基于霍恩一米特模型的日間手術開展瓶頸及突破策略分析

日間手術具有患者負擔輕、院內感染率低、床位周轉快、平均住院日短等優勢，是目前國內外大力倡導的新型手術管理模式[1]。2019年1月印發的《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，確定將“日間手術占擇期手術比例\"納入三級公立醫院績效考核中；2021年6月發布的《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》，明確指出大力推行日間手術，提高日間手術占擇期手術的比例；2022年4月發布的《國務院辦公廳關于印發“十四五\"國民健康規劃的通知》，提出推動三級醫院日間手術服務常態化、制度化，逐步擴大日間手術病種范圍，提高日間手術占擇期手術的比例，同時鼓勵有條件的醫院設置日間病房，為患者提供舒適化、高質量的醫療服務。然而，由于多種因素制約，醫護人員以及患者對參與日間手術還存在顧慮，日間手術開展比例總體偏低。本研究基于霍恩一米特模型框架，對我國醫療機構日間手術開展瓶頸進行了分析，并提出了突破策略。

1 霍恩一米特模型

霍恩一米特模型是美國學者MeterDV和HornCV在《政策執行過程：一個概念性框架》中提出的一種綜合分析模型[2]，包含了政策標準與目標、政策資源、執行方式、執行機構的特性、執行人員的價值取向以及系統環境等6個相關因素，其通過系統、全面地分析影響政策執行的各相關因素，展現各要素動態交互的過程，為化解政策執行困境提供了可能[3-4]

2 基于霍恩一米特模型的日間手術開展瓶頸分析

2.1 政策標準與目標

政策標準與目標的制訂直接影響日間手術的規范化和質量。國家衛生健康委辦公廳于2022年11月發布《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》（國衛辦醫政發[2022]16號），對推動日間醫療的規范化、科學化、同質化發展起到了積極促進作用[5]。

具體到醫院，明確政策標準是日間手術服務規范化的基礎，也是影響日間手術開展的瓶頸之一。如果標準、目標設置不合理，將制約日間手術的開展。政策基本標準包括對設備和環境的要求，對醫護人員的資質和培訓要求，以及相關標準和操作規范等。沒有明確的標準，將難以確保手術室設備、醫護人員專業知識和技能等符合要求，難以確保日間手術診療環節得到規范化執行，從而影響服務質量和患者安全。

合理的目標是日間手術服務提質增效的關鍵。比如：設定手術室利用率目標可以提高手術室使用效率；設定術后并發癥發生率目標可以降低手術風險。在日間醫療實踐中，目標設定既要滿足現階段日間手術開展需求，又要結合醫院醫療資源分配的實際情況，否則將適得其反。

建立全面的監督評估機制是日間手術質量和安全的重要保障，如定期的檢查和評估、不定期的抽查和督導等。通過監督評估機制，醫院可以發現并解決日間手術存在問題，及時糾正不規范、不合理行為。

2.2 政策資源

政策資源是日間手術開展的重要保障，也是制約日間手術開展的重要因素。如醫保政策的影響，有的省份將日間手術納入DRG打包支付，患者自付比例下降，患者選擇日間手術的意愿較高；部分地區仍按項目付費，報銷范圍受限，患者選擇日間手術的意愿較低。

日間手術主要基于新技術和加速康復等提升醫療效率，需要有高端醫療設備、精密手術器械、特效藥品等的支撐，以確保患者安全。隨著科技的不斷進步，醫療設備的更新換代速度加快，高端設備的應用可以提高日間手術的質量和安全性。但醫療資源不足會導致設備更新緩慢，無法滿足日益增長的手術需求，限制了日間手術開展的范圍和水平。

人力資源也是日間手術開展的關鍵影響因素，日間手術的醫生、護士和其他醫護人員團隊需要專業培訓，以不斷更新知識及提升素養，這些都需要充足的政策資源作支撐。

2.3 執行方式

日間手術執行方式包括日間手術管理、流程設計、術前準備、手術預約和排程等。對于醫療機構而言，日間手術的術前評估、術前訪視、信息支持、延續服務等方面有待完善[6]

