老年全髖關(guān)節(jié)置換患者居家康復(fù)期假體脫位事件的 持續(xù)改進

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalhiparthroplasty，THA）是將人工假體取代病變關(guān)節(jié)，重建髖關(guān)節(jié)正常功能，治療髖關(guān)節(jié)終末期疾病的有效方法[]。截至2019年，我國行THA患者為577153例，年手術(shù)增長率達31.37%^[2] 。THA包括后側(cè)、外側(cè)和前方3種入路[3]，后外側(cè)入路視野暴露徹底且操作簡便，在臨床上 應(yīng)用廣泛，但因手術(shù)中分離所有短外旋肌群、損傷關(guān)節(jié)韌帶等結(jié)構(gòu)，容易導(dǎo)致較高的脫位率。脫位患者需要接受手法復(fù)位、手術(shù)切開復(fù)位甚至翻修方可達到復(fù)位效果，嚴重時影響假體使用壽命，增加家庭負擔(dān)[4]。整合型根本原因分析（整合型RCA）是一種用于全面、系統(tǒng)識別相似事件分組中的趨勢和系統(tǒng)問題，并確定和實施綜合預(yù)防策略，從而支持流程和系統(tǒng)改進的方法[5]。2021年1月一12月，陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科共發(fā)生12例老年THA患者假體脫位事件，立即進行手法復(fù)位或手術(shù)翻修，并采用整合型RCA進行系統(tǒng)分析與改進，取得了良好效果。

1" 事件簡述與判定

2021年該院骨科行THA患者659例，其中12例 （1.82% ）在術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生假體脫位，發(fā)生率較2020年 （0，52%，2/382） 升高，脫位地點均為家中，患者年齡為 （78.33± 9.11）歲。事件發(fā)生后，立即向該院隨訪中心報告，按照THA術(shù)后脫位應(yīng)急預(yù)案進行緊急處置。其中：9例患者在局麻下接受手法復(fù)位術(shù)；2例患者在吸入麻醉下接受手術(shù)切開復(fù)位術(shù)；1例患者在腰麻下接受髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。患者平均住院日為4.57d，累計費用為226474.08元，人均18872.84元。

針對系列脫位事件，2022年骨科質(zhì)量控制小組啟動應(yīng)急管理程序，對患者及照護者進行傷害、能力、外部、情境4個維度的審視，均排除人為因素干擾，確定為系統(tǒng)問題。統(tǒng)計事件再發(fā)頻率預(yù)計為一年數(shù)次，事件傷害程度臨床結(jié)果判定為中度（因意外事件造成關(guān)節(jié)功能障礙，需手術(shù)處置），但患者財務(wù)損失較多，危害程度升級為重度。通過嚴重程度矩陣分析（severityas-sessment codes，SAC），12 例 THA假體脫位事件綜合評估SAC風(fēng)險等級為1級，按照醫(yī)院醫(yī)療不良事件管理制度規(guī)定，需立即啟動整合型RCA。

2 事件調(diào)查與差異分析

由于本事件涉及骨科、醫(yī)療科、設(shè)備科、藥劑科、醫(yī)工科5個部門，醫(yī)院組織護理處牽頭，授權(quán)骨科護士長組織15人團隊，按院外和院內(nèi)兩條線展開事件調(diào)查，并進行流程動線分析。院外調(diào)查組利用半結(jié)構(gòu)式訪談對脫位患者進行脫位情景還原，發(fā)現(xiàn)體位不當是導(dǎo)致脫位的主要原因；對患者居家環(huán)境進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)環(huán)境、設(shè)施不符合防脫位安全標準；對照護者進行訪談，結(jié)果顯示照護能力和質(zhì)量不能滿足防脫位需求。院內(nèi)調(diào)查組查閱12例患者病歷，發(fā)現(xiàn)高齡、 BMI?30kg/m². 視力下降等是導(dǎo)致脫位的高危因素；查看術(shù)后病歷及X光片，排除了因手術(shù)質(zhì)量和醫(yī)生資質(zhì)等導(dǎo)致的脫位；查驗假體資料，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量符合國家標準；查閱相關(guān)制度，發(fā)現(xiàn)THA圍手術(shù)期管理制度不完善。通過還原事件發(fā)生經(jīng)過，并對比執(zhí)行過程是否符合文件要求和診療規(guī)范，運用差異分析表確定了12例患者發(fā)生假體脫位的差異，見表1。

