感染性眼內(nèi)炎臨床特點及預后

中圖分類號：R978.1 文獻標識碼：A 文章編號：1001-8751（2025）05-0347-07

Pathogenetic Analysis and Clinical Characteristics of Endophthalmitis

KangYi-hui，LiangYi-yan，ZhangShuai （DepartmentofClinical Medical College，ShanxiDatongUniversity，Datong 037009）

Abstract： ObjectiveTo analyze the clinical characteristics of endophthalmitis.MethodsA retrospective analysis of 412 cases diagnosed with endophthalmitis in patients with pathogen distribution and visual prognosis factors.ResultsThe patients were mainly traumatic endophthalmitis，folowed by endophthalmitis after intraocular surgery.The peak incidence was mainly concentrated in men aged 15～45 years. Staphylococcus epidermidis was the primary pathogenic bacterium of traumatic endophthalmitis， while Streptococcus Was the primary pathogenic bacterium ofendophthalmitis folowing intraocular surgery WBC，NEUT #，NLR，initial visualacuity，treatment time，presence or absence of retinal detachment，and presence or absence of trauma had an eect on visual acuity improvement.ConclusionThe pathogenic bacteriaof endophthalmitis are mainly Staphylococcus epidermidis.The visual prognosis isinfuencedbythefollowing factors：trauma，meshdetachment，treatmentduration，initial visual acuity， and inflammation index.

Key words： endophthalmitis; pathogenic factors; etiology analysis; prognosis

感染性眼內(nèi)炎是眼科的常見病，是指由病原微生物侵入眼內(nèi)組織生長繁殖引起的炎癥，可累及角膜、虹膜、晶狀體和玻璃體等眼組織，為嚴重的致盲性眼病。主要臨床表現(xiàn)為患眼紅、痛、畏光、流淚和視力明顯下降，該疾病進展迅速，短期內(nèi)會導致視力喪失，甚至在嚴重情況下需要摘除眼球[-2]。因此對當?shù)馗腥拘匝蹆?nèi)炎的病原菌特點及耐藥情況進行分析，對臨床診治有著重要意義。現(xiàn)回顧性分析山西省眼科醫(yī)院2011年一2024年收治的疑似感染性眼內(nèi)炎患者臨床資料，從病原菌分布、致病因素及視力預后進行探討。

1資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2011年一2024年在山西省眼科醫(yī)院住院治療的疑似感染性眼內(nèi)炎患者的病例資料，共計1624例（1624只眼）臨床資料完整的疑似感染性眼內(nèi)炎患者。最終確診412例（412只眼），收集患者年齡、性別、患眼眼別、就診時間、就診視力、眼內(nèi)異物、視網(wǎng)膜脫離、有無外傷、手術(shù)術(shù)式、外周血炎癥指標、藥敏試驗結(jié)果和預后視力等資料。

納入標準：本研究中感染性眼內(nèi)炎診斷基于《中華眼科學》第三版[3]。患眼疼痛并持續(xù)加重，視力下降，結(jié)膜混合充血水腫，角膜水腫，前房纖維素性滲出或積膿，玻璃體雪球樣混濁和膿腫形成，B超檢查見玻璃體混濁房水或者玻璃體液培養(yǎng)鑒定檢查確診為感染性眼內(nèi)炎。排除標準：患有其他眼部疾病；病歷不完善者。

預后情況：將預后視力 ?0.1 定義為預后好，預后視力 lt;0.1 定義為預后差。

1.2 檢測方法

1.2.1 采樣及培養(yǎng)

抽取患者眼前房水 0.1～0.2mL 和玻璃體液0.1～0.2mL 。按全國臨床檢驗操作規(guī)程將標本分別接種于肉湯培養(yǎng)基、巧克力血瓊脂培養(yǎng)基及哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基置于恒溫培養(yǎng)箱中 37^°C 培養(yǎng) 24～48h 。

1.2.2微生物鑒定及藥敏試驗

使用Vitke2型全自動微生物鑒定系統(tǒng)鑒定儀和配套的藥物敏感性試驗卡（革蘭陽性卡、革蘭陰性卡及真菌卡）進行鑒定及藥敏試驗，鑒定結(jié)果依據(jù)其數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的標準進行準確判定。藥敏試驗結(jié)果均依據(jù)美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSIM100第32版標準進行判定。

1.3 統(tǒng)計分析

所有數(shù)據(jù)采用Whonet5.6軟件導出。使用Excel2003軟件對原始數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，細菌株數(shù)和致病因素分布為計數(shù)資料，以株數(shù)及構(gòu)成比 （%） 表示，病原菌耐藥率以比例 （%） 描述。使用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學描述與分析。對白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞絕對值（NEUT#）、中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）等計量資料使用獨立樣本t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗， Plt;0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。對眼別、有無異物殘留、視網(wǎng)膜脫離、有無外傷和就診時間等計數(shù)資料使用Pearson卡方檢驗或Fisher's確切概率法檢驗， Plt;0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1一般資料

