冠心病病人非體外循環(huán)下CABG術(shù)后低心排血量綜合征發(fā)生的危險因素及預(yù)測模型構(gòu)建

近年來，非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植（CABG）手術(shù)已被廣泛用于冠心病治療，并取得令人滿意療效[1]。該類手術(shù)治療過程中無需心臟停搏，缺血再灌注損傷和炎癥級聯(lián)反應(yīng)明顯減輕，預(yù)后持續(xù)改善，但仍無法避免術(shù)后部分嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[2。低心排血量綜合征（LCOS）是非體外循環(huán)下CABG手術(shù)后早期較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥類型，亦是導(dǎo)致術(shù)后死亡的重要原因[3]。如何有效防治非體外循環(huán)下CABG手術(shù)后LCOS發(fā)生風(fēng)險以最大限度改善臨床預(yù)后已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點問題。目前，對于非體外循環(huán)下CABG手術(shù)治療冠心病病人術(shù)后LCOS與哪些因素有關(guān)尚無明確定論，同時相關(guān)預(yù)測模型研究亦較為缺乏[4]。基于以上證據(jù)，本研究回顧性納入2018年1月一2023年1月于我院行非體外循環(huán)下CABG手術(shù)治療冠心病病人237例，探討非體外循環(huán)下CABG手術(shù)治療冠心病病人術(shù)后LCOS發(fā)生危險因素并進一步構(gòu)建預(yù)測模型，旨在為臨床早期識別LCOS高危人群及相關(guān)防治方案制定提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性選取2018年1月—2023年1月于我院行非體外循環(huán)下CABG手術(shù)治療的冠心病病人237例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床確診為冠心病；2）于我院接受非體外循環(huán)下CABG治療；3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他需要行手術(shù)治療心臟疾病；2）既往接受CABG；3）術(shù)前已接受主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）替代治療及呼吸機等輔助治療；4）拒絕配合治療及檢查。人選病人根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生LCOS分為LCOS組（31例）和無LCOS組（206例）；LCOS判定標(biāo)準(zhǔn)參考《低心排血量綜合征中國專家共識》[5]。本研究獲得唐山市工人醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（編號：GRYY-LL-2019-11）。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

登錄醫(yī)院電子病例系統(tǒng)由專人統(tǒng)一收集病人年齡、性別、身高、體重、合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)后心絞痛發(fā)作情況、病變支數(shù)、病變動脈狹窄程度、左心室舒張末徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、實驗室檢查指標(biāo)及手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)等。

1.2.2 評估指標(biāo)

采用美國GE公司OptimaIGS330型全數(shù)字化血管造影系統(tǒng)完成造影結(jié)果定量評價。頸動脈狹窄判定標(biāo)準(zhǔn)為頸部血管超聲或造影提示頸動脈狹窄程度超過50% 或完全閉塞[。肺部病變包括肺結(jié)節(jié)、肺結(jié)核、肺膿腫及肺大泡等病變。血高敏肌鈣蛋白T和血乳酸監(jiān)測采用羅氏CobasC400型全自動生化分析儀。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS24.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)性評估采用Kolmogorov-Smirnov檢驗，其中符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；定性資料采用x檢驗。采用多因素Logistic回歸分析非體外循環(huán)下CABG術(shù)后LCOS發(fā)生的影響因素，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，評價預(yù)測模型對非體外循環(huán)下CABG術(shù)后LCOS發(fā)生的預(yù)測效能。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1非體外循環(huán)下CABG術(shù)后LCOS發(fā)生的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)前心律失常、術(shù)后心絞痛發(fā)作、缺血性腦卒中、頸動脈血管閉塞可能與非體外循環(huán)下CABG術(shù)后LCOS發(fā)生有關(guān)（ Plt;0.05 。詳見表1。

表1非體外循環(huán)下CABG術(shù)后LCOS發(fā)生的單因素分析

2.2非體外循環(huán)下CABG術(shù)后LCOS發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

以病人術(shù)后LCOS發(fā)生情況為因變量（否 =0 是 =1） ！以單因素分析中的陽性結(jié)果變量為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，其中自變量的賦值情況見表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前心律失常、術(shù)后心絞痛發(fā)作、缺血性腦卒中及頸動脈血管閉塞均是非體外循環(huán)下CABG術(shù)后LCOS發(fā)生獨立危險因素 Plt; 0.05）。詳見表3。

表2自變量賦值

表3非體外循環(huán)下CABG術(shù)后LCOS發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

2.3非體外循環(huán)下CABG術(shù)后LCOS發(fā)生風(fēng)險預(yù)測模型構(gòu)建及預(yù)測效能

利用回歸模型的獨立影響因素以及 P 值預(yù)測概率對非體外循環(huán)下CABG術(shù)后LCOS發(fā)生風(fēng)險進行預(yù)測，回歸預(yù)測模型的ROC曲線下面積（AUC）為0.868，均高于術(shù)前心律失常、術(shù)后心絞痛發(fā)作、缺血性腦卒中及頸動脈血管閉塞單項預(yù)測的AUC。詳見表4、圖1。

表4非體外循環(huán)下CABG術(shù)后LCOS發(fā)生風(fēng)險預(yù)測模型構(gòu)建及預(yù)測效能

圖1各變量預(yù)測非體外循環(huán)下CABG術(shù)后LCOS發(fā)生風(fēng)險的ROC曲線

3討論

隨著我國進入老齡化社會，以冠心病為代表的心血管疾病發(fā)生率及發(fā)生例數(shù)均呈逐年增加趨勢；而非體外循環(huán)下CABG術(shù)因其具有無需心臟停搏、醫(yī)院性損傷小等優(yōu)勢已成為冠心病病人的主要外科術(shù)式[67]。