3 近端原因分析

RCA小組通過訪談、環(huán)境考查、流程調(diào)研，利用頭腦風(fēng)暴法繪制關(guān)聯(lián)圖，結(jié)合差異分析結(jié)果進行整合，認為導(dǎo)致老年THA患者居家康復(fù)期假體脫位的近端原因為未正確使用防脫位用具、板凳過矮、鞋子有鞋帶、禁忌體位、便器過矮、劇烈咳嗽、照護者缺失，見圖1。

4 根本原因分析

采用質(zhì)量檢測、資料比對、情景模擬和5WHY法等，對12例老年THA患者假體脫位的近端原因進行驗證和分析，得到以下根本原因：（1）患者忘記禁忌體位；（2）照護者照護質(zhì)量低；（3）無合適鞋子；（4）家具擺放位置不安全；（5）照護者照護能力不足；（6）無環(huán)境改造規(guī)范；（7）無居家設(shè)施配備規(guī)范；（8）缺乏照護者更換機制；（9）患者共存基礎(chǔ)疾病；（10）患者遵醫(yī)行為差。通過親和圖對以上根本原因進行整合，最終整合為4大根本原因：（1）無個性化安全行為管理體系；（2）照護者照護質(zhì)量低下；（3）居家環(huán)境設(shè)施不安全；（4）缺乏相關(guān)制度規(guī)范。

圖112例老年THA患者居家康復(fù)期假體脫位的近端原因分析

表1老年THA患者居家康復(fù)期假體脫位事件的差異分析

5 設(shè)計與執(zhí)行改善措施

針對12例老年THA患者居家康復(fù)期假體脫位事件的根本原因進行前瞻性屏障分析（表2），并擬訂3個改善方案，細化行動計劃，確定成效評估指標及目標值（表3）。

5.1基于福格行為模型的防脫位 行為設(shè)計

福格行為模型是一種研究人的行為的理論模型，它認為行為（behav-ior）的發(fā)生需要動機（motivation）、能力（ability）和提示（prompts）3大要素同時出現(xiàn)[10]。動機越強烈越能做到，行為越容易越能做到，但沒有提示，任何行為都不會發(fā)生。將福格行為模型植入到住院階段，出院前對患者進行防脫位行為設(shè)計，有利于患者執(zhí)行預(yù)防假體脫位的安全行為。基于福格行為模型的防脫位行為設(shè)計流程見圖2。

5.1.1明確動機意愿

患者辦理入院后，醫(yī)患雙方共同決策，明確手術(shù)方案，由一名護士對患者和家屬進行半結(jié)構(gòu)式深度訪談，了解患者和照護者預(yù)防假體脫位行為的意愿，針對性進行健康教育，包括：（1）術(shù)前講解手術(shù)過程、術(shù)后康復(fù)注意事項等，消除患者恐懼心理；（2）講解導(dǎo)致脫位的原因以及脫位的后果，利用“趨利避害”本能，激發(fā)患者執(zhí)行安全行為的欲望；（3）健康指導(dǎo)前置，術(shù)前教會患者術(shù)后正確的體位管理，強調(diào)其重要性。

表212例老年THA患者居家康復(fù)期假體脫位事件的風(fēng)險點前瞻性屏障分析

表3老年THA患者假體脫位事件的改善行動計劃

5.1.2探索行為方案

從患者家庭居住情況、身體狀態(tài)、生活自理能力、獨立性、優(yōu)先事項、信念、活動偏好、興趣愛好以及照護者能力、威信等10個方面探索患者術(shù)前行為方式，應(yīng)用扎根理論構(gòu)建患者行為集群。每個患者行為集群均存在個體化差異。

