某三甲醫(yī)院1548株銅綠假單胞菌臨床分布、耐藥性及流行病學(xué)分析

中圖分類號：R978.1 文獻標(biāo)志碼：A文章編號：1001-8751（2025）05-0333-06

Analysis of Clinical Distribution，Drug Resistance and Epidemiology of 1 548 StrainsofPseudomonasaeruginosa ina TertiaryHospital

Zheng Yuan-ming，Jiang Ran-ran， Zhou Jie（Dalian Friendship Hospital，Dalian 116001）

Abstract： Objective A theoretical basis for the clinical treatment of Pseudomonas aeruginosa（PA） infection and the prudent use of antibacterial drugs was established by analyzing the source and clinical distribution of PA infections at Dalian Friendship Hospital over the previous seven years，as well as the resistance of eleven commonclinical antibacterialdrugs.Methods Retrospective analysis of 1548 strains ofPAat Dalian Friendship Hospital from January 2017to June 2024，analyzed the drug susceptibilityresults using Whonet 5.6 software，and a chisquare test was performed with Spss26 software.Results Among 1 548 strains of PA，1 062 strains （68.60% ） mainly came from sputum.These strains were mainly distributed in the Intensive Care Unit（614 strains， 39.66% ） The majority of the patients were elderly males （70.56%） and over75years old （69.01%） .Levofloxacin （31.65%） and meropenem （31.42%） had the highest resistance rates，while cefepime（ （14.94%） andamikacin （12.50%） had the lowest.The resistance rates of carbapenem-resistant P. aeruginosa （456 strains， 29.46% ）and fluquinolone-resistant P.aeruginosa （654 strains， 42.25% ）were more than twice those of the total bacterial group.Conclusion The patients infected with PA are mainly elderly males，and the infections are more common in summer; the resistance rates to meropenemand levofloxacin were the highest.For multi-drug resistant bacteria，clinical combined therapy is recommended.Itis helpfulto clarifytheepidemiologicalcharacteristicsof Pseudomonas aeruginosa in order to take effective prevention and control measures in clinical practice.

Key words：Pseudomonas aeruginosa;clinical distribution;drug resistance;antimicrobial agents； multi-drug resistance； epidemiology

銅綠假單胞菌（Pseudomonasaeruginosa，PA）為非發(fā)酵性革蘭陰性菌，是一種常見院內(nèi)感染的條件致病菌。近年來隨著諸多抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，是造成臨床銅綠假單胞菌多重耐藥和泛耐藥的主要原因，耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（Carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa，CRPA）的增加，給臨床治療帶來極大的挑戰(zhàn)[1-2]。在大連市友誼醫(yī)院多年的耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌不僅僅對碳青霉烯類藥物的耐藥率居高不下，對喹諾酮類藥物的耐藥率也同樣令人擔(dān)憂[3-4]。本文分三組數(shù)據(jù)分析最近七年銅綠假單胞菌的臨床分布、耐藥性和流行病學(xué)特征，分別是總菌組（所有檢出的銅綠假單胞菌），耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（亞胺培南或者美羅培南耐藥菌株）和耐喹諾酮類銅綠假單胞菌（Quinolone-resistantPseudomonasaeruginosa，QRPA；環(huán)丙沙星或者左氧氟沙星耐藥菌株），以此為臨床治療銅綠假單胞菌感染提供理論數(shù)據(jù)依據(jù)。

1材料與方法

1.1菌株來源

收集大連市友誼醫(yī)院2017年1月一2024年6月臨床送檢的標(biāo)本進行微生物培養(yǎng)，分別來自痰液、尿液、分泌物、血液和膽汗等。同一患者同一標(biāo)本類型只統(tǒng)計一次，共檢出1548株銅綠假單胞菌。

1.2儀器與試劑

青島博科生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的 CO₂ 電熱恒溫培養(yǎng)箱；法國BioMerieux公司生產(chǎn)的VITEK-2全自動細菌鑒定、藥敏分析系統(tǒng)及BacT/ALERT3D全自動血培養(yǎng)儀；沈陽彥辰生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板和麥康凱瓊脂平板，法國BioMerieux公司革蘭陰性細菌鑒定卡（GN）及藥敏中國定制卡（AST-GN335）。

