心理賬戶視角下患者參與患者安全決策行為的成因分析及對策

患者參與患者安全（patientsforpatientsafety，PFPS）是以患者為醫(yī)療服務(wù)中心，通過患者參與行為協(xié)助醫(yī)務(wù)人員減少或避免危害患者健康的一切醫(yī)療過失[1]。2018年，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)患者安全管理工作的通知》，明確強(qiáng)調(diào)并鼓勵(lì)患者關(guān)注自身安全[2]。我國患者安全目標(biāo)也多次倡導(dǎo)患者主動(dòng)參與患者安全維護(hù)[3]。研究表明，大部分患者愿意參與自身醫(yī)療安全管理[4]。然而，在現(xiàn)實(shí)診療環(huán)境中，患者實(shí)際參與行為明顯低于參與意愿[5]。既往有學(xué)者基于各類理論探討了PFPS的行為改變過程[6-7]。總體來看，現(xiàn)有研究主要從健康收益的角度分析患者參與的成因，忽視了患者在決策時(shí)對得失的考量[8]。患者在醫(yī)學(xué)專業(yè)性、認(rèn)知限制、個(gè)體教育、經(jīng)驗(yàn)、情緒、病程等多重因素影響下[9-10]，其參與行為更傾向于做出使自身健康需求得到最大滿足的決策。本研究基于行為經(jīng)濟(jì)學(xué)中的心理賬戶理論對PFPS“行不符愿”的成因進(jìn)行分析，并制訂相應(yīng)對策，以期為促進(jìn)PFPS行為提供參考。

1" 理論基礎(chǔ)

心理賬戶是指個(gè)體在心理上對于結(jié)果（尤其是經(jīng)濟(jì)結(jié)果）的分類、編輯、預(yù)算和評估的過程，揭示了個(gè)體在進(jìn)行資源（如費(fèi)用、時(shí)間、情緒、體驗(yàn)等）分配決策時(shí)的心理認(rèn)知過程[1]，主要應(yīng)用于消費(fèi)決策、金融管理決策等領(lǐng)域中[12-13]。患者作為特《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理第32卷第9期（總第214期）2025年9月殊的消費(fèi)者，在疾病治療和健康維護(hù)過程中，表現(xiàn)出與普通消費(fèi)者類似的選擇和支付行為[14-15]。在心理賬戶理論指導(dǎo)下，患者會(huì)在心理上對潛在的健康收益、參與成本（包括時(shí)間、費(fèi)用、情緒、溝通等）進(jìn)行分類編輯，形成不同的心理賬戶，這些賬戶間的資源不可自由轉(zhuǎn)換，導(dǎo)致患者在行為決策時(shí)，可能會(huì)高估參與成本而低估健康收益，從而產(chǎn)生心理偏差，進(jìn)而影響實(shí)際參與行為[16]。此外，在醫(yī)學(xué)信息不對稱、個(gè)體認(rèn)知能力有限以及對自身健康狀況過度關(guān)注等因素綜合影響下，患者參與自身安全管理的過程中難以完全遵循傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)理論中效用最大化的原則進(jìn)行理性判斷，在“滿意原則”而非“最優(yōu)原則”的作用下，力求做出能夠最大程度滿足自身健康需求的決策，使得實(shí)際參與行為低于參與意愿。心理賬戶理論能夠解釋患者在心理上對參與患者安全的成本與健康收益進(jìn)行權(quán)衡的過程，以及這種權(quán)衡如何影響其實(shí)際參與行為，從而解釋PFPS\"行不符愿”的復(fù)雜決策機(jī)制。

2 心理賬戶視角下PFPS的決策過程分析

心理賬戶視角下，PFPS的決策過程呈現(xiàn)遞進(jìn)式認(rèn)知特征。在初始的分類編輯階段，患者受啟發(fā)式?jīng)Q策影響對復(fù)雜的安全信息進(jìn)行簡化處理、賬戶歸類，為后續(xù)資源分配奠定基礎(chǔ)。進(jìn)入心理預(yù)算階段后，患者基于風(fēng)險(xiǎn)等級和認(rèn)知優(yōu)先級，對自身安全管理進(jìn)行資源權(quán)重配置。在評估決策階段，通過前期的決策信息加工處理，逐步形成一個(gè)心理參照點(diǎn)。基于該參照點(diǎn)，患者將現(xiàn)實(shí)情況與之對比，最終采取風(fēng)險(xiǎn)適配性決策行為，實(shí)現(xiàn)安全需求與心理預(yù)期的動(dòng)態(tài)平衡，如圖1所示。