加強管理有利于確保日間手術的質量和安全，優化流程有利于提高日間手術的工作效率。流程的設計需要考慮各環節的協調與銜接，盡可能縮短手術過程中的等待和停頓時間。例如：合理安排手術室的使用，避免手術室閑置，可以充分利用資源；縮短手術準備時間，加快手術室周轉，也可有效提高手術效率。

信息化管理可以提高工作效率和準確性。信息系統可以根據醫生和手術室的可用時間自動排程，還能夠提供實時的手術進展數據，方便醫護人員及時進行決策。構建信息化管理閉環可以深化安全管理內涵，提升醫療質量管理水平，更好地確保患者安全[]。

規范操作規程是確保日間手術執行方式正確的重要保障。制訂詳細的操作規程，明確各環節職責和操作步驟，能夠盡可能避免操作中的混亂和錯誤發生，減少人為因素的影響，從而確保日間手術質量和安全。

2.4 執行機構的特性

執行機構的特性包括醫院日間手術的組織形式、管理體制，以及日間手術中心的設置，如規模、人員配置、管理水平等。

不同的醫院有著不同的管理模式和運作機制。集中管理的日間手術中心，有利于內部流程優化，統一協調資源和優勢力量，建立科學合理的管理制度和規范流程。一體化的醫療服務有利于團隊協作和溝通，促進醫護人員之間的信息共享、資源共享和協同工作，提高整體工作效率。選擇合適的組織形式可以確保每個環節都能夠得到有效的管理和監督，從而提供良好的運營環境支持。

隨著醫療技術的進步和生活水平的提高，患者對日間手術的需求也越來越高。日間手術中心規模不適宜，人員配置不合理，管理水平不高，將限制日間手術的開展。日間手術團隊扎實的專業知識和技能、深厚的專業素養，可以保障患者的生命安全，進而確保日間手術順利進行。發展良好的日間手術中心還能夠吸引更多優秀人才加入，提升整體專業素養、醫療水平和服務質量。

2.5 執行人員的價值取向

醫護人員是日間手術的執行者，其態度和觀念直接影響患者的體驗和滿意度。如果對患者的需求不敏感，對工作不負責，服務質量必然受到影響。因此，需加強日間醫護人員的醫學人文培訓，強化其服務意識，促使其由內而外全方位了解并關心患者[8]。

還需建立完善的激勵機制，如提供培訓機會、晉升機會和獎勵等，激勵日間醫護人員不斷提升專業素養，提高工作積極性，形成團隊積極向上的良好氛圍，為患者提供高質量的診療服務。

另外還要建立健全考核機制，定期對日間醫護人員進行績效評估，及時發現和糾正問題，推動其不斷提高自身專業水平和服務質量，同時加強管理和監督，確保其醫療行為符合職業道德規范。

2.6 系統環境

系統環境主要是指政策、規定、患者需求等因素對日間手術的影響。政策和規定對醫療服務的提供和管理起著指導作用。醫療機構需關注各項政策規定、醫療保險規定、患者需求等因素，積極參與日間手術相關政策的制/修訂，爭取政策支持，同時根據外部環境變化做出相應調整和優化，以適應日間手術發展需要，促進日間手術開展。

患者需求和醫療服務供給直接影響日間手術的開展。患者對于手術方式的需求與個人情況、疾病類型和治療選擇等密切相關。因此，需做好患者需求調研和分析，及時了解患者需求的變化，制訂相應日間手術發展策略，提供多樣化的日間手術選擇和個性化的醫療服務，以滿足患者需求，改善就醫體驗。

