上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革政策文本量化分析

黨的十八大以來，基層衛(wèi)生工作成為衛(wèi)生健康事業(yè)的核心內(nèi)容[1]。上海市作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)先行地區(qū)，2015年起通過深化綜合改革構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)體系，發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的指導(dǎo)意見》及8項(xiàng)配套文件，確立基本項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)化工作機(jī)制，規(guī)范管理運(yùn)行流程，并重點(diǎn)推進(jìn)家庭醫(yī)生制度。截至2023年，已形成覆蓋全市、兼具效率與特色的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為基層醫(yī)改提供了實(shí)踐范本。

在健康中國(guó)戰(zhàn)略下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)功能，其綜合改革成效直接影響醫(yī)改全局。然而，現(xiàn)有研究多聚焦實(shí)踐層面，而對(duì)系統(tǒng)性政策分析不足。政策工具是公共政策研究的核心[2]，通過量化政策文本可揭示工具選擇與目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的邏輯關(guān)聯(lián)[3]，其在分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體等領(lǐng)域已有相關(guān)研究，但對(duì)社區(qū)衛(wèi)生改革的適配性研究不夠深入。2015年—2023年，上 海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)增至350所842個(gè)站點(diǎn)，全科醫(yī)生增長(zhǎng)至11127人，15分鐘覆蓋率達(dá) 87%^[4] 。2023年，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診量7100萬人次（占全市總門診量的 27.8% ），診治病種119種，慢性病藥品目錄匹配超70% 。同時(shí)，上海市家庭醫(yī)生簽約率44% ，社區(qū)就診比 38% ，形成“橫向到邊、縱向到底”服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建起高效的全科醫(yī)療體系，支撐了全民多樣化健康服務(wù)需求[5]。

本研究基于政策工具理論，對(duì)2015年一2023年的上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革相關(guān)政策文本進(jìn)行量化分析，探討政策工具的使用特征，以期為優(yōu)化基層衛(wèi)生綜合改革提供決策參考。

1" 資料與方法

1.1 資料來源

政策文本主要來源于上海市政府官方網(wǎng)站、上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)官方網(wǎng)站以及北大法寶數(shù)據(jù)庫(kù)。通過“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革”“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”“基層衛(wèi)生改革\"等關(guān)鍵詞進(jìn)行標(biāo)題檢索或者全文檢索。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)文單位為中共上海市委、市政府及下屬部門；（2）政策文件的發(fā)布時(shí)間為2015年1月上海市政府下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革和發(fā)展的指導(dǎo)意見》以后，至2023年12月之間；（3）政策文件內(nèi)容直接與本研究密切相關(guān)；（4）政策類型主要選取法律法規(guī)、規(guī)劃、意見、辦法、通知、公告等能體現(xiàn)政府政策的文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）政策內(nèi)容與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革相關(guān)性不強(qiáng)的文件；（2）不能代表本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)總體規(guī)劃和方向性的文件；（3）同一年份發(fā)布的不同文件中，政策名稱、內(nèi)容和形式重復(fù)的政策文件。

1.2 研究方法

最終梳理出有效政策文件89份，將所有文件列人Excel表格，按照發(fā)布年月進(jìn)行大致排序。同時(shí)采用內(nèi)容分析法對(duì)納入研究的政策文本進(jìn)行分析。本研究對(duì)89份政策文本按發(fā)文時(shí)序編號(hào)后，采用“政策編號(hào)—章節(jié)－條款\"三級(jí)編碼（如1－4一1），逐級(jí)細(xì)化并剔除概述性內(nèi)容，共提取335個(gè)分析單元?；陬A(yù)設(shè)類目系統(tǒng)，將編碼結(jié)果分類錄人Excel表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，明確政策工具類型及分布特征，確保分析的系統(tǒng)性與可追溯性。