1.3細菌的分離培養(yǎng)

標(biāo)本采集后由送檢人員用無菌封閉容器送檢，實驗室嚴格依據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》 （第4版）要求進行接種，非血培養(yǎng)的常規(guī)標(biāo)本接種于哥倫比亞血瓊脂平板、麥康凱平板和巧克力平板上，置于36.5°C 的CO培養(yǎng)箱中， 18～24h 后觀察結(jié)果。血液及少量無菌體液標(biāo)本使用血培養(yǎng)方式采集的血培養(yǎng)瓶，按科室標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）要求放置全自動血培養(yǎng)儀進行培養(yǎng)，培養(yǎng)瓶陽性報警后，轉(zhuǎn)種于哥倫比亞血瓊脂平板、麥康凱平板和巧克力平板上，置于36.5^°C 的CO培養(yǎng)箱中，18～24h后觀察結(jié)果。

1.4細菌的鑒定及藥物敏感性試驗

通過識別菌落形態(tài)、氣味和革蘭染色等進行初步鑒定，選擇可疑病原菌轉(zhuǎn)種于血瓊脂平板，置于36.5^°C 的恒溫培養(yǎng)箱 18～24h 后，選取純菌落，調(diào)制菌液濃度0.53～0.63麥?zhǔn)蠁挝唬x擇GN鑒定卡和藥敏卡AST-GN335，用VITEK-2全自動微生物分析系統(tǒng)進行菌種鑒定和藥敏最低抑菌濃度分析。質(zhì)控對照菌株（銅綠假單胞菌ATCC27853），由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供。

1.5數(shù)據(jù)的分析

采用WHONET5.6和SPSS26.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以 n（%） 表示，百分率的計算保留兩位小數(shù)，組間比較使用x檢驗，以 Plt;0.05 表示具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1銅綠假單胞菌在臨床標(biāo)本來源中分布情況

2017年1月一2024年6月共分離銅綠假單胞菌1548株，其中大部分來于痰液1062株 （68.60%） ，其次為尿液198株 （12.79% ，肺泡灌洗液111株（7.17%） ；分泌物、血液、腹水及腦脊液等其他無菌標(biāo)本的檢出率相對較低。CRPA檢出456株 （29.46%） ，QRPA檢出654株 （42.25%） ；CRPA和QRPA在肺泡灌洗液中檢出率最高 （60.36% ，55.86% ，檢出株數(shù)比尿液中檢出的多。CRPA和QRPA檢出率差異顯著 （Plt;0.05） ，標(biāo)本來源有痰液、尿液和分泌物，詳見表1。

2.2 銅綠假單胞菌在臨床科室中分布情況

1548株銅綠假單胞菌主要來自重癥醫(yī)學(xué)科（Intensivecareunit，ICU）614株和老年病內(nèi)科386株，其所占的百分比分別是 39.66% 和 24.94% 。CRPA組和QRPA組在重癥醫(yī)學(xué)科檢出最高（ 47.72% ， 63.36% ，CRPA和QRPA檢出率差異顯著 （Plt;0.05） 的科室有重癥醫(yī)學(xué)科、老年病科、泌尿外科、呼吸科、普通外科和骨科。具體見表2。

2.3銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥情況

分析11種抗菌藥物，總菌組耐藥率大于 30.00% 的有四種藥物，哌拉西林/他唑巴坦 （30.83% 、亞胺培南 （30.89%） 、美羅培南 （31.42%） 和左氧氟沙星（31.65%） ；耐藥率低于 20.00% 的有兩種藥物，頭孢吡肟 14.94% 和阿米卡星 （12.50%） ）。CRPA組和QRPA組的耐藥率都很高，相比總菌株耐藥率都超過一倍；CRPA組只有哌拉西林/他唑巴坦耐藥率比QRPA組高，其他都偏低。兩組耐藥率，除了碳青霉烯類和喹諾酮類藥物相差大外，另外相差較大的有哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、妥布霉素和頭孢吡肟_{（Plt;0.05）} ，見表3。

