost-Volume-ProfitAnalysis，CVP分析）是管理會計的重要工具，用于研究成本、業務量和利潤之間的動態關系。其核心思想是將成本劃分為固定成本（如人員工資、設備折舊）和變動成本（如藥品、耗材），通過計算盈虧平衡點（保本點）、邊際貢獻和安全邊際等指標，評估企業的經營狀況和盈利能力。褚培青4認為在醫院經營活動中，本是指醫院為開展醫療服務活動而發生的人力、物力等各種消耗；量是指醫療服務活動產生的業務量，一般指診療人次、出院人次或者住院人數等；利即收支結余，最終形成醫院的凈資產。吳強5認為在醫院管理中，本量利分析的應用有助于優化資源配置、制定合理的收費策略，并為科室績效評價提供量化依據。

1.2本量利分析在醫院管理中的相關研究

本量利分析的核心在于將成本劃分為固定成本和變動成本，通過計算盈虧平衡點和安全邊際等指標，評估醫院的經營狀況。吳強5以產科為例，展示了如何利用本量利分析優化科室經營策略，指出門診服務是收益的主要來源，而住院服務則需通過降低成本和調整收入結構實現減虧。胡萍和袁國華[]通過對某綜合性醫院5年數據的分析，發現固定成本和變動成本的控制對醫院盈虧平衡具有顯著影響，并強調了財政補助在非營利性醫院中的重要性。沈紅等[1則通過泌尿外科和婦科的對比，提出通過優化收入結構、控制材料成本和提升設備使用率來改善科室績效。陳偉峰和羅倩華提出在全成本核算體系下，通過改良成本分攤方法，將行政后勤和醫輔科室的成本直接分攤至臨床科室，以更準確地反映成本性態。此外，許軍用和吳子洋9分別從神經內科和檢驗科的角度，探討了如何通過精細化管理和政策調整降低盈虧平衡點。

1.3 文獻評述

現有文獻對本量利的相關定義、如何在公立醫院及臨床科室應用進行了深入研究，是本文研究的基礎。但現有文獻基本上是利用本量利工具對醫院整體或某一臨床科室的運營成果進行問題分析，并給出一定的改進建議，往往缺少臨床病區之間的橫向及措施改進前后的縱向對比，且對臨床科室成本效益改進成效的論述也較少涉及。本文利用本量利模型對同一臨床學科不同病區的運營數據進行橫向對比，層層推進，提出問題、分析問題、解決問題，并對改進前后的成本效益進行縱向比較，為醫院臨床科室提質增效和精益化管理提供新的方法和思路。

2 RA醫院肝膽外科本量利分析

2.1 案例簡介

RA醫院建成于1937年，是一家縣級三甲綜合性公立醫院，2023年國考成績進入 A+ 序列，屬于縣級龍頭醫院，開設的臨床學科種類齊全，體量遠超縣級醫院水平，具有代表性。截至2024年年末，RA醫院開放床位2200張，在職職工3484人，門急診334萬人次，出院人數10萬人次，實現總收人25.7億元、期末資產34億元，設有臨床專業學科47個，病區52個。本文研究對象——肝膽外科屬于RA醫院的亞學科專業，在外科系統中處于重要位置，以肝膽疾病、疝、腹部外科為主要診治內容，設有肝膽外科一和肝膽外科二兩個病區。學科技術力量雄厚，規章制度健全，人員素質高，診療范圍全面覆蓋肝臟、膽道、胰腺、脾臟等外科疾病。肝膽外科一核定床位34張，醫師9人、護理16人，2024年實現出院人數1683人次，平均住院天數7.07天，病床使用率 85% ，CMI值0.99，手術臺次1061次，三、四級手術占比 22.26% ，出院患者均次藥費5037.32元，但年業務虧損達215.61萬元；肝膽外科二核定床位33張，醫師8人、護理15人，2024年實現出院人數1679人次，平均住院天數7.5天，病床使用率 87% ，CMI值0.94，手術臺次1078次，三、四級手術占比 20.08% ，出院患者均次藥費4901.95元，年業務同樣虧損，達92.64萬元。從基本運營數據看，雖然兩個病區收治的患者病種相似，且都呈虧損狀態，但關鍵運營數據仍有較大差異，病區間發展不均衡。本文采用本量利模型為分析工具，深入研究該學科兩個病區產生運營效益差異的原因并提出有針對性的優化方案，可充分體現本量利分析工具的適用性和有效性。