根據(jù)納入標準，確診的412例（412只眼）感染性眼內(nèi)炎患者中，男性318例（318只眼），占 77.2% ，女性94例（94只眼），占 22.8% ，男女比例為3.38：1；年齡最小為1歲，最大為86歲，平均年齡 （52.1±19.4） 歲，對年齡進行相關(guān)分組，其中， 15～45 歲為180例（180只眼），占 43.7% ，為感染高發(fā)人群；右眼213例，左眼199例。見表1。

2.2各年齡段病因及病原菌分布

對年齡進行相關(guān)分組，其中 15～45 歲為感染高發(fā)人群，眼球破裂傷為主要病因，主要病原菌為表皮葡萄球菌，117例（117只眼），占 65.0% ； 1～14 歲年齡段病因以穿孔傷為主，感染病原菌主要為鏈球菌屬，19例（19只眼），占 44.2% ； 66～86 歲年齡段的病因以白內(nèi)障術(shù)后為主，病原菌主要為表皮葡萄球菌，感染數(shù)為25例（25只眼），占 34.2% ，見表2和表3。

2.3不同病因病原菌分布及視力預后

在412例（412只眼）感染性眼內(nèi)炎患者中，主要為外傷性眼內(nèi)炎，共283例，占 68.7% ；其中，眼球破裂傷人數(shù)居多為141例，占 34.2% ；內(nèi)眼手術(shù)感染患者合計126例，占 30.6% ，其中，以白內(nèi)障術(shù)后為主，共74例，占內(nèi)眼手術(shù)感染患者的58.7% ；有3例為內(nèi)源性感染患者，患者均有糖尿病病史。預后視力 ?0.1 共151例，預后視力 lt;0.1 共261例，見表4。

表1感染性眼內(nèi)炎患者臨床特點 （n=412）

表2不同年齡組病因分布/[例（%）]

表3感染性眼內(nèi)炎不同年齡組病原菌分布/[例 （%）]

2.4感染性眼內(nèi)炎病原菌譜分布

1624例臨床考慮感染性眼內(nèi)炎患者共檢出病原菌412株，檢出率為 25.4% ，其中玻璃體樣本陽性檢出率 29.7%（340/1146） 高于房水樣本 15.1%（72/478） 。革蘭陽性菌331株（331只眼），占 80.3% ；革蘭陰性菌78株（78只眼），占 18.9% ；真菌3株（3只眼），占0.72% 。革蘭陽性菌以表皮葡萄球菌和鏈球菌屬為主，分別占 47.7% 和 22.4% 。革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌為主，占 17.9% ；3株真菌均為霉曲菌。外傷性眼內(nèi)炎主要感染致病菌以表皮葡萄球菌為主，占比為 49.1% 。內(nèi)眼手術(shù)后引起的感染性眼內(nèi)炎，致病菌以鏈球菌屬為主，在3例內(nèi)源性感染性眼內(nèi)炎中，主要致病菌為真菌。詳見表5。

表4不同病因病原菌分布和視力預后

2.5表皮葡萄球菌對常見抗菌藥物耐藥性分析

在研究分析的412株病原菌中，表皮葡萄球菌（Staphylococcusepidermidis）最多共158株，占38.3% 。其中，耐甲氧西林表皮葡萄球菌共102株，占 64.7% 。表皮葡萄球菌對青霉素耐藥率高達98.7% ，耐藥株共155株，對紅霉素、復發(fā)磺胺甲惡唑和苯唑西林耐藥率分別 73.7% 、 65.6% 和 64.7% 對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星耐藥率分別為 36.6% 和28.9% ，未檢出表皮葡萄球菌對萬古霉素和利奈唑胺耐藥。具體數(shù)據(jù)詳見表6。

2.6感染性眼內(nèi)炎治療及預后

412例感染性眼內(nèi)炎患者中行玻璃體腔注藥、前房灌洗聯(lián)合玻璃體腔注射、玻璃體切除術(shù)聯(lián)合玻璃體腔注藥及眼球摘除患者分別67例（67只眼）、16例（16只眼）、321例（321只眼）及6例（6只眼），分別占 16.2% 、 4.5% 、 77.8% 和 1.5% ，臨床治療效果良好；371例患者的炎癥都得到了有效的控制，總體治療有效率為 90.1% 。治療前視力大于0.1有16例，小于0.1有396例，治療后視力大于0.1有151例，小于0.1有261例，治療前后視力預后有顯著性差異（ P lt;0.001） 。