3 策略

3.1 完善日間手術標準與目標

標準的制訂應以醫院的具體情況和日間手術的實踐經驗為基礎，充分考慮手術風險、患者病情等因素，確保手術能夠在日間完成且患者能夠安全回家康復。第一，需要制訂完善的日間手術評估標準，包括患者的身體狀況、手術的難度和風險等因素，并確保患者術后能夠得到適當的護理和康復支持。三甲醫院制訂標準可側重技術創新目標，如鄭州大學第一附屬醫院（以下簡稱“鄭大一附院\"通過放寬腹腔鏡手術年齡限制，促進了復雜日間手術占比的提升；基層醫院則應聚焦基礎能力提升，以提高日間手術室利用率、提高腔鏡等微創手術占比為目標。第二，需要及時收集和分析日間手術相關數據和反饋意見，基于醫生和患者需求制訂并動態調整和優化政策標準與目標，確保其科學性和可操作性。如鄭大一附院通過總結日間手術管理經驗，構建“需求一資源一能力”三角評估模型，制訂了涵蓋術前評估、手術適應證、術后康復等全流程的標準化指標，將患者身體狀況、手術復雜度（如微創技術占比）等納人評估標準中，并通過信息化平臺實時收集術后并發癥數據，動態優化標準，建立“病種一醫師一患者”三級梯度準入標準，將術后并發癥發生率、無需特殊監護率作為核心指標，在國家推薦的日間手術目錄基礎上拓展了日間手術病種，并通過日間手術質量監測信息系統實時抓取術前評估符合率、延遲出院率等指標，提高了日間手術質量，確保了日間手術安全。

3.2 優化日間手術執行方式

3.2.1提升管理水平

日間手術的組織管理和運行管理至關重要。如鄭大一附院成立了日間手術管理中心，制訂了完善的管理制度和操作規程，提出手術準入規范化、入出院流程化、臨床管理路徑化、日間文書標準化、加速康復精細化、信息建設互聯化的“6化管理”，確保各環節都能夠按照規定程序進行，減少了操作風險，促進了日間手術的高效運作。

合理的人員配置能夠提高工作效率，保證手術順利進行。高效的日間手術團隊需要擁有具備臨床技能和豐富手術經驗、能夠熟練進行日間手術的醫生、護士和其他醫護人員，還需要指定管理者，以確保日間手術的規范化和高效運作。對此，鄭大一附院對醫生、護士、麻醉師、管理者等進行了溝通技巧和合作能力培訓，并成立了日間手術綠色通道保障組，使之密切配合，確保了信息暢通、協作高效。

日間手術的風險管理和質量控制也十分重要，必須建立嚴格的日間手術質量監控體系，定期進行風險評估和質量檢查。如鄭大一附院建立了非計劃再手術率與科室績效強關聯機制，及時發現問題并采取措施，確保了日間手術質量和患者安全。

3.2.2優化手術流程

（1）術前準備階段。應加強術前評估，詳細了解患者病情和健康狀況，制訂個性化的日間手術計劃，進行必要的準備，確保其適合進行日間手術。如鄭大一附院通過“預住院動態排程系統”，將術前檢查、麻醉評估前移至門診階段，使術前平均等待時間從7d縮短至 1.5d. 0

（2）手術過程管理。應建立科學合理的手術流程，如手術團隊的配備、手術設備的準備、手術預約及排程等。還應加強手術風險評估，確保手術安全、順利進行。如四川大學華西醫院針對日間手術延遲出院的影響因素，優化了術前干預、麻醉管理、常見并發癥管理等，并提供了延續性康復服務，有助于降低日間手術延遲出院率[9]

（3）術后管理。提供連續的術后延伸服務，加強術后隨訪，關注患者的恢復和并發癥發生情況，確保患者安全。如空軍軍醫大學西京醫院利用互聯網及人工智能技術，探索了日間手術患者人工智能語音隨訪模式，在降低人工隨訪成本的同時保證了延續護理質量[10]