1.3 信度評(píng)估

在政策文件選取階段，研究人員對(duì)每一份文件均進(jìn)行了細(xì)致審閱，以確保其與研究主題高度相關(guān)。在編碼過程中，為確保編碼的可靠性，研究人員在對(duì)編碼內(nèi)容進(jìn)行詳盡核查之后，安排兩位編碼員分別對(duì)政策文本進(jìn)行獨(dú)立編碼，并運(yùn)用霍爾斯蒂信度公式計(jì)算相互同意度，得出的信度系數(shù)為0.846，表明編碼信度較高，可予以接受。

1.4 政策工具介紹

1.4.1政策工具理論

政策工具又稱政府工具或治理工具，是指政府等公共政策主體為實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)所采用的政策措施及方法的總稱。政策工具的選擇與研究領(lǐng)域的治理目標(biāo)、實(shí)際條件等密 切相關(guān)[5]

1.4.2政策工具分類

基于RothwellR和ZegveldW的政策工具分類理論[26]，將政策工具分為供給型（直接資源支持）、需求型（激發(fā)服務(wù)需求）和環(huán)境型（營(yíng)造發(fā)展環(huán)境）三類，構(gòu)建分析框架，見圖1。

2 結(jié)果

2.1 政策頻數(shù)分析

上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革政策發(fā)布呈階段性特征。2015年改革啟動(dòng)時(shí)發(fā)文13份；2018年一2021年維持 ?10 份/年，其中2019年推進(jìn)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)增至12份。2023年為響應(yīng)中共中央辦公廳國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見》發(fā)布，發(fā)文量回升至13份。關(guān)鍵政策頒布后引發(fā)高峰，長(zhǎng)效落實(shí)后趨穩(wěn)，體現(xiàn)“高峰一平穩(wěn)”節(jié)奏，鞏固深化改革成果（圖2）。

表12015年一2023年上海市發(fā)布的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革相關(guān)政策文件

2.2 發(fā)文數(shù)量及力度情況

89份政策中， 33.71%（30/89） 為多部門聯(lián)合發(fā)文，19份涉及 ?3 個(gè)主體（最多14個(gè)）。衛(wèi)生健康委牽頭76.67%（23/30） ，醫(yī)保局參與16份，財(cái)政局參與13份。政策力度按發(fā)文主體層級(jí)賦值[7-8]：5分（市委/市政府綱要）、4分（市政府意見）、3分（部門意見）、2分（多部門通知）、1分（單部門通知）。

對(duì)89份政策文件的政策力度進(jìn)行賦值，由于篇幅限制，僅選取部分文件進(jìn)行列舉，見表1。分析發(fā)現(xiàn)，文件數(shù)量及政策力度得分趨勢(shì)相似，見表2。2015年，上海市人民政府辦公廳發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》，這一年多部門聯(lián)合發(fā)文最多；2016年發(fā)文數(shù)雖不是最多，但政策力度達(dá)到峰值，可能與當(dāng)年為“十三五”

表22015年一2023年上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革相關(guān)政策數(shù)量及政策力度情況

規(guī)劃起始年有關(guān)。

2.3 政策內(nèi)部結(jié)構(gòu)分析

89份政策文本中，供給型政策工具占 37.08%（33/89） 、環(huán)境型政策工具占 34.83%（31/89） 、需求型政策工具占 28.09%（25/89） ，見表3。供給型政策工具以信息化建設(shè)為主 （30.34%，27/89） ，功能定位、人力與技術(shù)占比相近；需求型政策工具聚焦藥品保障 （21.35% ，19/89），其余工具分布均衡；環(huán)境型政策工具突出目標(biāo)規(guī)劃 （35.96% ，32/89）與體制機(jī)制 （19.10% ，17/89）。

2.4 政策工具的階段變遷情況分析

將89份政策文件的發(fā)布年份與政策工具類型進(jìn)行交叉分析，統(tǒng)計(jì)出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革以來不同政策工具的使用情況，見表4。在上海市深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的進(jìn)程中，政策工具的使用呈現(xiàn)出顯著的階段性變化。這一變化反映了政策制定者在不同時(shí)期的側(cè)重點(diǎn)不同。