2.4銅綠假單胞菌的流行病學(xué)特征

銅綠假單胞菌感染患者以老年男性 （70.56%） 為主，年齡越大，患者越多，75歲以上占 69.01% ，夏季多（421例），秋季少（352例）。CRPA和QRPA老年男性患者相比總患者人數(shù)占比更多，季節(jié)上CRPA患者人數(shù)秋季多，春季少，QRPA患者人數(shù)春季和冬季多，秋季少；兩個耐藥組比較性別年齡無差異，季節(jié)差異顯著 （Plt;0.05） ，CRPA患者人數(shù)在秋季最多，春季最少；而CRPA患者人數(shù)在春冬季最多，秋季最少，見表4。喹諾酮類和碳青霉烯類分別屬于非限制類和特殊類抗菌藥物，進一步分析臨床抗菌藥物使用情況，發(fā)現(xiàn)非限制類抗菌藥物使用率比特殊類藥物高2～3倍，兩類抗菌藥物季節(jié)使用差異顯著，冬季使用率最高，見表5。對于銅綠假單胞菌檢出率較高的主要科室及標(biāo)本類型進行季節(jié)分布差異分析，結(jié)果顯示：三組患者的痰液病原體檢出季節(jié)分布差異顯著；總菌組中的老年病科，以及QRPA組中的重癥醫(yī)學(xué)科和老年病科的季節(jié)分布差異也尤為顯著，其他差異則不顯著，見表6。

表12017年—2024年1548株銅綠假單胞菌標(biāo)本分布

CRPA：耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌；QRPA：耐喹諾酮類銅綠假單胞菌。

表22017年—2024年1548株銅綠假單胞菌的科室分布

CRPA：耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌；QRPA：耐喹諾酮類銅綠假單胞菌

3討論

本研究共分離銅綠假單胞菌1548株，CRPA檢出456株 （29.46%） ，QRPA檢出654株 （42.25%） ，與其他地區(qū)檢出不一致，與不同疾病種類、地域條件和醫(yī)院級等因素相關(guān)[；銅綠假單胞菌主要來源于痰液標(biāo)本，CRPA和QRPA在肺泡灌洗液中檢出率最高，銅綠假單胞菌主要感染呼吸系統(tǒng)，在臨床治療中容易破壞呼吸道黏膜，從而更易感染，CRPA更多來源于呼吸道[3-5]。銅綠假單胞菌在ICU檢出最多，而CRPA和QRPA在ICU檢出率最高，患者以老年男性為主，除了老年患者免疫低和男女菌群不同外，創(chuàng)性操作次數(shù)以及基礎(chǔ)疾病等因素也增加了感染概率[5-7]。夏季銅綠假單胞菌感染患者最多，與夏季潮濕利于細菌生長，皮膚暴露增加了接觸病原菌的機會有關(guān)。CRPA患者集中在夏秋季節(jié)，與國內(nèi)報道一致[2]，QRPA患者集中在春季和冬季，和CRPA患者明顯不同 （Plt;0.001） 。屬于非限制類藥物，比特殊類抗菌藥物碳青霉烯類抗菌藥物使用率高2～3倍，兩者使用率在冬季最高，特別是非限制類抗菌藥物在冬季的使用率 （24.30% 超過夏季一倍，這與QRPA患者在冬季感染最多有關(guān)，季節(jié)使用率差異顯著 （Plt;0.001） ，見表5，說明臨床抗菌藥物使用率有極大的影響CRPA患者和QRPA患者的差異性。CRPA和QRPA檢出率差異顯著 （Plt;0.05） ，標(biāo)本占比最多的痰液和尿液差異顯著（見表1），科室中占比最多的前四個科室檢出率也差異顯著（見表2），說明感染部位和科室來源能影響CRPA和QRPA的差異性。對于銅綠假單胞菌檢出率較高的主要科室及標(biāo)本類型進行季節(jié)分布差異分析，發(fā)現(xiàn)總菌組、CRPA和QRPA三組患者的痰液檢出季節(jié)分布差異顯著"_（Plt;0.001"，見表6），說明呼吸道感染銅綠假單胞菌的患者數(shù)量的季節(jié)差異性明顯，痰液標(biāo)本數(shù)量在三組占比超過總數(shù)一半，代表大部分患者是呼吸道感染。且QRPA的重癥醫(yī)學(xué)科和老年病科的人數(shù)季節(jié)性差異顯著，所以CRPA患者和QRPA患者的感染因素不同，有季節(jié)性影響也有患者來源的影響。明確不同地區(qū)機構(gòu)患者CRPA和QRPA的流行病學(xué)特點，對于臨床治療多重耐藥銅綠假單胞菌以及制定針對性的控制措施具有重要意義，參考本研究數(shù)據(jù)，針對銅綠假單胞菌感染，在夏季，臨床醫(yī)師要重點關(guān)注ICU的老年男性患者，特別是在夏秋季節(jié)的CRPA患者，在春季和冬季則重點關(guān)注QRPA患者。