2.7術(shù)后視力影響因素分析

分析術(shù)后視力的影響因素，包括WBC、NEUT#、NLR、眼別、就診時間、有無外傷、初始視力、有無異物殘留和有無視網(wǎng)膜脫離。患者WBC、NEUT#、NLR計量資料在患者預后視力好和預后差兩組中有顯著性差異 （Plt;0.05） ，見表7。初始視力、就診時間、有無視網(wǎng)膜脫離和有無外傷對視力相對較弱，尤其在合并基礎疾病如存在糖尿病和高血脂等情況下，感染風險將顯著增加；本地區(qū)感染性眼內(nèi)炎中外傷主要為眼球破裂，其次為穿孔傷，且與年齡、性別及職業(yè)相關(guān)。因此加強眼外傷預防是避免感染性眼內(nèi)炎發(fā)生的重要措施；而手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎中，白內(nèi)障手術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎所占比例最高 （58.7%） ，與白內(nèi)障手術(shù)量在內(nèi)眼手術(shù)量中的所占比率高有關(guān)，這一結(jié)果與李筱榮等的研究結(jié)果一致。考慮白內(nèi)障手術(shù)是侵入型手術(shù)，需要接觸到患者眼球和玻璃體，手術(shù)過程中病原體有一定幾率會進入眼內(nèi)從而導致術(shù)后感染發(fā)生[8]。涂海霞等[研究結(jié)果顯示不同術(shù)后感染性眼內(nèi)炎發(fā)病率差異較大，其原因與患者自身因素和手術(shù)類型等相關(guān)，如白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎發(fā)生率為 0.05.% ，高度近視眼可植入式隱形眼鏡置入術(shù)（ICL）后感染性眼內(nèi)炎發(fā)生率為 0.01% ，青光眼手術(shù)后發(fā)生率為 0.12% 。近年來，感染性眼內(nèi)炎治療主要以玻璃體切除術(shù)和（或）玻璃體腔注射藥物為主[10]，本研究中412例患者中有402例在治療時都進行了玻璃體腔注藥處理，371例患者的炎癥都得到了有效的控制，總體治療有效率為 90.1% 。已有學者表明，致病微生物的種類可能與地理區(qū)域和氣候因素有關(guān)[1l-12]。Shah等[12]的研究揭示在澳大利亞的人群中，感染性眼內(nèi)炎的發(fā)病率在冬季居高，而黃鈺森等[13]發(fā)現(xiàn)在青島地區(qū)感染性眼內(nèi)炎夏季發(fā)生率 （0.25% ，8/3169）略高于其他季節(jié)，我們推斷，這與屬地氣候及生活習慣密切相關(guān)，在前期研究中發(fā)現(xiàn)7月一8月為我院患者就診高峰，且該段時間氣候有利于葡萄球菌生長，因此病原菌陽性檢出率會有明顯增高趨勢[14]。

表8影響眼內(nèi)炎預后的計數(shù)資料分析結(jié)果

致病菌的種類與致病途徑密切相關(guān)[15-16]，以往的研究表明，鏈球菌屬為內(nèi)眼手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的主要病原菌[17-19]，而外傷性眼內(nèi)炎的病原菌則多為表皮葡萄球菌[20]，這與本研究結(jié)果相符。值得注意的是，不同地區(qū)外源性眼內(nèi)炎的致病微生物種類有所不同。例如，在高溫高濕的東南亞，該環(huán)境條件有利于葡萄球菌的生長，因此該地區(qū)的術(shù)后感染主要以葡萄球菌感染為主[21]。因此，統(tǒng)計不同地區(qū)感染性眼內(nèi)炎的病原菌分布對于臨床醫(yī)生經(jīng)驗性用藥具有實用價值。此外，不同年齡段致病菌種類也不同，本研究中，中老年感染者以表皮葡萄球菌為主，青少年感染者以鏈球菌屬為主，究其原因，可能由于不同年齡段感染原因不同導致病原菌不同，另外隨著年齡的增長會使人體免疫力下降，導致病原菌更易侵入，多種抗菌藥物的長期使用會影響機體正常菌群的分布，機體菌群微生物間相互影響和相互制約變化[22-23]。