第一階段：初始階段（2015年一2017年）。聚焦基礎(chǔ)設(shè)施與制度構(gòu)建，以供給型政策工具為主，強(qiáng)化服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和人力資源配置，確?；拘l(wèi)生服務(wù)廣覆蓋。

第二階段：穩(wěn)步深化階段（2018年一2020年）。政策重心轉(zhuǎn)向需求型與環(huán)境型政策工具，通過藥品保障、分級(jí)診療及醫(yī)保支付優(yōu)化服務(wù)可及性，同步加強(qiáng)績(jī)效評(píng)價(jià)與監(jiān)管機(jī)制規(guī)范化管理。

第三階段：鞏固提升階段（2021年至今）。均衡運(yùn)用各種政策工具，突出平臺(tái)優(yōu)化與服務(wù)質(zhì)量提升。在服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)保體系完善基礎(chǔ)上，重點(diǎn)轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理和居民體驗(yàn)改善，推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)向高效、優(yōu)質(zhì)轉(zhuǎn)型。各階段政策工具動(dòng)態(tài)變化，從規(guī)模擴(kuò)張到結(jié)構(gòu)優(yōu)化，最終實(shí)現(xiàn)服務(wù)從“有”到“優(yōu)”的跨越。

表32015年一2023年上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革相關(guān)政策條款頻數(shù)分布情況

2.5 政策措施或制度分布情況

對(duì)政策文件中提及次數(shù)較多的具體措施或制度進(jìn)行梳理，并跟蹤配套政策頒布情況。有17個(gè)具體措施或制度提及頻數(shù)超過10次，其中提及次數(shù)最多的措施為家庭醫(yī)生制度（54次），在目標(biāo)規(guī)劃、分級(jí)診療、功能定位、績(jī)效與評(píng)價(jià)機(jī)制等政策工具中都有提及。其次，平臺(tái)塑造、服務(wù)體系、分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、藥品保障、服務(wù)能力等相關(guān)制度也屬于高頻出現(xiàn)的制度。

3 討論與建議

3.1 政策工具應(yīng)用不均衡，需加強(qiáng)政策工具的協(xié)同應(yīng)用

總體來看，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革政策制定綜合運(yùn)用了供給型、環(huán)境型和需求型3類政策工具，但實(shí)際應(yīng)用不均衡。研究結(jié)果顯示，供給型和環(huán)境型政策工具所占比例較高，而需求型工具占比較低。這種分布格局表明，需求側(cè)的拉動(dòng)作用尚未得到充分發(fā)揮，不利于激發(fā)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主動(dòng)利用。為了優(yōu)化政策工具的使用情況，建議減少環(huán)境型政策工具中的冗余部分，增強(qiáng)其作為輔助性政策工具的引導(dǎo)力，從而提高資源利用效率。同時(shí)，應(yīng)加大需求型政策工具的投入與運(yùn)用力度，從需求側(cè)發(fā)力，充分發(fā)揮供給型推動(dòng)力、需求型拉動(dòng)力和環(huán)境型影響力的三方協(xié)同作用。

表42015年一2023年上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革政策工具的階段變遷情況分析

3.2供給主導(dǎo)但結(jié)構(gòu)待優(yōu)化，完善財(cái)政支持與資源配置

供給型政策工具應(yīng)用最多，具體側(cè)重于信息化建設(shè)、功能定位、人力資源建設(shè)和技術(shù)支持，相比之下，財(cái)政支持機(jī)制僅占 8.99%（8/ 89），這可能是因?yàn)樯虾Ｊ猩鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展機(jī)制改革階段（2006年一2014年）已經(jīng)建立了收支兩條線管理、醫(yī)?？傤~預(yù)付和績(jī)效考核分配制度等改革措施[9]。從上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量、全科醫(yī)生數(shù)量、數(shù)字化轉(zhuǎn)型建設(shè)、區(qū)域遠(yuǎn)程醫(yī)療、電子病歷和健康檔案互通共享等方面[10]可以看出，供給型政策工具發(fā)揮了積極的引導(dǎo)作用。這些措施有效提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可及性。然而，財(cái)政支持的不足可能影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)期發(fā)展，尤其是在應(yīng)對(duì)老齡化、慢性病管理等領(lǐng)域，持續(xù)的資金投入對(duì)服務(wù)質(zhì)量的提升至關(guān)重要。

