基于ERAS的術后惡心嘔吐集束化干預在日間手術中的應用效果分析

24h 內發生的惡心、嘔吐[1]，是外科術后常見不良反應之一。有研究顯示，高危人群的PONV發生率高達80%^[2] 。PONV輕者影響進食，重者導致傷口出血或水電解質紊亂或傷口愈合不良[]。PONV已經成為日間手術患者住院時間延長的重要影響因素之一[3]。國內對日間手術患者采用藥物治療、穴位按壓、香薰療法等單一措施預防惡心嘔吐的報道較多，較少有研究將多種預防措施聯合應用于日間手術。集束化干預指集合一系列有循證依據的治療及護理措施[4]。為降低日間手術患者PONV發生率，提高患者舒適度，促進患者快速康復，本研究將基于加速康復外科（enhancedrecoveryaf-tersurgery，ERAS）的圍手術期惡心嘔吐集束化干預方案應用于日間手術患者中，并比較其與常規圍手術期惡心嘔吐管理方法的效果差異。

1" 資料與方法

1.1 研究對象

采用歷史對照研究，納人2020年4月一2021年9月四川省某三甲醫院日間手術中心患者為研究對象，納入術式為腹腔鏡膽囊切除術、腹腔鏡腸癌根治術、腔鏡下乳腺皮下根治性切除 + 假體植入乳房重建術、胸腔鏡下肺結節切除術等4種術式?；颊呒{入標準：（1）年齡 ?60 歲；（2）近一個月內無急性上腹痛發作病史；（3）心肺功能無明顯受損；（4）無嚴重合并疾病，重要臟器功能無明顯異常，美國麻醉醫師學會分級小于Ⅲ級；（5）意識清楚，能進行正常交流?；颊吲懦龢藴剩海?）合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、心腦血管疾病；（2）心肺功能障礙及不能耐受全身麻醉；（3）膽囊術式彩超提示有肝內外膽管結石。以是否對患者行PONV集束化干預措施劃分對照組和干預組，對照組為2020年4月一12月的手術患者，干預組為2021年1月一9月的手術患者。本研究經四川大學華西醫院倫理委員會同意，所有研究對象均知情同意，自愿參加，倫理審批號為2020年審（1001）號。

1.2 研究方法

1.2.1對照組

預約手術時告知患者術前禁食禁飲 8h～12h ；術前予乳酸鈉林格注射液 500mL 建立靜脈通道，行健康教育；手術時麻醉醫生常規給予5－HT3受體拮抗劑；術后指導患者^2h 飲水、6h進食，行健康教育；發生惡心嘔吐后，遵醫囑常規給予多巴胺2受體拮抗劑（甲氧氯普胺）肌肉注射；出院后，第1天、第2天、第28天進行人工電話隨訪，出現惡心嘔吐、疼痛等術后并發癥時由隨訪人員介人指導。

1.2.2干預組

構建集手術醫生、麻醉醫生、病房醫生、護士、營養師于一體的多學科合作團隊，通過檢索預防PONV相關循證依據，建立日間手術圍手術期惡心嘔吐集束化干預方案。

（1）入院前。 ① 麻醉醫生評估。入院前，由麻醉醫生進行初步評估，將患者的PONV風險分為低危、中危、高危3個級別。 ② 預約護士指導。包括：患者術日禁食 、禁飲^2h ；對惡心嘔吐高風險患者，要求準備無糖口香糖，以備術日使用。

（2）住院中。 ① 對于惡心嘔吐低危、中?；颊撸褐笇g前咀嚼無糖口香糖1次 ～2 次，每次 10min～ 15min ；術前 ^2h 指導患者飲清流質（ 5mL/kg） ，總量不超過 250mL ，減少術中應激；予乳酸鈉林格注射液500mL 建立靜脈通道；麻醉誘導后靜脈輸注糖皮質激素地塞米松 5mg 手術結束前 30min 予 5-HT3 受體拮抗劑，預防惡心嘔吐。對于惡心嘔吐高危患者，除上述措施外，還在病歷牌上標注“PONV”，并實施全憑靜脈麻醉。 ② 手術后，心電監護 2h ，持續鼻導管吸氧 ⁶h 。 ③ 飲食管理?；颊咔逍押缶捉罒o糖口香糖3次，每次10min～15min ，盡量在進食前咀嚼；術后 |0.5h 試飲水，若無惡心嘔吐等不適繼續飲水 50mL～100mL ，術后2h 進食營養科定制營養粉劑 50g/ 200mL ，術后 ⁴h 進食清淡普通飲食。若患者PONV評估為Ⅱ級，暫停進食，改為飲水，并進行觀察。若患者PONV評估為II/V級，使用 5- HT3受體拮抗劑和/或多巴胺2受體拮抗劑行補救治療。 ④ 活動管理?；夭》考唇o予沙灘椅位，抬高床頭30^°～60^° ；術后 30min 內協助患者翻身，責任護士教會患者做手腳操；術后 ^1h 內執行“起床三部曲”，即坐起1min ，雙足下垂床沿 1min ，床邊站立 1min ；術后 ^2h 內床旁坐或扶椅子站立；術后 3h～4h 離床活動，每次3min～5min ；之后，每 30min 活動1次，每次 5min～10min ，視患者情況逐漸增加活動量。當日活動時建議不走出病房。 ⑤ 疼痛管理。采用少阿片多模式鎮痛策略，將定時鎮痛、定時評估、動態評估與心理護理、疼痛健康教育相結合，對術后NRS（nu-merical ratingscale，數字評分法）評分?4 分予以補救治療（地佐辛注射液5mg 靜脈或肌肉注射）， 30min 后再次評估疼痛程度，NRS評分 ?7 分邀請疼痛科進行會診。

