健康中國行動布局下慢性病患者健康教育效果研究

近年來，我國慢性病風險因素較多，防治形式復雜，疾病負擔沉重，因慢性病死亡人數占居民總死亡人數的比例超過 80% ，呈現發病率總體升高、患病群體年輕化和多重共病多發趨勢，對我國社會經濟發展和居民健康福祉造成挑戰[1-2]。2017年，國務院印發《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》，指出要開展慢性病防治全民教育，深人推進全民健康素養促進行動、健康中國行等活動，提升健康教育效果，并提出到2020年和2025年，居民重點慢性病核心知識知曉率分別達到 60% 和 70% 的階段目標，這表明健康教育是全面實施慢性病綜合防控的內驅工具和重要策略。

2019年，國務院發布的《國務院關于實施健康中國行動的意見》推出15項重點專項行動及系列健康教育活動，面向全人群和重點人群（慢性病患者等）分別提供一般性健康教育和針對性健康教育。其中，一般性健康教育面向全人群傳播健康知識、技能和理念，呼呼公眾采取健康生活方式，旨在提升健康風險抵御能力，側重于“防”；針對性健康教育面向高風險人群和慢性病患者，圍繞病情嚴重程度和特定健康需要進行疾病介紹、用藥指導和并發癥預防等，旨在提升疾病管理能力，側重于“醫\"[3-7]。隨著健康中國行動全面推進，我國截至2023年共建成485個國家慢性病綜合防控示范區，重大慢性病過早死亡率從2015年的 18.5% 下降到2023年的 15.0% ，降幅達 18.9%^[8] ，多病共防、多病共管的慢性病防治政策體系已逐漸形成并取得階段成效，但健康中國行動布局下健康教育能否有效提升慢性病健康管理能力還有待驗證。

已有研究表明，無論是對慢性病患者實施全流程、個性化和強化型的健康教育，還是對潛在風險人群實施預防性健康教育，均能提升目標對象自我管理能力、健康素養水平和治療依從性[9-11]。然而，現有研究多探究短暫性、小規模和定制化健康教育或干預項目對慢性病患者健康管理的影響，患者樣本量較少，地域局限，教育周期較短，且多集中于針對性教育，較少兼顧一般性與針對性健康教育。作為實現健康中國戰略規劃藍圖和階段目標的基本路徑，健康中國行動面向全人群和重點人群開展的全方位健康教育，為研究持續性、大規模及普惠性健康教育對慢性病患者健康行為的干預效應及長期影響提供了實證依據。因此，本研究基于健康中國居民參與調查數據，采取準自然試驗設計的研究范式，利用普通最小二乘法（ordinary least squares，OLS）回歸和傾向得分匹配法（propensityscorematching，PSM）分析一般性和針對性健康教育對慢性病患者管理行為和控制效果的影響，并運用費舍爾組合檢驗探討城鄉差異在其中的作用。通過分析健康中國行動不同類型健康教育對慢性病患者健康管理能力及管理效果的提升作用，為優化慢性病綜合防控能力提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源

本研究使用的數據來自健康中國居民參與調查數據。研究遵照《“健康中國2030\"規劃綱要》（以下簡稱《綱要》）、《國務院關于實施健康中國行動的意見》（以下簡稱《意見》）、《健康中國行動（2019—2030 年）》（以下簡稱《行動》等政策文件的要求設計調查問卷，并邀請來自國家及地方衛生健康部門、高校科研機構等20余位專家學者對問卷內容和抽樣方案進行了科學論證，隨后由課題組多輪迭代完善后確定問卷。調查組以第七次人口普查數據為參照，采用概率與規模成比例抽樣、分層抽樣和隨機抽樣相結合的方法，于2023年11月—12月在A省B市、F省S市、J省Y市共調查1257名居民，其中慢性病患者485名。由于慢性病患者所患疾病類型不同，其接受針對性健康教育的內容和范圍也存在一定差異。為準確測量針對性健康教育的影響，考慮到“三高\"發病人群較多、危險因素相近以及慢病防控領域對“三高共管”關注度持續提升等因素，本研究以高血壓、高血脂和糖尿病患者（包含共病患者）為研究樣本，刪除非“三高\"慢性病患者數據后，共獲得388份有效樣本。同時，課題組前往調查現場跟進調查進度、控制數據質量并進行現場調研，與調研地基層醫療衛生機構負責人、家庭醫生和慢性病患者就健康教育開展現狀、運行管理、績效考核和實施效果進行了深度訪談。調查前，均與調查對象溝通后簽署知情同意書。