表32017年—2024年銅綠假單胞菌耐藥分析

CRPA：耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌；QRPA：耐喹諾酮類銅綠假單胞菌。

表4銅綠假單胞菌感染患者的流行病學(xué)特征

CRPA：耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌；QRPA：耐喹諾酮類銅綠假單胞菌。

表5抗菌藥物使用人次季節(jié)分布 [n， （使用率/%）]

表6檢出率較高的主要科室及標(biāo)本類型的季節(jié)性分布/例

CRPA：耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌；QRPA：耐喹諾酮類銅綠假單胞菌。

2022年CHINET三級醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測顯示銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率在 20% 左右[8]，2021年全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)重癥監(jiān)護病房臨床分離的銅綠假單胞菌對碳青霉烯類耐藥率低于30%^[9] 。本研究近7年銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為 30.89% 和 31.42% ，應(yīng)該與臨床抗菌藥物使用有關(guān)，也與銅綠假單胞菌本身的耐藥機制相關(guān)[10-12]。銅綠假單胞菌對碳青霉烯耐藥率比頭孢吡肟高出一倍，研究表明CRPA對廣譜頭孢菌素類敏感[13-15]。頭孢吡肟在CRPA和QRPA中耐藥率也只有 26.54% 和 32.26% ，敏感率僅低于阿米卡星，臨床可將頭孢吡肟作為治療多重耐藥銅綠假單胞菌優(yōu)選聯(lián)合藥物[16]。阿米卡星耐藥率最低，是銅綠假單胞菌感染的有效抗菌藥物之一[17-18]，阿米卡星和β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物組合使用時可激發(fā)潛在的抗菌活性，對治療多重耐藥的銅綠假單胞菌有效[19]。QRPA組中氨基糖苷類耐藥率比CRPA組更高_{（Plt;0.05）} ，而哌拉西林/他唑巴坦在CRPA組耐藥率更高 （Plt;0.001） 。這與不同的耐藥機制相關(guān)，哌拉西林/他唑巴坦和碳青霉烯類屬于 β. -內(nèi)酰胺類抗菌藥物，其耐藥機制與細菌β-內(nèi)酰胺酶水解抗菌藥物的β-內(nèi)酰胺環(huán)有更多的相關(guān)性；氨基糖苷類和喹諾酮類為非β -內(nèi)酰胺類抗菌藥物，他們的耐藥機制與外派泵系統(tǒng)有更多的相關(guān)性[11.20]。環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率明顯高于國內(nèi)水平[2]，高劑量左氧氟沙星能有效防止耐藥突變菌株的生長，左氧氟沙星的用藥頻率與銅綠假單胞菌耐藥率有一定相關(guān)性[21]。因此建議適當(dāng)增加左氧氟沙星用藥劑量和頻率，同時推薦采取聯(lián)合用藥，喹諾酮類與 β. -內(nèi)酰胺類聯(lián)合可阻正其耐藥性的產(chǎn)生，同時提高對銅綠假單胞菌的抗菌活性，具有更好的治療效果[22-23]。聯(lián)合療法將成為臨床最有效的抗菌療法。

大連市友誼醫(yī)院銅綠假單胞菌主要分布在重癥醫(yī)學(xué)科，主要感染呼吸道，以老年男性患者為主，夏季感染最多。CRPA和QRPA檢出率較多，其耐藥率高，有季節(jié)差異性；頭孢吡肟和阿米卡星耐藥率相對較低，可以作為臨床聯(lián)合治療的首選抗菌藥物。明確銅綠假單胞菌特別是CRPA和QRPA的流行病學(xué)特征，對于臨床治療銅綠假單胞菌感染和有針對地做出防控措施具有重要意義。

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