為進(jìn)一步優(yōu)化供給型政策工具配置，建議在保持其主導(dǎo)作用的同時(shí)，調(diào)整政策側(cè)重點(diǎn)，建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，以確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。研究表明，財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的完善不僅有助于體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性，還能提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的積極性[11]。例如，廣東省在改革過程中推行“公益一類財(cái)政供給、公益二類績(jī)效管理\"等模式，使財(cái)政支持既能保障基本醫(yī)療服務(wù)，又能激勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提升運(yùn)營(yíng)效率[12]。上海市可借鑒類似模式，在強(qiáng)化政府投人責(zé)任的同時(shí)，給予基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更大自主權(quán)，增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和資源配置能力。

3.3 構(gòu)建高效協(xié)同機(jī)制，優(yōu)化利益相關(guān)者合作與政策宣傳

在環(huán)境型政策工具中，“目標(biāo)規(guī)劃”條款的數(shù)量最多，這與社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的問題導(dǎo)向緊密相關(guān)。環(huán)境型政策工具的內(nèi)部組成也存在不均衡情況，協(xié)同協(xié)作和宣傳引導(dǎo)占比最低，顯示出當(dāng)前政策在促進(jìn)跨部門協(xié)作和社會(huì)宣傳方面相對(duì)不足。

就協(xié)同協(xié)作而言，綜合改革本身具有多個(gè)部門共治的特點(diǎn)，涉及多個(gè)環(huán)節(jié)、多個(gè)部門，需要資源整合和利益分配。因此建議：要進(jìn)一步明確各項(xiàng)政策制度、措施權(quán)責(zé)，引導(dǎo)各主體分工協(xié)作；針對(duì)不同部門或者不同利益相關(guān)者，要切實(shí)解決政策執(zhí)行過程中的協(xié)同問題。利益相關(guān)者是影響政策出臺(tái)的重要因素，任何政策都存在潛在的利益受益者和受損者。以分級(jí)診療為例，可從政府介入的角度進(jìn)行資源優(yōu)化配置。有研究表明，受到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院之間的協(xié)作制約關(guān)系，使分級(jí)診療制度難以真正落地[13]。協(xié)作制約關(guān)系的背后，實(shí)質(zhì)上還是利益分配的問題。因此，上海要建立“頂天、立地、強(qiáng)腰”的醫(yī)療健康格局，夯實(shí)分級(jí)診療基礎(chǔ)，政策制定者不僅要關(guān)注社區(qū)醫(yī)院分診功能，理順功能定位，完善轉(zhuǎn)診機(jī)制，還要積極探索合理的利益分配機(jī)制，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院之間的協(xié)作關(guān)系，現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與二三級(jí)醫(yī)院縱向合作的探索多為“技術(shù)幫扶”“人才培養(yǎng)”“教學(xué)科研合作”。值得一提的是，上海市閔行區(qū)作為緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)試點(diǎn)區(qū)[14]，已經(jīng)開始從人、財(cái)、物一體化管理進(jìn)行探索。如何促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉和區(qū)域均衡布局，加快建設(shè)分級(jí)診療體系，需要多方統(tǒng)籌考慮，只有充分識(shí)別政策推行過程中可能遇到的問題，才能更好地發(fā)揮政策的疊加效應(yīng)。

政策的有效性不僅取決于政府及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行能力，還受到公眾認(rèn)知與接受程度的影響。研究表明，居民的信息獲取能力是影響分級(jí)診療政策推行的關(guān)鍵因素[15]，在家庭醫(yī)生簽約方面，政策積極引導(dǎo)可以有效提高全社會(huì)對(duì)其的認(rèn)可度和接受度。因此，建議加大宣傳力度，自上而下建立宣傳引導(dǎo)機(jī)制，構(gòu)建多渠道宣傳體系，擴(kuò)大衛(wèi)生健康行政部門、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者和醫(yī)務(wù)人員以及人民群眾的知曉率，總結(jié)并推廣典型案例，以點(diǎn)帶面，發(fā)揮正面示范引導(dǎo)作用，為社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展創(chuàng)造良好的社會(huì)氛圍。