在本研究中，我們對感染性眼內(nèi)炎的病原菌不同標本的陽性率進行了分析。其中，玻璃體液培養(yǎng)陽性率為 29.7% ，房水培養(yǎng)陽性率為 15.1% 。不同種類的病原微生物由于其致病毒力不同，導致引起的臨床癥狀、治療用藥及結(jié)果差異懸殊[24]。因此，確定致病微生物的培養(yǎng)結(jié)果顯得尤為重要。到目前為止，感染性眼內(nèi)炎的診斷金標準仍然為眼內(nèi)液的微生物培養(yǎng)陽性。在臨床中對于高度懷疑為眼內(nèi)炎的患者，應該盡早取相關(guān)標本進行微生物培養(yǎng)，為早期明確診斷及時用藥提供依據(jù)。本研究中感染病原菌檢出率為 26.1% ，低于孟玥等 ：[25]57.8% 陽性檢出率，也有文獻報道[26-27]最理想的取材標本為玻璃體液及房水，病原體檢出率為 29%～53% 。陽性檢出率的不同可能與臨床醫(yī)師的取樣方式以及樣本的送檢時間及各個實驗室的培養(yǎng)條件有關(guān)。此外，入院前患者自行使用抗菌藥物也會降低培養(yǎng)陽性率。吳薇等[28]的研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體液的培養(yǎng)陽性率高于房水培養(yǎng)結(jié)果，這與本研究結(jié)果是一致的。

目前，感染性眼內(nèi)炎的治療主要以玻璃體腔內(nèi)注藥和玻璃體切除術(shù)為主[29]。本研究中，經(jīng)治療后有371例患者的炎癥都得到了有效的控制，總體治療有效率為 90.1% ，視力均有不同程度改善，治療前視力大于0.1有16例，小于0.1有396例，治療后視力大于0.1有151例，小于0.1有261例，治療前后視力預后有顯著性差異 （Plt;0.001） 。感染性眼內(nèi)炎的預后與初始視力、有無外傷、就醫(yī)及時程度及感染程度有關(guān)，由于外傷和感染的刺激，機體啟動非特異性防御功能，中性粒細胞增加和淋巴細胞減少，引起NLR升高。NLR的升高提示炎癥反應增強，在感染性疾病的預后預測方面具有重要價值[30]。本研究發(fā)現(xiàn)WBC、NEUT#、NLR在患者視力預后好和視力預后差兩組中差異有統(tǒng)計學意義，患者就診時間在24h內(nèi)比超過24h 者視力恢復效果好。初始視力大于0.1的視力恢復較好，這與文獻報道初始視力越好，預后視力恢復也越好結(jié)論相一致[31]。有無視網(wǎng)膜脫離、有無異物殘留和有無外傷對視力恢復的影響，到目前為止未取得一致性結(jié)果[32]。本研究結(jié)果為有無視網(wǎng)膜脫離和有無外傷對視力恢復有影響，有無異物殘留對視力預后影響不大與Silpa-Archa等[33]的報道一致。

近年來，感染性眼內(nèi)炎的致病菌群不斷變化，微生物耐藥發(fā)生變遷。在不同區(qū)域和不同時期的致病菌菌譜及抗菌藥物敏感性具有明顯差異，定期分析感染性眼內(nèi)炎的臨床特征，對該病的臨床治療具有重要的指導意義。目前，玻璃體內(nèi)注射抗菌藥物是眼內(nèi)炎治療最重要的手段，是眼內(nèi)獲得高濃度抗菌藥物最有效方法，主要包括抗菌藥物和皮質(zhì)醇[34]，臨床上常用抗菌藥物有青霉素、環(huán)丙沙星、萬古霉素和頭孢菌素等，近年來，隨著廣譜抗菌藥物的大量使用，多重耐藥菌不斷增多，使得感染性疾病的抗菌藥物治療效果顯著減弱，耐藥菌引起的內(nèi)源性感染和院內(nèi)感染呈增長趨勢[35]。其主要致病菌表皮葡萄球菌對青霉素表現(xiàn)出的耐藥率超過 90% ；對苯唑西林、紅霉素及復方磺胺甲惡唑的耐藥性均超過 50% 。左佳木等[36發(fā)現(xiàn)感染性眼內(nèi)炎中表皮葡萄球菌對青霉素的耐藥性最高，對萬古霉素耐藥性最低，與本研究結(jié)果一致。為了有效降低抗菌藥物的耐藥性，對于不同程度外傷性感染性眼內(nèi)炎患者應采取不同的治療方案，輕癥可采用抗菌藥物玻璃體腔注射，重癥患者采用玻璃體切除術(shù)[37]。

總之，本地區(qū)感染性眼內(nèi)炎以外傷性眼內(nèi)炎為主要類型，且眼球破裂傷后該病發(fā)生率較高。WBC、NEUT#、NLR、初始視力、就診時間、視網(wǎng)膜脫離情況及外傷史，均是影響患者視力預后的關(guān)鍵因素。臨床中強調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早就診并及時調(diào)整治療方案，對改善患者視力預后具有重要價值。

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