2.2 本量利分析模型

本量利計算公式為

BEP（Q）=F/（P-V）

BEP（R）=F/（1-V/P）

式中， P 為銷售單價； Q 為銷售量； F 為固定成本； V 為單位變動成本；BEP（Q）為保本銷售量；BEP（R）為保本收入。

本量利分析模型見圖1，總收入線與總成本線的交叉點為保本點，即不盈不虧。如實際銷售量大于保本點時，則處于盈余區；反之，則處于虧損區。

圖1本量利分析模型

2.3 成本性態分析

成本性態反映資源消耗與產出的依存關系。成本性態是成本動因分析的基礎，可從短期和長期視角揭示成本形成規律，按照成本動因可將醫院某一臨床科室成本分為固定成本、變動成本和混合成本[10]。依據成本性態相關理論，將固定資產折舊、無形資產攤銷、房屋維修歸入固定成本；將藥品、衛生材料費歸入變動成本；將人員經費、其他運行支出歸入混合成本。

對臨床科室成本性態進行分類的難點在于如何設定混合成本中固定和變動部分的比率?；旌铣杀痉纸庥懈叩忘c法、散布圖法、賬戶分析法、回歸分析法等，本文采取賬戶分析法，它是一種基于歷史資料和經驗數據來評估和測算固定成本與變動成本比率的方法。RA醫院臨床科室各成本項目的成本性態分類與比率關系見表1?？剖页杀局械娜藛T經費屬于典型的混合成本，其中，基本工資、津補貼、五險二金與日常業務量不相關，屬于固定成本；獎勵性績效工資與業務量水平呈正相關，則屬于變動成本。

（單位：%）

表1RA醫院臨床科室成本性態分類情況

2.4 本量利分析結果

基于成本性態分配比率，對RA醫院肝膽外科兩個病區的歷史成本數據進行本量利測算（見表2）?？傻贸龈文懲饪贫１敬踩諗禐槊磕?4685張，即每日病區收滿40張床，可達到保本點；而肝膽外科一保本床日數為每年19153張，即每日病區需收滿53張床，才可達到保本點。因此，兩個病區實際占用總床日數都沒達到自身保本點，安全邊際率偏低，均處于虧損狀態。如要完成當年的保本業務量，肝膽外科二床日數相差2876張，而肝膽外科一相差7299張。兩個病區保本床日數差異較大，且肝膽外科二本量利指標對比略優。

表2改善前RA醫院肝膽外科兩個病區本量利測算及對比差異

2.5 敏感性分析結果

影響臨床科室在一定時期內能否實現醫療盈余的主要因素：單位業務收人（每門急診人次平均收費水平、每床日平均收費水平）、業務量（門急診人次、實際占用總床日數）、成本（單位變動成本、固定成本），通過分析上述因素變動對科室醫療盈余的影響程度，稱為敏感性分析[]。其中敏感系數指某一參數發生變化時相應科室結余的變動比率，如敏感系數絕對值大于1，則該參數為敏感因素；如絕對值小于1，則該參數為非敏感因素，敏感系數絕對值越大，則該參數變化對結果越敏感。

為探究RA醫院肝膽外科在現有業務基礎上，增加科室盈余最有效的關鍵因素，假設各相關敏感因素每變動 5% ，分別計算兩病區收支結余變化情況，并對各相關因素敏感程度進行依次排序，測算結果見表3。

臨床科室運營通常以業務量為起點，以實現收支盈余為目標。表3數據顯示，對兩個病區收支結余影響因素從大到小依次排列為：每床日平均收費水平、每床日變動成本、固定成本和實際占用總床日數。另外，這4項因素對兩病區的影響程度的排列順序雖然相同，但對比同一個影響因素，肝膽外科二表現出更強的敏感度，只要每床日平均收費水平增加93.53元或每床日變動成本減少77.44元，均能實現該病區的收支平衡。

表3改善前RA醫院肝膽外科兩個病區敏感因素分析

注：敏感系數 Σ=Σ 科室結余變動百分比 5% 。

2.6 運營虧損原因分析

RA醫院肝膽外科運營虧損主要受以下因素影響：

1.病床使用率不高

受城市交通便捷、學科技術發展瓶頸等影響，本地手術患者外流加劇。RA醫院肝膽外科病床使用率徘徊在 85% 左右，病床空置較多，該指標運營虧損與收治病人數量不足有關。