2.1 分類編輯影響患者對決策信息的處理

分類編輯是個(gè)體決策過程中的早期階段，在此階段個(gè)體主要對信息進(jìn)行編碼、整合、分解、刪除等處理。鑒于醫(yī)療環(huán)境的復(fù)雜性，且個(gè)體行為受限于時(shí)間、精力、認(rèn)知等因素，人們在決策時(shí)往往依賴于經(jīng)驗(yàn)，而非嚴(yán)格的邏輯推理。啟發(fā)式?jīng)Q策源于過往認(rèn)知中的經(jīng)驗(yàn)，是個(gè)體決策的一種重要機(jī)制，其核心體現(xiàn)為代表性與可得性兩類[7]

代表性啟發(fā)式?jīng)Q策強(qiáng)調(diào)，個(gè)體在決策時(shí)易受周圍相似案例或同伴的影響，而忽略其他重要信息[18]當(dāng)患者感知到疾病威脅時(shí)，首要考慮的是對恢復(fù)健康的預(yù)期，而代表性啟發(fā)式?jīng)Q策會(huì)直接影響患者對參與醫(yī)療安全的期望。有研究指出，個(gè)體認(rèn)知閉合水平與其對不確定性的容忍度密切相關(guān)[19]。個(gè)體對不確定性的厭惡程度越高，其認(rèn)知閉合水平也越高。當(dāng)感知疾病威脅時(shí)，患者為達(dá)到快速恢復(fù)健康的目標(biāo)，可能會(huì)展現(xiàn)出高度的認(rèn)知閉合，因此患者在決策過程中參考的信息可能并不充足。此外，根據(jù)小數(shù)法則，少數(shù)親朋好友的經(jīng)歷對患者決策產(chǎn)生顯著影響，若這些人在參與的過程中獲得良好體驗(yàn)，基于朋友間的信任，患者也會(huì)更愿意參與自身醫(yī)療安全管理。

而可得性啟發(fā)式?jīng)Q策指出，由于個(gè)體信息處理能力有限，在決策時(shí)更傾向于依賴易于回憶的信息[18]。近年來，國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員高度重視PFPS核心參與領(lǐng)域及教育培訓(xùn)等方面[20-21]，使得PFPS被更多患者熟知。隨著互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展，患者可以通過各種渠道獲取正面醫(yī)療信息，知曉醫(yī)療過程中的各種細(xì)節(jié)，這種信息透明度的提高，使患者更愿意參與患者安全，以便更好地了解自己的健康狀況和治療方案。

2.2 心理預(yù)算影響患者參與的期望偏好

心理預(yù)算是個(gè)體在決策過程中對信息處理的復(fù)雜機(jī)制，涵蓋預(yù)算設(shè)置、支出追蹤、賬戶結(jié)算三大環(huán)節(jié)[22]。在 PFPS 的決策中，預(yù)算設(shè)置可以理解為患者對于自身健康管理和安全投人的初步規(guī)劃。由于預(yù)算設(shè)置往往基于主觀判斷，導(dǎo)致資源在特定賬戶中的分配偏離實(shí)際需求，無法實(shí)現(xiàn)患者滿意度的最大化。例如，癌癥患者更傾向于將時(shí)間用于與疾病直接相關(guān)的活動(dòng)[23]，如休息、接受治療、與家人相處，減少參與患者安全等看似額外的時(shí)間支出，這種偏差源于心理預(yù)算的既有框架，限制了資源的最優(yōu)配置。支出追蹤是患者對自己實(shí)際投入（如費(fèi)用、時(shí)間、精力等）進(jìn)行記錄和監(jiān)控的過程，主要受享樂主義心理特征的顯著影響[24]。具體而言，當(dāng)患者處于負(fù)面情緒時(shí)，主體會(huì)傾向于規(guī)避潛在損失，并依據(jù)情感效用最大化原則做出決策。如在參與治療決策過程中，患者可能會(huì)因?yàn)槟承┧幬锘蛑委煼椒ㄎ茨軒砑纯堂黠@的改善，而低估其治療效果[25]。這種心理作用可能會(huì)使患者不愿意為這些看似無效的治療方案支付費(fèi)用，即便是在心理預(yù)算之內(nèi)。賬戶結(jié)算作為心理預(yù)算的最終環(huán)節(jié)，對PFPS的實(shí)際行為具有重要影響。在結(jié)算期間，患者會(huì)詳細(xì)比對實(shí)際開銷與預(yù)設(shè)的心理預(yù)算，一旦發(fā)現(xiàn)實(shí)際支出超過預(yù)算，會(huì)迫使患者削減對患者安全的投人，如放棄預(yù)防措施或教育學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)[26]；相反，若賬戶結(jié)算顯示節(jié)支，患者可能更有動(dòng)力參與患者安全活動(dòng)，如主動(dòng)尋求醫(yī)療咨詢或投身于安全管理[27]。因此，在推動(dòng)PFPS的過程中，應(yīng)充分考慮心理預(yù)算的影響，引導(dǎo)患者建立更為科學(xué)、合理的資源分配與決策機(jī)制。