3.2.3強化信息化管理

醫院應建立完善的日間手術信息化平臺，實現全流程信息化管理，方便醫護人員查閱和分析患者信息等。以患者為中心優化醫院信息系統功能是提升患者就醫獲得感的重要舉措，有助于提供個性化、多元化、智慧化的就醫服務，提高醫療質量水平，提升管理品質與效能[11]。通過信息化數據共享，還有助于提高溝通和協作效率。如鄭大一附院開發了“日間手術患者全流程系統”，實現了預約、排程、隨訪自動化管理。還可以通過信息化平臺進行遠程會診，實現雙向轉診的日間手術模式[12]。

3.3 加強醫護人員培訓與激勵

通過日間手術流程、標準和規范等的專業培訓，可加深醫護人員對日間手術的認識和理解。通過技能培訓，可提高日間手術醫護團隊手術操作技能水平和應急處理能力。還可通過專業支持，為醫護人員提供進修學習、學術交流和參與科研項目等機會，鼓勵其不斷提高專業水平，提升個人獲得感；通過定期的團隊建設，增強團隊凝聚力和歸屬感，激發其對日間手術的熱情和責任感。

建立日間手術激勵機制，設立與日間手術質量和效率相關的績效指標，特別是加強心理激勵與關懷，提供適當的心理咨詢和支持。同時，打通晉升通道，給予醫護人員更高的職業發展空間和更多的發展機會，有效提高醫護人員對日間手術工作的積極性。例如：蘇北人民醫院基于德魯克目標管理理論建立了日間手術激勵機制，有效激發了科室和職工個人的積極性和主動性[13]；武漢大學中南醫院提出由“隨動型\"績效轉變為“驅動型”績效，績效管理路徑改革有力地促進了醫院的高質量發展[14]；鄭大一附院將日間手術納入職稱評審加分項，設立“手術效率獎”“零并發癥獎”等專項獎勵，同時通過醫護患三方滿意度考核，將患者反饋與績效直接掛鉤，激發了醫護人員參與日間手術的積極性和責任感，進一步提高了日間手術服務質量。

3.4 優化系統環境

醫療衛生政策出臺對于規范及促進日間醫療服務創新等有著重要作用。研究顯示，我國地方日間醫療相關政策文件發布主要集中在東部地區和西部地區，不同地區間文件發布數量失衡[15]。突破日間手術開展瓶頸，要關注政策法規、患者需求、醫保規定等因素，積極與相關部門合作，爭取政策支持和資源保障。例如：鄭大一附院通過推行日間手術按病種付費，使患者自付費用顯著降低；內蒙古自治區通過實施“預住院管理＋DRG/DIP支付傾斜\"政策，使日間手術費用報銷比例較普通住院提高 5% ；青海省將71個病種127項日間手術納入DRG付費范圍，促進了日間手術的快速發展。同時，醫院內部在制訂相關制度時，也應充分了解日間手術的特點和優勢，加大扶持力度，提供更多支持和便利。

醫療服務的核心是以患者為中心，滿足患者需求是推動日間手術發展的關鍵。應加強與患者的溝通，加大宣傳力度，提高患者對日間手術的認識和接受度。例如，鄭大一附院通過開展“日間手術科普”，普及日間手術優勢和安全性，解答患者疑惑和擔憂，提高了患者對日間手術的認識，使之對日間手術的接受度和信任度顯著提升。

醫保的覆蓋和支付政策直接影響患者對日間手術的選擇。因此，應加強和醫保機構的溝通與協調，爭取將日間手術納入醫保支付范圍，提供更多醫療保障，減輕患者經濟負擔。當然，不同地區、不同醫院的實際情況存在差異，還需結合地區與醫院實際，進行具體分析。

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通信作者：

孫振濤：鄭州大學第一附屬醫院日間手術中

心副主任

E-mail：gentlesun@126.com

收稿日期：2024—11-06修回日期：2025—03-26本文編輯：吳小紅