5.1.3匹配具體行動

（1）將THA患者術(shù)后預(yù)防假體脫位的安全行為和禁忌行為進行整理，建立居家行為“兩庫”標準。 ① 防脫位安全行為庫。保持軀干與大腿夾角 gt;90^° 體位，避免下肢內(nèi)收超過身體中線，避免髖關(guān)節(jié)過度內(nèi)旋，保持體位正確轉(zhuǎn)換等。 ② 防脫位禁忌行為庫。禁止坐矮凳、彎腰拾物、曉二郎腿、交叉腿站立、內(nèi)八字站立或坐下、盤腿坐、向手術(shù)側(cè)轉(zhuǎn)身等。THA術(shù)后正確行為示范見圖3。

（2）通過訪談了解患者 24h3km 內(nèi)的日常活動軌跡，并繪制熱力圖，結(jié)合禁忌行為庫，匹配THA患者居家康復(fù)期假體脫位的高風(fēng)險地點，針對性制訂預(yù)防措施。如：患者常坐矮凳，需撤除過矮的坐具，替換為高度高于膝蓋的座椅等。

（3）建立骨科醫(yī)生、骨科護士、康復(fù)師、患者、核心照護者五位一體共同決策團隊，從患者時間、金錢、體力、腦力、社會偏好5個方面評估THA患者術(shù)后防脫位能力，共同設(shè)計個性化防脫位行為；依照“兩庫”標準、熱力圖、行為集群，整理并繪制THA術(shù)后防脫位云圖，見圖4；依據(jù)防脫位云圖繪制焦點地圖，確定預(yù)防THA術(shù)后假體脫位的黃金行為，見圖5。

5.1.4設(shè)置防脫位屏障

（1）通過檢索文獻[11]、經(jīng)驗總結(jié)、對患者與照護者進行訪談以及小組討論、專家咨詢等，制訂居家安全核查清單，見圖6。清單核查結(jié)果分為合格、不合格兩個選項，并納入出院準備完成指標。出院前依照清單對居家環(huán)境進行評估，指導(dǎo)不合格家庭進行環(huán)境改造，并對改造結(jié)果進行再次評估。

（2）為進一步確保患者居家安全，利用防呆法[12]設(shè)置物理提示屏障，如設(shè)置患者專屬座椅，在保證正確體位的設(shè)施上粘貼提示卡，在馬桶、沙發(fā)等11個脫位高風(fēng)險點張貼預(yù)防脫位提示卡等；搬離不安全的設(shè)施，如走廊雜物、客廳矮沙發(fā)、板凳等。同時，通過健康宣教、系統(tǒng)化培訓(xùn)提升照護者的照護能力，強調(diào)照護者參與的重要性，設(shè)置人為提示屏障，及時提醒患者執(zhí)行防脫位安全行為。

圖2基于福格行為模型的防脫位行為設(shè)計流程

圖3THA術(shù)后正確行為示范示意圖

圖5THA術(shù)后預(yù)防假體脫位的焦點地圖

圖6THA術(shù)后居家防脫位環(huán)境設(shè)施準備清單

5.1.5累積良性行為

（1）在完成正確的防脫位行為后及時給予肯定，激勵患者穩(wěn)步提高執(zhí)行能力。（2）梳理并獲取患者防脫位黃金行為習(xí)慣，如圖5右上象限中的行為，并反饋給患者，解釋該行為防脫位的機制原理，促使患者深刻理解，形成正向激勵，強化其黃金行為。（3）效果驗收。出院前建立患者檔案；出院時專職護士評估患者、照護者掌握情況；出院后每周微信評估執(zhí)行情況和是否脫位。