圖1 基于心理賬戶理論的PFPS決策過程邏輯框架圖

2.3 心理參照點(diǎn)依賴性影響患者的行為選擇

在決策信息處理過程中，患者先后經(jīng)歷了分類編輯與心理預(yù)算兩個(gè)階段，最終形成一個(gè)心理參照點(diǎn)[28]。由于現(xiàn)實(shí)情形與心理參照點(diǎn)的方向和程度會(huì)有所偏離，兩者對比的結(jié)果經(jīng)常被作為決策的依據(jù)。當(dāng)實(shí)際醫(yī)療結(jié)果（如治療效果、康復(fù)情況、費(fèi)用支出）優(yōu)于心理參照點(diǎn)時(shí)，患者將之視為收益，產(chǎn)生積極的情緒反應(yīng)，有利于提高治療的依從性；反之，若實(shí)際結(jié)果次于參照點(diǎn)，則被定義為損失，患者可能會(huì)產(chǎn)生不滿、焦慮甚至抵觸情緒，進(jìn)而影響疾病治療和患者安全管理。相較于獲得收益，人們對損失更為敏感和痛苦，即存在顯著的損失厭惡心理[29]。

健康領(lǐng)域的損失厭惡心理根源于個(gè)體對既有資源的高度心理賦值，即“稟賦效應(yīng)\"[30]。由于生命具有唯一性及健康的特點(diǎn)，和其他具有商品屬性的財(cái)產(chǎn)相比，人們對生命與健康具有更高的稟賦效應(yīng)，因此患者對潛在損失的厭惡程度遠(yuǎn)超對健康收益的渴望。研究指出，由于醫(yī)療服務(wù)市場信息的不對稱性和患者自身認(rèn)知能力的局限性，患者難以做出最佳決策，基于強(qiáng)烈的損失厭惡心理，患者會(huì)選擇看似能帶來更大收益而風(fēng)險(xiǎn)相對較小的治療方案[9，31-32]。另外，部分患者對當(dāng)前的醫(yī)療活動(dòng)缺乏理性認(rèn)知，認(rèn)為患者安全是醫(yī)方的責(zé)任與義務(wù)，更傾向于要求醫(yī)護(hù)人員為自身提供更多的服務(wù)，而忽視自我參與的重要性[33]。因此，患者對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)損失的高敏感度進(jìn)一步導(dǎo)致實(shí)際參與患者安全的行為降低。

3 促進(jìn)PFPS的對策

3.1 減少信息不對稱，提升患者參與度

信息不對稱是制約患者有效參與的主要障礙。助推理論提供了一種非強(qiáng)制性且需通過設(shè)計(jì)選擇環(huán)境來引導(dǎo)行為的方法，為減少醫(yī)患之間的信息不對稱，并促進(jìn)患者更好地參與患者安全提供了思路[34]。首先，增強(qiáng)信息透明度是減少信息不對稱的關(guān)鍵。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)利用助推理論中的“信息呈現(xiàn)”策略，通過使用圖表和動(dòng)畫等形式將復(fù)雜的醫(yī)療信息轉(zhuǎn)化為患者易于理解的內(nèi)容。例如，采用可視化工具解釋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或藥物副作用，幫助患者更直觀地理解相關(guān)信息。同時(shí)，搭建在線健康信息平臺，定期更新醫(yī)療知識、治療方案及成功案例，使患者能夠隨時(shí)隨地獲取可靠信息，提升其自主決策能力。其次，優(yōu)化醫(yī)患溝通機(jī)制是提升患者參與度的有效途徑。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)參與溝通技巧培訓(xùn)，學(xué)會(huì)使用通俗易懂的語言與患者交流，耐心解答患者的疑問，確保信息傳遞的準(zhǔn)確性和完整性。此外，還應(yīng)推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，為患者提供便捷溝通渠道，鼓勵(lì)其主動(dòng)表達(dá)需求。最后，設(shè)計(jì)個(gè)性化參與路徑是激發(fā)患者參與熱情的重要手段。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者的年齡、健康狀況、決策偏好等設(shè)計(jì)個(gè)性化參與方案。例如，為老年患者提供大字版或語音版宣傳材料，為年輕患者開發(fā)互動(dòng)性強(qiáng)的移動(dòng)應(yīng)用平臺，以更好地提升患者的參與感和信任感。