3.4需求側(cè)政策工具應(yīng)用不足，強(qiáng)化醫(yī)保支付與價(jià)格機(jī)制

研究顯示，需求型政策工具使用頻數(shù)明顯少于供給型和環(huán)境型政策工具，并且內(nèi)部組合不均衡。但這類工具充分利用了藥品保障、價(jià)格和醫(yī)保支付工具，發(fā)揮了政策拉動(dòng)作用。醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有助于改善醫(yī)療服務(wù)行為、優(yōu)化醫(yī)療資源配置。醫(yī)保管理作為重要的制度支撐，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)發(fā)展提供了基礎(chǔ)保障[16]。在推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)過程中，醫(yī)保發(fā)揮著支付杠桿作用，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的提升也離不開醫(yī)保政策支持[17]。值得一提的是，上海市醫(yī)保部門積極探索制定了相關(guān)舉措，支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，包括適當(dāng)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診報(bào)銷比例、乙類藥品參照甲類支付并將社區(qū)腹膜透析納人醫(yī)保結(jié)算，逐步提高簽約服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等[18]。此外，服務(wù)價(jià)格也需要引起關(guān)注，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)格多年沒有調(diào)整，且開展探索的地區(qū)并不多[19]。2025年，全國(guó)衛(wèi)生健康工作會(huì)議強(qiáng)調(diào)：以公益性為導(dǎo)向，推進(jìn)公立醫(yī)院編制、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、薪酬等動(dòng)態(tài)調(diào)整。多項(xiàng)政策要求在綜合改革、家庭醫(yī)生簽約、基層人才隊(duì)伍建設(shè)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行、示范中心建設(shè)等方面開展試點(diǎn)，但試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)未被充分、廣泛地推廣。因此，建議充分發(fā)揮醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療聯(lián)動(dòng)“杠桿\"效應(yīng)，合理引導(dǎo)居民下沉就醫(yī)，同時(shí)結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的醫(yī)療業(yè)務(wù)實(shí)際，加強(qiáng)服務(wù)價(jià)格方面的研究，推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整，對(duì)符合社區(qū)特點(diǎn)的診療項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行優(yōu)化；大力推廣成功試點(diǎn)/示范項(xiàng)目的豐富經(jīng)驗(yàn)，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)提供經(jīng)驗(yàn)。

3.5 完善部門協(xié)作機(jī)制，增強(qiáng)政策協(xié)同性

總體來看，國(guó)家層面頒布的改革的關(guān)鍵政策文件往往會(huì)帶動(dòng)上海市相關(guān)政策文件的發(fā)布，且與國(guó)家要求趨勢(shì)一致。但聯(lián)合發(fā)文量明顯少于單獨(dú)發(fā)文量，說明政策發(fā)文主體間協(xié)同性不高。以上海市社區(qū)衛(wèi)生綜合改革政策中提及最多的家庭醫(yī)生政策為例，其順利實(shí)施需多部門分工合作，政府主導(dǎo)落實(shí)政策規(guī)劃實(shí)施的同時(shí)需要統(tǒng)籌衛(wèi)健、醫(yī)保、財(cái)政、物價(jià)、民政、殘聯(lián)等部門，統(tǒng)一步調(diào)，共同推進(jìn)[20]。彭小芹等[21]研究發(fā)現(xiàn)，影響家庭醫(yī)生政策實(shí)施的因素主要有個(gè)人、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和政府部門三大類，這進(jìn)一步驗(yàn)證了家庭醫(yī)生政策的有效實(shí)施需要多部門的配合與協(xié)同推進(jìn)。建議政策制定者繼續(xù)探索完善多部門協(xié)作機(jī)制，在聯(lián)合發(fā)文政策中明確各項(xiàng)任務(wù)的牽頭部門和各部門職責(zé)，突出政策的協(xié)同作用。