5.2 構(gòu)建核心照護者管理方案

本項目將核心照護者定義為固定并能獨立照護患者一個月以上的照護者。采用家庭照顧者照顧能力測評量表進行照護能力評分，該量表包含5個條目，總分為0分 ～50 分，得分越高表明照護者面臨困難越多，綜合照護能力相對較低。本項目要求核心照護者的照護能力評分 lt;25 分，照護時間 ?30d 。通過訪談確定THA患者的家庭成員結(jié)構(gòu)，通過共同決策確定核心照護者及照護候選人（核心照護者無法提供照護服務(wù)時，其他照護者及時補位，以滿足照護需求），以便輪換，避免因照護者缺位使患者處于脫位高風(fēng)險情境。由骨科專職護士擔(dān)任培訓(xùn)講師，采用講座、行動學(xué)習(xí)、場景模擬等形式對核心照護者進行培訓(xùn)，內(nèi)容包括預(yù)防假體脫位相關(guān)措施和安全體位管理、環(huán)境與設(shè)施的安全標準、監(jiān)督和提醒患者保持安全體位的時機等，提升核心照護者的照護能力。

5.3 優(yōu)化圍手術(shù)期防脫位管理制度

5.3.1制訂假體脫位風(fēng)險分層管理方案

術(shù)后患者經(jīng)醫(yī)生評估確定為低風(fēng)險者，維持標準防脫位措施與行為改造規(guī)范，由一名專職護士建立微信群，將健康管理手冊、康復(fù)指導(dǎo)視頻、“兩庫\"標準、活動主題等內(nèi)容推送到群中，每周1條 ～2 條，并進行集中宣教與隨訪。術(shù)后患者經(jīng)醫(yī)生評估確定為中風(fēng)險者，尋找安全行為的阻礙因素并調(diào)整，如肥胖者控制體重、積極治療合并癥、加強營養(yǎng)與功能鍛煉以改善肌力等，由專職護士進行強化標準防脫位措施與行為改造規(guī)范健康宣教，每周一次。

術(shù)后患者經(jīng)醫(yī)生評估確定為高風(fēng)險者，嚴格遵醫(yī)囑予以支具保護制動，并指導(dǎo)核心照護者 24h 全程陪護，由專職護士進行單人追蹤指導(dǎo)并檢驗效果，健康教育及隨訪每周兩次。THA患者假體脫位風(fēng)險分層管理方案見表4。

5.3.2制訂防脫位措施落實情況反饋機制

建立防脫位措施執(zhí)行反饋流程，在THA術(shù)前、術(shù)后、出院前、居家康復(fù)期（術(shù)后1個月、2個月、3個月）等時間節(jié)點，由專職護士通過微信、電話、短信等方式收集患者及照護者對防脫位措施執(zhí)行情況的反饋，并及時復(fù)盤與溝通，確保患者居家安全。

6 效果評估

選擇2021年1月－2023年9月該院骨科收治的老年THA患者為研究對象，以2021年1月一12月收治的659例THA患者為改善前組，以2023年1月一9月收治的496例THA患者為改善后組，對兩組數(shù)據(jù)進行比較分析。結(jié)果顯示，改善后組老年THA患者術(shù)后3個月假體脫位發(fā)生率、防脫位措施執(zhí)行正確率、關(guān)鍵環(huán)節(jié)全程陪護在位率、居家環(huán)境合格率均較改善前組有明顯改善，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （Plt;0.05） 。追蹤至2023年9月30日，老年THA患者居家康復(fù)期僅出現(xiàn)一例假體脫位事件。見表5。

7 討論

根本原因分析法是一種回溯性失誤分析工具，分為個體型和整合型。個體型RCA是針對某一例引起嚴重后果的不良事件；整合型RCA則針對一段時間內(nèi)發(fā)生的一系列相同類型的不良事件[13]。本項目中12例假體脫位事件密集發(fā)生于2021年該院行THA患者中，且均于術(shù)后3個月內(nèi)在家中發(fā)生。這一系列事件具有高度相似性，故選擇整合型RCA進行持續(xù)改進。通過整合型RCA對系列假體脫位事件進行復(fù)盤，系統(tǒng)篩查識別臨床工作流程和管理系統(tǒng)中存在的漏洞和缺陷，找出引起假體脫位的根本原因，制訂假體脫位風(fēng)險分層管理方案，大大減少了假體脫位事件的發(fā)生，保障了THA患者居家康復(fù)期安全。