1.2 變量測量

1.2.1因變量

選取慢性病患者的管理行為和控制效果為因變量。借鑒ToobertDJ等[12]和黃菲菲等[13]的研究，利用“在家定期監測自身血壓或血糖或血脂等并進行管理”“能及時識別疾病復發表現并主動采取干預措施”“出現身體不適時會及時就醫”“遵醫囑定期來醫院復診”4項條目的平均值測量管理行為，受訪者按照自身實際情況選擇“從不”“偶爾”“有時”“時常”“總是”，分別對應 1～5 分；通過詢問“最近一年，您的病情能否得到有效控制或好轉\"測量控制效果，受訪者選擇“明顯惡化”“稍有惡化”“基本控制”“有所改善”“明顯改善”，分別對應 1～5 分。得分越高，受訪者的管理行為和控制效果就越好。

1.2.2自變量

選取一般性健康教育與針對性健康教育為自變量。通過詢問受訪者是否接受過健康中國行動布局下15項健康教育活動，測量一般性健康教育，將未參加過其中任何活動或類似健康教育的受訪者界定為未接受過一般性健康教育，屬于對照組（賦值為0），反之則為處理組（賦值為1）；通過詢問受訪者是否接受過自身疾病相關的慢性病防治健康教育（含健康中國行動要求的4項“三高”相關宣教活動），測量針對性健康教育，將未參加過以上任何針對自身所患慢性病種類的活動或類似健康教育的受訪者界定為未接受過針對性健康教育，屬于對照組（賦值為0），反之為處理組（賦值為1）。

1.2.3控制變量

控制變量包含性別（男 =0 ，女 O= 1）、年齡（實際年齡）、居住地（城鎮 L= 0，農村 =1 ）、受教育程度（小學及以下 =1 ，初中至中專 =2 ，大專及以上=3 ）、婚姻狀況（未婚/離異/喪偶 O= 0，已婚 =1 ）、月收入水平（ ?3 千元 1，gt;3 千元且 ?5 千元 =2，gt;5 千元=3 ）、就業狀況（不在業 =0 ，在業 1）、健康醫療保險（無 =0 ，有 =1 ）和患有慢性病數量（實際數量）共9項，綜合反映了調查者接受一般性或針對性健康教育的需求意愿、重視程度、互動能力和可及性，能夠滿足控制混雜因素的需求。

1.3 研究方法

本研究采用了Stata16.0統計軟件進行分析。計數資料采用頻數和構成比表示，計量資料采用均值和標準差表示。首先，采用 Ψ_t 檢驗比較處理組和對照組的管理行為和控制效果是否存在顯著差異。其次，由于參加健康教育與管理行為和控制效果可能互為因果關系，使用OLS回歸難以對健康教育的干預效果作出準確判斷。因此，本研究以參加過健康教育的受訪者作為處理組，以未參加過健康教育的受訪者作為對照組，將所有控制變量作為匹配變量，使用PSM對樣本進行核匹配。觀測各匹配變量均值差異是否具有統計學意義，確認樣本匹配效果滿足平衡性假設后，對樣本加權后再進行OLS回歸，從而在一定程度上緩解內生性偏差。最后，對農村和城鎮樣本進行分組回歸，利用費舍爾組合檢驗探究干預效果是否存在城鄉差異。

2 結果

2.1 研究對象基本情況

本研究共納入388例慢性病患者，平均年齡為 （59.84±12.59） 歲，平均患有慢性病數量 （1.70±0.99 ）種，基本情況詳見表1。其中，250名 （64.43% ）參加過一般性健康教育，257名 （66.24% ）參加過針對性健康教育。 Ψ_tΨ_Ψ 檢驗結果顯示，接受一般性和針對性健康教育處理組干預的慢性病患者管理行為和控制效果均顯著高于對照組，說明接受健康教育可以促進健康管理行為（表2）。

表1慢性病患者健康教育效果研究對象基本情況 （n=388）.

2.2 樣本匹配效果檢驗

核匹配結果顯示，當以一般性教育為自變量、管理行為和控制結果為因變量時，匹配后二者的均值偏差均從23.3減少至4.2，中位數偏差均從23.4減少至5.1；而以針對性教育為自變量時，均值偏差均從8.5減少至3.7，中位數偏差均從9.7減少至3.5。匹配后多數匹配變量的標準誤差降低幅度超過60% ，所有匹配變量均值差異不再顯著，觀測值基本處于共同范圍內，滿足共同支撐假設。

以一般性健康教育為自變量、管理行為為因變量的核匹配結果為例，匹配前處理組和對照組的性別、年齡、居住地、受教育程度和月收入水平的均值均存在顯著差異（ Plt; 0.05），匹配后，除“就業狀況”外，各匹配變量處理組與對照組之間的標準誤差明顯減小，異質性問題基本得以消除，滿足平衡性假設（表3）。