2．人力成本偏高

肝膽外科一年醫療成本比肝膽外科二多355.97萬元，其中變動成本多263.15萬元，固定成本多92.82萬元，變動成本高是造成肝膽外科一總成本高的主要原因。進一步分析發現，肝膽外科一變動成本偏高主要由人員經費較高引起。該病區年人均醫療收入雖比肝膽外科二多1.64萬元，但其年人均人力成本卻比肝膽外科二多3.47萬元，導致年人力成本高出124.38萬元，這與肝膽外科一員工數比肝膽外科二多2人，且其上報的科內醫生在病區、門診和手術室的考勤分配天數偏差較大等因素相關。

3.藥品和衛生材料消耗過多

藥品和衛生材料支出會隨著業務量變化而正比例變動，屬于變動成本。肝膽外科一藥品和衛生材料支出均高于肝膽外科二，尤其是抗菌藥物使用強度高出肝膽外科二10.53個百分點，百元醫療收入衛生材料消耗高出0.23元，每出院人次平均藥品費高出135.37元，三、四級手術占比高出2.18個百分點，科室CMI值也高出0.05個點。從這五項指標推斷出，在收治病人病種相似的情況下，肝膽外科一收治的病人病情嚴重程度高于肝膽外科二，這是造成其藥耗支出均高于肝膽外科二的重要原因。但在現行醫改政策下，藥品和衛生材料都已取消加成，過高的藥耗占比，會給科室帶來沉重的成本負擔。

3采取的改進措施與取得的成效

RA醫院針對肝膽外科本量利分析獲取的對比數據及差異原因，采取了針對性改進措施，并對學科運營和醫療收入結構進行優化和調整，取得了一定的成效。

3.1 采取的改進措施

3.1.1加強學科能力建設，優化醫療收入結構

在每出院人次平均醫藥費用年增長率不超過 5% 的政策要求與不增加患者醫藥費用負擔的前提下，RA醫院肝膽外科，一方面，通過強化?？颇芰ㄔO，堅持“以患者為中心，以疾病診療為鏈條”，科學制定與落實相關疾病診療規范，不斷提高醫療質量安全和診療技術水平，建立良好口碑，增加患者黏性；另一方面，為患者提供舒適的就醫環境，減少患者就醫等候時間，開展新技術新項目，優化科室醫療收入結構，提高醫療服務收入占比，不斷提升學科內在服務價值。

3.1.2提高病床使用率

改善前，RA醫院肝膽外科病床使用率維持在85% 左右，病床空置較多，病員收治不足直接影響科室運營效益。兩個病區從自身查找病員流失的原因，通過實行?？迫瞬抨犖榕囵B，擴大對病友的健康宣教，優化預住院模式，合理縮短患者術前等待時間等措施，多管齊下，改善醫療服務流程，提高病床使用率，從而留住學科有能力救治的病患，來提升科室效益。

3.1.3 減少不必要的藥耗支出

兩個病區變動成本中藥品和耗材費用占業務支出的比重已高達 60% ，但這兩部分均已取消加成，如占比過高，會給學科運營帶來較大的成本負擔，需重點控制藥品和耗材的不合理消耗，減少浪費。特別是肝膽外科一，雖收治的危重病人數相對較多，但更應重視對藥品和衛生材料的有效控制，不斷加強診療過程中對抗菌藥物、輔助用藥和高值耗材的使用管理，設立藥耗使用標準、給藥劑量、途徑、改進手術方式，在保證醫療質量和不增加患者費用負擔的前提下，多采用性價比高的國產或可替代的藥品和耗材，減少不必要的藥耗支出。

3.1.4合理配置人力資源

肝膽外科應根據診療業務規模，合理規劃崗位設置和員工人數，做好定崗定編工作，避免出現人員冗余。特別是肝膽外科一更應重視科內員工崗位分配和人力成本管理，主動分析員工人數配置對比差異，并對照醫院定崗定編要求，合理安排與科室業務量和患者流量相匹配的員工人數。同時規范上報醫生在病區、門診和手術室的考勤天數，減少由人為因素導致的人員成本核算偏差，從而提質增效，實現人力資源的合理配置和使用。另外，在科室人力成本投人總額控制下，充分發揮薪酬的激勵作用，調動科內員工工作積極性和效率，實行多勞多得、優勞優得。醫院層面對全院臨床科室實行全成本核算，把科室員工基本工資納入績效獎金核算范圍，不斷提高現有員工工作效率，實現用經濟杠桿抑制人力資源浪費。