（3）出院后。通過智能化隨訪模式于出院后第1天、第2天、第28天進行居家康復隨訪與指導，出現惡心嘔吐、疼痛等術后并發癥時由隨訪人員介入指導。

1.3 研究工具

1.3.1患者一般資料調查表

于醫院病歷系統提取患者一般資料，包括：（1）患者基線資料，如年齡、性別、文化程度、職業、婚姻狀況、民族、體重指數、術前惡心嘔吐《中國衛生質量管理第32卷第9期（總第214期）2025年9月風險評級等；（2）患者手術資料，如手術時長、麻醉方式、術中輸液量等。

1.3.2PONV評估表

按照國際麻醉指南推薦采用WHO標準5]，將PONV評級標準分為4級：I級，無惡心嘔吐；Ⅱ級，輕微惡心，腹部不適，但無嘔吐；Ⅲ級，惡心嘔吐感明顯，但無內容物吐出；Ⅳ級，嚴重嘔吐，有胃液等內容物吐出且需要藥物干預。

1.3.3焦慮程度量表

采用焦慮自評量表（self一ratinganxiety scale，SAS）[6]。該量表總分越高，表明個體焦慮程度越高。以50分為分界值，50分 ～59 分為輕度焦慮，60分 ～69 分為中度焦慮， ? 70分為重度焦慮。該量表內部一致性系數為 0，733^[7]

1.4 統計分析方法

采用SPSS26.0軟件對數據進行統計分析。計數變量采用例數和百分比表示，服從正態分布的連續變量使用均數 ± 標準差 表示，不服從正態分布的連續變量采用中位數和上下四分位數 M（P₂₅ ，P₇₅ ）表示，組間比較采用卡方檢驗、Ψ_tΨ_t 檢驗或秩和檢驗。以 Plt;0. 05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

共納入日間手術患者1988例，其中對照組865例、干預組1123例。兩組患者的基線資料中，除性別外，其余基線資料比較差異無統計學意義（""，具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者手術資料比較

兩組患者在麻醉方式（ χ²= 21.365，Plt;0. 001 ）、術中輸液量（Z=-3.147，P=0.002? 兩方面差異有統計學意義，且干預組選擇全憑靜脈麻醉方式的比例（ 43.3% ， 486/ 1123）遠高于對照組（1. 4% ，12/856）（ Plt;0. 001） ，干預組的術中輸液量 （300mL） 較對照組 （350mL） 更少 （P=0.002） ，見表2。

2.3 兩組患者PONV發生情況比較兩組患者在PONV評級（ χ² =12.125，P=0.007? 、PONV處理方式 （Υ²=24.878，Plt;0.001） 兩方面差異有統計學意義，干預組PONV發生率（6. 5% ， 73/ 1123）較對照組 （9.1%，79/856） 有明顯下降（ P=0. 007） 。在出現PONV后，干預組采取觀察手段的比例 （53.4%，39/73） 較對照組（15. 2% ， 12/79 ）更高（ Plt; 0.001），見表3。

表1實施和未實施基于ERAS的術后惡心嘔吐集束化干預患者基線資料比較

表2實施和未實施基于ERAS的術后惡心嘔吐集束化干預患者手術資料比較

2.4 兩組患者焦慮程度比較

兩組患者的焦慮程度比較差異有統計學意義（ x²=17.300， P= 0.001），且對照組發生焦慮的比例（12. 7% ，110/865）較干預組（ 7.2% ， 81/1 123）更高（ P= 0.001），見表4。

3 討論

日間手術患者住院時間較短1 ，若PONV控制不良，有可能造成患者延遲出院、轉科、再就診或再入院，嚴重影響患者術后康復。因此，對日間手術患者進行PONV管理十分必要。