2.3 不同健康教育類型對慢性病患者健康管理的影響

本研究針對慢性病患者參加一般性健康教育和針對性健康教育的情況，分別基于樣本數據直接進行OLS回歸分析以及經PSM處理樣本后再次進行OLS回歸分析，具體結果如下：（1）一般性健康教育。直接OLS回歸分析顯示，該干預可使管理行為增加0.390分、控制結果增加0.189分；經PSM處理樣本后，該干預可使管理行為增加0.429分、控制結果增加0.223分，結果均具有統計學意義（ （Plt;0.01） ，見表4。（2）針對性健康教育。直接OLS回歸分析表明，該干預可使管理行為增加0.579分、控制結果增加0.267分；經PSM處理樣本后，該干預可使管理行為增加0.601分、控制結果增加0.309分，結果均具有統計學意義（ Plt;0.001） ，見表5。

表2一般性與針對性健康教育下處理組和對照組慢性病患者健康管理效果的t檢驗結果

對比兩輪分析結果， PSM+OLS 與OLS回歸分析結果基本一致，但PSM+OLS 回歸分析的平均處理效應略高于OLS回歸分析，說明通過PSM處理樣本，內生性問題得到部分緩解，且兩種方法的結果均保持穩健。

2.4城鄉差異對健康教育干預慢性病患者健康管理效果的影響

以居住地為分組變量，分別估計農村樣本和城鎮樣本下健康教育對管理行為和控制效果的影響，再利用費舍爾組合檢驗判斷兩組回歸系數差異是否具有統計學意義（圖1）。

圖1城鄉差異對健康教育干預慢性病患者健康管理效果的分組回歸結果

檢驗結果顯示，農村與城鎮慢性病患者參加一般性健康教育時，管理行為分別提高0.340分、0.575分（系數差－0.235分， P=0.139 ），控制效果分別提高0.444分、 -0.033 分（系數差0.477分， P=0.031; ；參加針對性健康教育時，管理行為分別提高0.543分、0.662分（系數差0.119分，P=0.245 ，控制效果分別提高0.556分、0.030分（系數差0.526分， Plt; 0.001）。由此可見，兩種健康教育對管理行為影響均不存在城鄉差異，而對控制效果影響均存在城鄉差異。

2.5 穩健性檢驗

本研究首先采用最近鄰匹配和半徑匹配方式對樣本匹配并加權后重新估計（表 6～ 表7）；其次，將97名未患有“三高”但患有其他慢性病的患者追加進研究樣本，樣本量從

388名增加至485名，重新估計一般性健康教育的影響效果（表8）；最后，將針對性健康教育按照活動參與度的均值分為高參與組（賦值為1）和低參與組（賦值為0），此時處理組從原有的257名患者減少至204名，對照組從131名增加至184名，替換原有變量測量重新估計針對性健康教育的影響效果（表8），估計結果與主分析結果均保持一致，表明研究結果具有較好的穩健性。

表3一般性健康教育下管理行為影響因素的平衡性檢驗

表4基于一般性健康教育的慢性病患者健康管理效果OLS與PSM十OLS回歸分析結果

注：**Plt;0.01，***Plt;0.001。

表5基于針對性健康教育的慢性病患者健康管理效果OLS與PSM十OLS回歸分析結果

注： …Plt;0.001

表6更換匹配方式后一般性健康教育對慢性病患者健康管理的PSM十OLS回歸分析結果

注：**Plt;0.01，***Plt;0.001。

表7更換匹配方式后針對性健康教育對慢性病患者健康管理的PSM十OLS回歸分析結果

注： ^*?^*Plt;0.001 。

表8一般性與針對性健康教育的慢性病患者增加樣本量與更換變量測量下PSM+OLS回歸分析結果

注： ^***Plt;0.001

3 討論與建議

3.1系統整合一般性和針對性健康教育，多軌并驅優化慢性病醫防融合機制

本研究表明，慢性病患者接受一般性健康教育可使管理行為和控制效果分別增加0.429分和0.223分，接受針對性健康教育可使管理行為和控制效果分別增加0.601分和0.309分，兩類健康教育均能改善慢性病患者健康管理能力和效果，與劉宇等[14]、何艷平等[15]的研究結果一致。一般性健康教育多從預防角度向慢性病患者普及健康知識、技能和理念，幫助患者認識到采取健康生活方式的重要性，提升其對疾病易感性和嚴重性的認知水平，進而主動改變高油高鹽等不良生活習慣并遠離危險因素，從源頭預防病情惡化，提升健康素養水平[16]；針對性健康教育多從治療角度給予慢性病患者病情識別、合理用藥和并發癥預防等專業指導，幫助患者依照自身病情需要科學開展指標監測、病情應對和康復訓練，提升自我效能、感知益處和依從性并降低感知障礙，從而提升管理行為并有效控制病情[17]。然而，本研究實地調研和深度訪談顯示，由于預防與治療所持核心理念不一、資源分配不均、管理體制不暢等問題，慢性病綜合防控“重醫輕防”的問題依然存在[5]，特別是針對性健康教育的價值核算與績效獎勵較為明確，而一般性健康教育多為公益性活動，缺乏相應激勵，基層醫務人員對其重視程度不足、認可度不高。本研究驗證了健康中國行動布局下的“醫”“防\"類健康教育均能獲得健康效益，因此建議在慢性病綜合防控理念與實踐層面落實預防與治療并重，系統整合一般性與針對性健康教育，以利益均衡、銜接協同為導向完善健康教育的資源分配、績效激勵與考核評價制度，多軌并驅優化慢性病醫防融合機制。