3.1.5加強病種成本管理

隨著醫保支付方式改革，原先按項目付費的醫保結算方式已逐步過渡至按DRG 病組點值付費[12]，這更加考驗醫院和臨床科室的精細化和成本管控水平。肝膽外科應發揮專科優勢，根據病種臨床路徑、醫?；乜盥?、病種歷史成本等數據，制定主流病種的成本控制目標和管理措施，并細化分解至每個診療組，使其充分掌握本科室優勢病種和劣勢病種的基本情況。對于產生盈余病種，應充分發揮學科診療優勢，適當擴大服務規模，提高運營效益；而對于虧損病種，應細分不同情況具體施策。另外，對于低難度手術病種，可通過日間手術模式進行病種成本管控；對于高難度手術病種，積極探索多學科合作的診療模式，改善診療技術和流程。多措并舉，不斷推進學科病種結構的優化。

3.2 取得的成效

本量利分析讓臨床開始重視對潛在病源的管理。

我國肝膽疾病發病率高，按照當前發病率估算，該學科在當地縣域擁有近10萬人次的潛在病源群體，如能發揮?？铺厣?，提高診療技術和服務水平，就能吸引本地及周邊縣市患者就醫，學科受眾面良好，發展前景廣闊。在現有就診空間和醫務人數不變的情況下，肝膽外科深挖業務潛力，陸續出臺諸如構建重大疾病MDT團隊，標準化診療流程，大力開設新技術新項目，與國內多家知名醫院建立長期協作和成立?？坡撁?，邀請全國知名專家設立“名醫工作室”，優化內部績效二次分配等措施，不斷在縮短病人平均住院天數、提高病床使用率和三、四級手術占比、調整醫療收入結構等方面施策，激發科室創效活力，最大限度地減少本地患者外流，助力學科高質量發展。

經過一年的努力和改進，RA醫院肝膽外科各項經濟效益指標有了明顯的提高。改善后其門急診收住院率從原先的 10.50% 上升至 13.70% ，特別是原先運營效益相對落后的肝膽外科一，成效更加顯著（見表4）：出院者平均住院天數從原先的7.07天減少至6.61天，出院患者手術臺次從1061次增加至1119次，特別是三、四級手術占比從 22.26% 增長至27.26% ，病床使用率從 85% 增長至 96% ，本地患者外流減少，業務指標明顯趨好。同時，肝膽外科一每出院人次平均藥費從5017.32元降至4546.68元，每100元醫療收入所消耗衛生材料從27.56元減少至26.42元，且其醫療服務收入占比從 32.02% 提升至34.27% ，年實際占用總床日數同比增加105張，病床使用效能和科室安全邊際率得到進一步提升。雖還未實現科室結余扭虧的目標，但其醫療收人結構趨于優化，虧損面也在縮小。

表4肝膽外科一效益改善前后指標對比

（續）

4 研究結論與啟示

本量利模型通過分析RA醫院肝膽外科兩個病區的成本、工作量、收費價格、結余間的依存關系，從直觀角度反映保本工作量、敏感因素等的變動趨勢，研究結果表明：兩個病區運營效益產生差異的主要原因是病床使用率不高、人力成本偏高、藥品和衛生材料消耗過多?；诖?，提出優化醫療收入結構，提高病床使用率，減少不必要的藥耗支出，合理配置科室人員，推進病種成本管理等的改進措施來提升運營效益。后期臨床科室已通過結構優化和學科能力建設，逐步改善運營基本面，患者外流減少，科室?？萍夹g和服務能力獲得長效提升。本量利分析法在公立醫院臨床成本效益分析中有較好適用性和有效性。

從實踐案例得到以下啟示：公立醫院經營雖不以營利為目的，但為了可持續發展，必須加強成本管理，提升運營效益。本量利分析有助于公立醫院更好地進行成本計劃、預測和控制，為其經濟決策提供科學依據。因此，在醫院經營活動中應充分運用本量利分析法，研究醫院、臨床科室以及具體服務項目的經營狀況和盈利水平，幫助核算對象找到成本控制的薄弱環節，并落實有效優化措施，為其長久發展提供有力的管理工具支撐。

5 結語

在公立醫院運營過程中，既要重視提升整體財務管理能力，又要關注不同臨床學科的精細化發展。本量利分析為研究醫院同一學科不同病區或不同學科間的成本效益差異提供了科學的方法和思路。今后應進一步完善本量利分析模型，提升其客觀性和操作性，期待有更多的實踐者通過運用本量利工具在醫院運營管理方面取得更好更優的經驗和成效，真正落實好公立醫院成本管控、增收節支、降低不必要資源消耗的內在發展要求，助力醫療衛生事業高質量發展

參考文獻

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收稿日期：2025-03-08

作者簡介：

陳媛，女，1988年4月生，本科，會計師，主要研究方向：公立醫院預算管理、成本核算、績效考核。