而LCOS則是心臟外科術(shù)后早期最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。目前，有關(guān)LCOS報道主要集中于心臟大血管或瓣膜置換術(shù)人群，而冠心病介入手術(shù)人群涉及較少[8]。本研究回顧性納人2018年1月—2023年1月于我院行非體外循環(huán)下CABG手術(shù)治療冠心病病人237例，其中術(shù)后發(fā)生LCOS共31例，發(fā)生率為 8.01% ，與以往報道結(jié)果相符。進一步單因素和多因素分析結(jié)果證實，術(shù)前心律失常、術(shù)后心絞痛發(fā)作、缺血性腦卒中及頸動脈血管閉塞均是非體外循環(huán)下CABG術(shù)后LCOS發(fā)生的獨立危險因素（ Plt;0.05） 。

有研究顯示，冠心病病人圍術(shù)期心律失常均可嚴(yán)重影響病人臨床預(yù)后；心律失常發(fā)生被認(rèn)為是導(dǎo)致病人血流動力學(xué)紊亂及死亡的主要原因，尤其是突然出現(xiàn)快速性房性或室上性心律失常；以上病變均可造成心排血量持續(xù)降低，如未有效恢復(fù)心排血量，極易誘發(fā)LCOS的發(fā)生[5.9]。另有研究表明，術(shù)前存在心律失常的冠心病病人CABG術(shù)后發(fā)生LCOS風(fēng)險更高[10]，本研究結(jié)果支持這一觀點。故臨床醫(yī)生在冠心病病人非體外循環(huán)下CABG圍術(shù)期應(yīng)密切監(jiān)測心律變化情況，對于不穩(wěn)定心律失常應(yīng)早期通過藥物或射頻消融方式進行控制。

本研究結(jié)果證實，術(shù)前心絞痛發(fā)作是非體外循環(huán)下CABG術(shù)后LCOS發(fā)生的獨立危險因素。分析原因可能為心絞痛發(fā)生與心肌供氧與需氧量失衡關(guān)系密切，而冠狀動脈粥樣硬化繼發(fā)血管狹窄被認(rèn)為是造成心肌缺血的常見原因[11]，局部冠狀動脈狹窄可導(dǎo)致人體在心肌需氧量增加時無法滿足需要，刺激心肌纖維內(nèi)及冠狀動脈周圍受體沖動觸發(fā)，從而導(dǎo)致心絞痛發(fā)生[12]。同時心絞痛發(fā)作情況還與冠心病病人生活質(zhì)量及身體功能有關(guān)，如反復(fù)發(fā)作則往往提示預(yù)后不良[13]

動脈粥樣硬化屬于全身性血管疾病，在引起冠心病的同時還與頸動脈狹窄發(fā)生關(guān)系密切。已有研究顯示，隨著冠狀動脈病變加重，病人頸動脈狹窄水平顯著升高[14]。已有研究顯示，合并頸動脈狹窄的冠心病病人術(shù)后腦卒中及死亡發(fā)生率顯著升高[15]。但亦有報道認(rèn)為，頸動脈狹窄對于冠心病介人手術(shù)病人圍術(shù)期死亡及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險無明顯影響[16]。本研究結(jié)果提示，頸動脈狹窄是非體外循環(huán)下CABG術(shù)后LCOS發(fā)生的獨立危險因素，但具體機制尚不明確，仍有待后續(xù)研究進一步明確。

有研究提示，急性缺血性腦卒中病史病人冠狀動脈介入手術(shù)后出現(xiàn)腦血管意外風(fēng)險更高。盡管近年來隨著非體外循環(huán)手術(shù)的大量應(yīng)用有效降低了心臟外科術(shù)后卒中發(fā)生風(fēng)險，但神經(jīng)系統(tǒng)損傷發(fā)生風(fēng)險仍相對較高[1]。目前，對于缺血性腦卒中病史與非體外循環(huán)下CABG術(shù)后LCOS發(fā)生關(guān)系報道較少，但從生理機制上考慮，腦部可通過自主神經(jīng)系統(tǒng)影響心臟搏動頻率，進而導(dǎo)致心臟并發(fā)癥發(fā)生；同時心臟亦可通過心臟跳動周期時間刺激感知影響大腦活動[18]。既往研究證實，缺血性腦卒中病史與非體外循環(huán)外科術(shù)后LCOS發(fā)生獨立相關(guān)[19]，與本研究結(jié)果基本一致。

本研究中ROC曲線分析顯示，單項指標(biāo)的預(yù)測均具有一定的價值，但也均存在一定的誤差。但是綜合指標(biāo)的預(yù)測效率則明顯提升。因此，在臨床工作中需要充分考慮多種因素進行預(yù)測，有利于保證預(yù)測的準(zhǔn)確程度。

本研究存在一定局限性：1）屬于單中心回顧性研究，難以排除選擇偏倚存在；2LCOS發(fā)生例數(shù)相對較少，且部分潛在危險因素指標(biāo)存在缺失，可能對模型預(yù)測價值產(chǎn)生一定干擾。

綜上所述，冠心病病人非體外循環(huán)下CABG術(shù)后LCOS發(fā)生與術(shù)前心律失常、術(shù)后心絞痛發(fā)作、缺血性腦卒中及頸動脈狹窄等有關(guān)，而基于以上獨立危險因素構(gòu)建臨床模型可準(zhǔn)確預(yù)測術(shù)后LCOS發(fā)生風(fēng)險。

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