3.2改進防治指南與診療規范應用推廣策略，創新針對性健康教育形式和途徑

相較于一般性健康教育，針對性健康教育對慢性病患者管理行為和控制效果的改善效果更為顯著，這與萬曉珍等[18]和郝云等[19]的結論一致。這可能是因為針對性健康教育能夠在較短時間內提升慢性病患者的疾病管理和控制能力，而一般性健康教育需要長期堅持健康文明生活方式方能見效，且更偏向健康人群的預防作用。在針對性健康教育活動內容方面，本研究調查顯示，對于針對性健康教育，受訪慢性病患者對健康中國行動布局下全國高血壓日、聯合國糖尿病日、“三高”食養指南、“三高\"診療規范4項活動的知曉率依次為97. 16% 、88. 40% 、73. 56% 、64.65% ，參與度依次為56. 44% 、54.38%.46.65%.39.43% ，滿意度依次為 95.58%.91.32%.88.33% 181.78% ，“三高”食養指南與診療規范的知曉率、參與度及滿意度均有待提升，這可能是由于系列防治指南和診療規范往往依靠學術會議和生物醫學文獻數據庫等官方途徑公開發布，慢性病患者難以獲取相關信息，基層醫療機構的宣傳推廣和應用挖掘方面也稍顯不足[20]。因此，建議充分考慮患者的健康需求、行為習慣及接受能力，一方面，將專業度較高的系列防治指南與診療規范拆解為通俗化、場景化及碎片化的知識點，降低慢性病患者的學習門檻和認知負擔，幫助其更容易地獲取、理解和吸收相關健康知識；另一方面，整合基層醫療機構、社區、學校（包括老年大學等）及健康融媒體等多種渠道，搭建全方位、全場景的健康教育服務網絡，創新針對性健康教育的載體形式和媒介途徑。

3.3有機融合家庭醫生、基層醫療機構與公共衛生機構，持續擴大農村健康教育覆蓋面

費舍爾組合檢驗顯示，農村慢性病患者接受健康教育對慢性病控制效果的改善作用更佳，這可能是相較于城鎮患者，農村患者的健康相關生命質量和健康素養水平較低[21]，能夠選擇優質醫療資源的機會更少，對其進行健康教育的專業指導具有一定補償作用，因而健康教育對其控制效果影響的邊際效應更高。鑒于基層醫療衛生服務、基本公共衛生服務和家庭醫生簽約服務是開展醫防融合的基礎陣地和重要載體[22-23]，是農村患者獲得健康管理知識的核心途徑和經濟選擇，建議從組織、管理、資源、信息和績效等方面有機融合上述服務，組建基層慢性病健康管理團隊，并制訂配套分工與激勵考核制度。以此穩固基層慢性病醫防融合機制，向農村患者提供覆蓋疾病篩查、定期監測、健康教育等全流程慢性病健康管理服務，發揮基層醫療衛生服務體系廣覆蓋、深接觸和普惠性的獨特優勢，持續提升農村地區健康教育人群覆蓋廣度和宣傳管理力度。

4 本研究不足與展望

本研究還存在以下不足：（1）由于調查成本和時間限制，本研究調查規模較小且未涵蓋西部地區，未來需擴大樣本調查范圍，補充西部地區樣本，提高研究結果的普適性；（2）盡管本研究已控制性別等控制變量，并利用PSM緩解了遺漏變量、雙向因果等內生性問題，但截面數據依然無法準確解釋健康教育與慢性病患者健康狀況間的因果關系，且在PSM匹配過程中存在個別變量的損失，有待繼續開展跟蹤調查并利用縱向數據驗證健康教育和慢性病患者健康狀況間的因果關系和作用機制。

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通信作者：

王虎峰：中國人民大學公共管理學院教授，中

國人民大學醫改研究中心/健康與醫改政策

實驗室主任

E-mail：wagnhufeng6l6@ruc.edu.cn

收稿日期：2025—03-26修回日期： 2025-06-11 本文編輯：黃海鳳劉斯妤