3.2 優(yōu)化心理預(yù)算機(jī)制，保障參與 可持續(xù)性

PFPS是提升醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵路徑，而心理預(yù)算機(jī)制的應(yīng)用需要建立在倫理基礎(chǔ)之上，確保干預(yù)手段與醫(yī)學(xué)人文價(jià)值相統(tǒng)—[35]。在預(yù)算設(shè)置階段，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)尊重患者知情同意權(quán)，避免因信息不對稱導(dǎo)致的選擇偏差。通過溝通確認(rèn)患者對參與成本的準(zhǔn)確認(rèn)知，采用Teach一Back法驗(yàn)證其對安全目標(biāo)的理解程度[36]。在此過程中需警惕過度強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)可能引發(fā)的倫理爭議，應(yīng)將內(nèi)在動(dòng)機(jī)培養(yǎng)作為核心，通過敘事醫(yī)學(xué)手段幫助患者建立參與行為與生命價(jià)值的聯(lián)結(jié)。支出追蹤環(huán)節(jié)需平衡透明化監(jiān)督與隱私保護(hù)的關(guān)系。采用去識別化技術(shù)處理患者參與數(shù)據(jù)，建立分級授權(quán)訪問機(jī)制，確保敏感信息僅用于既定醫(yī)療目標(biāo)。移動(dòng)應(yīng)用設(shè)計(jì)應(yīng)遵循最小必要原則，如僅采集用藥依從性相關(guān)數(shù)據(jù)而非全面健康信息。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期開展數(shù)據(jù)倫理審查，防止算法偏見對特定患者群體造成參與壓力。賬戶結(jié)算階段，應(yīng)體現(xiàn)分配正義原則，避免獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制加劇醫(yī)療資源分配不公，采用非物質(zhì)激勵(lì)為主、差異化獎(jiǎng)勵(lì)為輔的策略，增強(qiáng)患者的成就感和自信心，確保未來參與的可持續(xù)性。

3.3 后移損益參照點(diǎn)，改善沉沒成本效應(yīng)

在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的過程中，沉沒成本效應(yīng)常表現(xiàn)為患者因既往投入而抗拒行為改變。行為經(jīng)濟(jì)學(xué)研究表明，通過后移損益參照點(diǎn)，將決策評估基準(zhǔn)從“既往投入\"轉(zhuǎn)向“未來收益”，可有效改善這一認(rèn)知偏差[37]。首先，應(yīng)建立未來導(dǎo)向的認(rèn)知框架，運(yùn)用病程模擬技術(shù)向患者可視化展示參與安全管理的遠(yuǎn)期收益，在此基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)動(dòng)態(tài)反饋系統(tǒng)，利用可穿戴設(shè)備實(shí)時(shí)記錄安全行為數(shù)據(jù)，生成個(gè)性化安全效益曲線，使未來健康收益轉(zhuǎn)化為可感知的即時(shí)反饋。其次，實(shí)施預(yù)期錨定激勵(lì)，設(shè)置階梯式安全目標(biāo)獎(jiǎng)勵(lì)。實(shí)施過程中需遵循共同決策原則，采用訪談方式引導(dǎo)患者自主重構(gòu)心理賬戶，避免認(rèn)知失調(diào)。通過系統(tǒng)性地后移損益參照點(diǎn)，可幫助患者突破沉沒成本阻礙，形成醫(yī)患協(xié)同的安全管理體系。

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[33]畢迎新，李雨靜，田文鳳．?dāng)⑹箩t(yī)學(xué)反思性寫作對共同決策價(jià)值探析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2023，44（21）：45-50.