由于溝通不便、認知偏差以及居家環(huán)境局限，出院后患者的護理延續(xù)性中斷是必然的。傳統(tǒng)的溝通（如患者出院當天的口頭溝通）通常不能使所有照護者及時理解并掌握相關(guān)知識，隨著時間的推移容易造成重要信息的丟失；住院患者常需接受新的藥物或更換藥物治療，在出院時如未進行藥物重整，會疏忽某些潛在的用藥錯誤以及藥物不良反應(yīng)；照護者之間溝通不及時，有信息差，加之承擔(dān)了大量的照護工作，容易導(dǎo)致居家不良事件的發(fā)生。研究表明，THA患者從出院至居家康復(fù)期約有 20% 受到一項或多項不良事件的影響[14]，出現(xiàn)不良事件的風(fēng)險急劇增加，約 20% 的患者在30d內(nèi)再次人院， 1/3 的患者在90d內(nèi)再次入院[15-16]。而THA術(shù)后康復(fù)時間可長達半年，患者多處于居家康復(fù)期；加之家庭環(huán)境較為復(fù)雜，無專業(yè)人員指導(dǎo)，家庭是THA術(shù)后假體脫位多發(fā)場所。本研究構(gòu)建的醫(yī)一護一康一患一陪多方信息共享的精準評估和干預(yù)模式，可以幫助有持續(xù)且復(fù)雜醫(yī)療照護需求的THA患者從醫(yī)院安全地過渡到居家環(huán)境中，為患者提供有效、安全和適當?shù)尼t(yī)療服務(wù)，從而保障患者康復(fù)的延續(xù)性及有效性。

但由于老年THA患者假體脫位好發(fā)于居家環(huán)境，脫位實地調(diào)查環(huán)節(jié)仍存在溝通誤差大、線下調(diào)查耗時長、耗費高等問題，給假體脫位預(yù)防方案的制訂及實施帶來了一定阻礙。建立完善的社區(qū)或基層衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)體系[17]，如以骨科專科醫(yī)師為主導(dǎo)，整合康復(fù)師、護士、社工形成跨學(xué)科服務(wù)組，按社區(qū)網(wǎng)格劃 分責(zé)任片區(qū)，建立患者電子健康檔案并動態(tài)更新，可為老年THA患者提供連續(xù)的全程照護服務(wù)，促進THA患者快速康復(fù)。

表4THA患者假體脫位風(fēng)險分層管理方案

表5改善前后老年THA患者相關(guān)數(shù)據(jù)比較

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通信作者：

張玉梅：陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科護

士長

E-mail：zhangyumeil9693@sina.com

陳錦：陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院臨床醫(yī)

學(xué)研究中心主任護師

E-mail：2816316260@qq.com

收稿日期： ：2024-11-01 修回日期：2025—02—10本文編輯：吳小紅

中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標（2025版）（三）

目標七：加強孕產(chǎn)婦及新生兒安全

（一）嚴格落實母嬰安全五項制度，強化生育服務(wù)全鏈條的風(fēng)險評估和健康教育，持續(xù)優(yōu)化孕產(chǎn)婦及新生兒安全管理。（二）強化產(chǎn)科探視制度，完善新生兒出入管理和交接流程，嚴格執(zhí)行產(chǎn)科及新生兒科醫(yī)源性感染管理制度。（三）建立多學(xué)科協(xié)作團隊，完善院內(nèi)急危重癥孕產(chǎn)婦及新生兒救治協(xié)調(diào)機制，降低孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率。（四）加強分娩安全管理，確保用藥和用血安全，落實世界衛(wèi)生組織安全分娩核查表實踐指南。（五）開展圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦心理健康篩查與診治，加強心理疏導(dǎo)和知識宣傳，推廣無痛分娩技術(shù)應(yīng)用，保障分娩舒適度與尊嚴照護。