3.6 打破固化思維，發(fā)展創(chuàng)新型和先鋒型政策工具

從外延角度政策工具可分為傳統(tǒng)型、創(chuàng)新型和先鋒型三大類[22]。傳統(tǒng)型政策工具包括建立法律法規(guī)并制定對(duì)應(yīng)的制裁手段、頒發(fā)許可證等。主要涉及非經(jīng)濟(jì)行為或政府主導(dǎo)的部分經(jīng)濟(jì)行為；創(chuàng)新型政策工具包括催化非政府行動(dòng)，先鋒型政策工具包括回報(bào)性安排、重新構(gòu)造市場(chǎng)等。這兩種政策工具是在創(chuàng)建服務(wù)型政府的背景下應(yīng)運(yùn)而生的，是政府通過建立新的生產(chǎn)要素組合工具，實(shí)行的新治理模式。對(duì)照上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的政策工具，策略性措施、監(jiān)督監(jiān)管、機(jī)制體制等傳統(tǒng)型政策工具是主體，創(chuàng)新型和先鋒型政策工具則使用較少。政策工具的使用如果長(zhǎng)期維持不變?nèi)菀壮霈F(xiàn)路徑依賴，不利于實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)。因此，在上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革推進(jìn)過程中，應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行政策工具創(chuàng)新，豐富政策工具類型，逐步打破政策工具的固化思維，破除路徑依賴，嘗試發(fā)展創(chuàng)新型和先鋒型政策工具。

4 本研究局限與展望

基于政策工具的研究視角，對(duì)政策文本的收集、分析框架類目的設(shè)置及政策工具歸屬的判斷要求較高。本研究對(duì)政策文本內(nèi)容的分析和挖掘尚不夠深入，并缺乏與改革實(shí)際成果相結(jié)合，結(jié)果的全面性和科學(xué)性有待進(jìn)一步加強(qiáng)。后續(xù)研究將持續(xù)更新上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)政策，對(duì)上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的效率展開研究，并結(jié)合執(zhí)行案例進(jìn)行效果評(píng)價(jià)研究，以分析政策落實(shí)情況及執(zhí)行過程中的管理行為和效果變化。

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通信作者：吳韜：上海健康醫(yī)學(xué)院校長(zhǎng)E-mail：Wutao0324@shsmu.edu.cn收稿日期： ：2025-02-08 修回日期： 2025-05-02 本文編輯：姚濤

《提高神經(jīng)重癥患者規(guī)范化身體約束落實(shí)率》專家點(diǎn)評(píng)

總體評(píng)價(jià)：“提高神經(jīng)重癥患者規(guī)范化身體約束落實(shí)率”為問題解決型品管圈活動(dòng)。其優(yōu)點(diǎn)如下：（1）選題背景闡述充分，體現(xiàn)出規(guī)范化身體約束的重要性;（2）目標(biāo)設(shè)定明確，并將其與整體思路緊密結(jié)合，推動(dòng)活動(dòng)順利進(jìn)行;（3）團(tuán)隊(duì)成員分工明確，提升了活動(dòng)效率；（4）對(duì)策實(shí)施中過程明確，內(nèi)容充實(shí)，提高了活動(dòng)效果，積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)；（5）成果展示清晰，團(tuán)隊(duì)能夠持續(xù)關(guān)注活動(dòng)存在問題和不足，并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。綜上，該品管圈活動(dòng)在背景闡述、目標(biāo)設(shè)定、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、方法運(yùn)用、持續(xù)改進(jìn)等方面提升了項(xiàng)目改進(jìn)質(zhì)量和效果，具有積極意義。

建議：（1）對(duì)策方法的創(chuàng)新性可進(jìn)一步挖掘提升；（2）對(duì)策一中規(guī)范約束評(píng)估流程可再循證；（3）對(duì)策二中信息化內(nèi)容不夠深入；（4）標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用推廣未闡述；（5）部分原因分析未到末端。

空軍軍醫(yī)大學(xué) 郎紅娟