[34]王曉萱，張振香，林蓓蕾，等.助推理論在慢性病自我管理中的應(yīng)用研究熱點(diǎn)及前沿分析[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2023，31（6）：462-466.

[35]張麗，肖兵，崔克剛，等.肛腸疾病患者智慧醫(yī)療的倫理挑戰(zhàn)與對策[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2024，45（16）：17-20.

[36]徐躍慧，楊亞芳，呂偉偉，等teachback法健康宣教改善輕中度老年慢性阻塞性肺疾病抑郁患者認(rèn)知功能的應(yīng)用研究[J].中國防癆雜志，2024，46（S2）：356—359.

[37]婁佳旭，趙若楠，劉美，等.行為經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下等待時(shí)間知覺對急診患者候診時(shí)間的優(yōu)化研究［J]：中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2023，42（10）：1—3.

通信作者：

趙慶華：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理研

究中心副主任

E-mail：qh20063@163.com

收稿日期：2024—12-31修回日期：2025—03—21本文編輯：黃海鳳

中國醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)（2025版）（二）

目標(biāo)四：加強(qiáng)有效溝通

（一）建立醫(yī)務(wù)人員間規(guī)范化的信息交接流程，確保醫(yī)療信息的連續(xù)性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性。（二）加強(qiáng)跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，重點(diǎn)規(guī)范高風(fēng)險(xiǎn)患者交接班、多學(xué)科會(huì)診、緊急事件響應(yīng)及用藥安全信息傳遞等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（三）推行結(jié)構(gòu)化溝通工具，建立電子病歷系統(tǒng)與即時(shí)通訊平臺相結(jié)合的多渠道溝通體系。（四）建立不良事件自愿報(bào)告和強(qiáng)制性報(bào)告制度，倡導(dǎo)從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，構(gòu)建公正的患者安全文化。（五）定期開展醫(yī)務(wù)人員溝通技能培訓(xùn)，重點(diǎn)提升危急值報(bào)告、復(fù)雜病例討論等場景下的溝通效率。

目標(biāo)五：落實(shí)臨床“危急值”管理制度

（一）落實(shí)臨床“危急值\"報(bào)告制度，規(guī)范檢驗(yàn)、影像、病理等多學(xué)科“危急值”報(bào)告流程及記錄要求，確保操作流程落實(shí)到位。（二）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，明確“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與范圍，建立定期更新機(jī)制。（三）定期監(jiān)測評估“危急值\"報(bào)告執(zhí)行情況，重點(diǎn)追蹤夜間、節(jié)假日等非工作時(shí)間段，以及跨院區(qū)轉(zhuǎn)診患者的報(bào)告時(shí)效性。（四）實(shí)現(xiàn)“危急值”業(yè)務(wù)全流程閉環(huán)管理，并加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)，完善臨床“危急值”管理信息系統(tǒng)。（五）強(qiáng)化門診等重點(diǎn)部門“危急值\"管理，建立覆蓋報(bào)告、處置、復(fù)查、反饋的全流程追蹤機(jī)制，定期開展執(zhí)行效果評價(jià)與質(zhì)量改進(jìn)。

目標(biāo)六：預(yù)防和減少醫(yī)院相關(guān)性感染

（一）健全醫(yī)院感染管理組織體系，重點(diǎn)加強(qiáng)急診、產(chǎn)房、ICU、血透室等重點(diǎn)科室感控管理，落實(shí)感染監(jiān)控指標(biāo)

并持續(xù)改進(jìn)。（二）提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，重點(diǎn)加強(qiáng)侵入性操作前、無菌操作前等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的手衛(wèi)生管理，配備必要的

手衛(wèi)生設(shè)施。（三）確保侵入性操作安全，規(guī)范注射、內(nèi)鏡診療、介入操作等全過程無菌技術(shù)管理，強(qiáng)化相關(guān)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)考核。（四）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類、運(yùn)送、暫存及處置流程，安全處理醫(yī)療廢物。（五）強(qiáng)化重點(diǎn)部位感染防控，重點(diǎn)監(jiān)測呼吸機(jī)、血管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管相關(guān)感染，以及艱難梭菌、耐甲氧西林金黃色

葡萄球菌及碳青霉烯類耐藥腸桿菌等多重耐藥菌感染。（六）完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳染病監(jiān)測、預(yù)警、預(yù)防和救治機(jī)制，強(qiáng)化新發(fā)傳染病的應(yīng)對與處置。