本研究結果顯示，通過PONV集束化干預，干預組患者PONV發生率 （6.5% 較對照組 （9.1% 明顯下降（ P=0. 007 ），且干預組在出現惡心嘔吐后使用藥物干預的患者更少，這說明實施基于ERAS的圍手術期惡心嘔吐集束化管理可以在一定程度上降低PONV發生風險。由于惡心嘔吐的發生受神經、體液調節影響較大，單純的非藥物預防已不是最佳選擇，專家共識提出圍手術期惡心嘔吐干預選用兩種及以上干預方式[2]，包括非藥物預防、藥物預防。本研究在藥物預防基礎上增加了對患者的飲食、活動干預，將ERAS理念落到了實處。陳珊的研究也闡述了ERAS理念在預防惡心嘔吐中的重要性，指出結合ERAS實施策略能夠更好地提升患者舒適度，改善患者就醫體驗。

本研究結果還顯示，兩組患者在麻醉方式選擇上有明顯不同，干預組選擇全憑靜脈麻醉比例（ 43.3% 遠高于對照組 （1.4% ）（ P lt;0.001? 。有報道稱，吸入性麻醉藥物會增加PONV發生率[2]。對于圍手術期惡心嘔吐中高風險患者，更應合理選擇麻醉用藥。朱成云等[9]建議全身麻醉時選用丙泊酚進行麻醉誘導和維持，而不是氧化亞氮或揮發性麻醉氣體，這樣可以更好地規避麻醉相關危險因素。這與本研究采用全憑靜脈麻醉方式的目的一致。與單純全身麻醉相比，全麻復合肋間神經阻滯還可顯著減少術中及術后阿片類藥物用量，更有利于降低PONV發生率[10]。如胸腔鏡下肺結節切除術應用肋間神經阻滯麻醉，可緩解術后手術區疼痛及胸腔引流管帶來的不適感，避免因疼痛引發PONV[11]。

由于患者術前禁飲禁食及麻醉后血管擴張會造成血容量不足，血壓下降導致胃腸黏膜低灌注，誘發5一HT釋放，從而進一步誘發惡心嘔吐[12-13]，因此術前及術中有效的液體治療可以降低PONV發生率。本研究結果顯示，通過PONV集束化干預，干預組較對照組在術中輸液量上更少且差異有統計學意義（ P= 0.002），這與既往研究結論[14-15]不一致。分析原因，考慮為日間手術患者手術時長均控制在 ^1h 左右，患者圍手術期靜脈輸液量大體相當所致。也有研究提出圍手術期輸液量過多或過少均會增加PONV發生風險，維持出人量平衡即可[8]。因此，除輸液量外，本研究重點從術前飲水方面來改善患者人量，以維持出入量平衡，緩解胃腸道低灌注狀態，預防PONV發生。后續研究還可考慮采用目標導向液體治療方法降低日間手術特別是腹腔鏡手術的PONV發生率[16]。

在焦慮程度方面，本研究結果顯示，干預組患者焦慮發生率較對照組患者低。術前焦慮狀態主要源于患者對手術的不確定，過度的術前焦慮會增加圍手術期不良事件發生風險，影響患者康復[17-18]。有研究顯示，在婦產科腹腔鏡手術中實行心理護理的患者，其惡心嘔吐、腹脹、尿潴留發生率明顯低于對照組?Plt;0.05）^[19] 。本研究通過術前指導飲水、咀嚼口香糖及健康教育等一系列集束化干預，讓患者適當放松，在一定程度上能夠幫助患者緩解術前焦慮。

此外，由于兩組患者分別是隨機納人的時間段，干預組患者數量較對照組多，因而導致干預組較對照組在性別上有所差異（ P= 0.028）。一般來說，女性患者是PONV的高危人群，女性惡心嘔吐發生風險是男性的24.637倍，而接受婦科手術者的惡心嘔吐發生風險是其他類型手術的6.27倍[20]，婦科腹腔鏡手術發生惡心嘔吐率最高，為 20.0%～57.1%^° 。本研究中，雖然干預組較對照組女性更多，但通過一系列集束化干預措施，干預組PONV發生率較對照組明顯下降，一定程度上也說明了集束化管理的有效性。隨著日間手術中四級手術如乳腺癌根治術數量的增加，日間手術的女性患者也會增多，因此應對女性患者重點采用圍手術期惡心嘔吐管理辦法。

表3實施和未實施基于ERAS的術后惡心嘔吐集束化干預患者PONV發生情況比較

表4實施和未實施基于ERAS的術后惡心嘔吐集束化干預患者焦慮情況比較 單位：例 （%）

綜上，通過基于ERAS理念的圍手術期惡心嘔吐集束化管理，可以有效幫助日間手術患者緩解術后惡心不適，提高舒適度，改善就醫體驗，助力患者康復。但本研究也存在一定不足，如本研究對PONV的干預以藥物干預為主，飲食、活動、疼痛管理干預為輔。目前已有研究證實了非藥物療法在預防惡心嘔吐中的正向作用[22-25]，后期擬增加香薰療法、穴位按壓等非藥物手段干預PONV，助力日間手術患者快速、安全康復。

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通信作者：

黃明君：四川大學華西醫院全科醫學中心

日間手術中心護士長

E-mail：huangmingjun@wchscu.cn

收稿日期：2024—11-06修回日期：2025—06—12本文編輯：吳小紅