植物性飲食指數與2型糖尿病并發亞臨床頸動脈粥樣硬化的關系

亞臨床頸動脈粥樣硬化（subclinicalcarotidatherosclerosis，SCCA）是一種發生在頸動脈壁的慢性炎癥性疾病，表現為頸動脈內膜-中膜厚度（carotidintima-mediathickness，clMT）增加和斑塊形成，并不伴有任何癥狀[1]。2型糖尿病（type2diabetesmelitus，T2DM）與心血管疾病密切相關，最新的流行病學調查顯示，心血管疾病是T2DM死亡的主要原因[2。值得注意的是，目前管理T2DM心血管疾病的實踐指南正在從以血糖控制為中心的策略轉向更個性化的以病人為中心的方法[3]。制定有效的策略來防止SCCA發展為心血管疾病至關重要，識別風險因素是制定有效預防戰略的優先事項。近年來，植物性飲食模式因其在預防及治療多種慢性疾?。ㄈ缧难芗膊?、T2DM和癌癥）方面的潛力而受到了極大的關注[45]。目前，植物性飲食指數（plant-baseddietindex，PDI的分類已被廣泛接受，包括健康植物性飲食強調攝入更多健康植物性食物（如水果和蔬菜、全谷物、堅果和種子、豆類、茶和咖啡），而不健康植物性飲食則基于不太健康的植物性食物（如精制谷物、糖果和甜點、含糖飲料、土豆、果汁和蔬菜汁）[6]。最近，2項前瞻性隊列研究分析顯示，較高的PDI與較低的心血管疾病風險相關[7-8]。本研究旨在分析PDI與T2DM病人SCCA之間的關系，并確定其在SCCA鑒定中的價值。

1資料與方法

1.1一般資料

本橫斷面研究連續招募2023年1月一2023年6月我院收治的T2DM病人。排除標準：1患有特殊類型的糖尿病（如單基因糖尿病綜合征、外分泌胰腺疾病和藥物或化學誘導的糖尿?。?型糖尿病和妊娠期糖尿病；2）既往有心血管疾病史；3）腎結構異常（如腎區手術史、腎腫瘤和囊腫的存在或腎周炎癥滲出物）；4）有特殊情況，無法完成CT或超聲檢查（如懷孕、嚴重脊柱彎曲或對超聲偶聯劑過敏）；5）數據不完整。先前的研究報告稱，SCCA在T2DM中的患病率為 50% ～60%^[9] 。因此，本研究根據多元二項式邏輯回歸模型要求，將T2DM樣本量擬定為300～350例，通過SPSS軟件統計評估PDI和SCCA之間的相關性，本研究納入335例參與者。本研究經中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會批準（編號：2021053），所有研究對象知情同意并簽署知情同意書。

1.2 臨床和實驗室評估

由受過培訓的訪談者使用標準問卷和審查醫療記錄收集有關病史和生活方式的人口統計數據，包括吸煙、疾病或手術史、年齡和性別。吸煙定義為參與者連續6個月每周至少吸7支煙。測量身高、體重和血壓，計算體質指數（BMI）。

禁食12h后，采集病人清晨的靜脈血樣本。通過自動生化分析儀（瑞士RocheDiagnosticsCorporation公司）測定空腹血糖（fastingbloodglucose，FBG）、三酰甘油（triglycerides，TG）、總膽固醇（totalcholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoproteincholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-densitylipoproteincholesterol，HDL-C）尿酸（uricacid，UA）、肌酐、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）超敏C反應蛋白（hs-CRP）和單核細胞趨化蛋白1（MCP-1）。通過高效液相色譜法（美國Agilent公司）測量糖化血紅蛋白（glycosylatedhemoglobinA1c，HbA1c）。通過穩態模型評估（insulin resistancewas evaluated bythehomeostasismodelassessment，HOMA-lR）評估胰島素抵抗，HOMA-IR 空腹血清胰島素 （μ∪/mL）×FBG （mmol/L）/22.5。

1.3 PDI計算

首先，根據營養和標準烹飪特點，分成了18種食物組，包括動物性食物（黃油/豬油、乳制品、雞蛋、魚類/海鮮、肉類和其他動物性食物）、健康食物（全谷物、水果、蔬菜、堅果、豆類、植物油、茶/咖啡）和不健康植物性食物（果汁、加糖飲料、精制谷物、土豆、糖果/甜點）。然后對18種食物組中每一種食物的日值和整份食物的份量進行匯總。按照之前研究中描述的方法計算了整體PDI分數[10]。在18種食物組中，每個食物組分配的分數在1～5分，將18種食物組的得分相加獲得整體PDI分數，整體PDI分數總分為18～90分。根據PDI將病人進行三分位分組，對應的分數依次為 lt;51 分、51～57分和 gt;57 分。整體PDI分數越高，表明動物性食物的攝人量越低。

1.4 SCCA評估

使用L12-5MHz超聲探頭對參與者進行高分辨率B型頸動脈超聲檢查，以測量頸動脈（頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈）cIMT。參與者仰臥位檢查，頸部向對側輕微過度伸展，在頸動脈球部下方約1cm處測量cIMT。頸動脈斑塊定義為突出到動脈管腔內至少0.5mm的病灶結構，血管腔厚度大于周圍cIMT的 50% ，或 _clMTgt;1.5mm 。由經驗豐富的超聲專家進行超聲檢查。SCCA定義為 clMTgt;1.0mm 或存在頸動脈斑塊。

1.5 內臟脂肪面積（visceralfatarea，VFA）的測量

參與者采用腹部生物電阻抗分析法（DUALSCANHDS-2000，日本Omron公司）測量仰臥位的VFA和皮下脂肪面積（subcutaneousfatarea，SFA）。由經驗豐富的操作者按照儀器操作手冊進行測量，1將電流（500μA，50kHz） 施加于固定在手和腳之間的4對電極上，并在腹部軸向測量電壓；2）將恒定電流（500μA ，50kHz 施加于臍帶水平處軀干周圍放置的8個電極；3）通過腹軸阻抗計算瘦體重。腹部表面電極之間的平均電壓計算SFA；結合腹部形狀參數，通過兩個阻抗數據集計算VFA。

1.6 統計學處理

采用SPSS23.0軟件進行統計分析。符合正態分布的定量資料以均數士標準差 表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗或Kruskal-WallisH檢驗，多組間比較采用單向方差分析，隨后進行Tukey多重比較檢驗。定性資料采用 x² 檢驗。采用Spearman相關分析法分析PDI與hs-CRP、MCP-1、cIMT的相關性。采用二項式邏輯回歸分析PDI與斑塊、 clMTgt;1mm 和SCCA的關系。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析PDI、VFA和SFA鑒別診斷SCCA的臨床價值。以Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1 研究人群的基線特征

335例T2DM病人年齡為 （53.1±8.3） 歲，糖尿病病程為 （5.1±3.2） 年，SCCA207例 （61.8% 。根據是否診斷為SCCA分為SCCA組（207例）和非SCCA組（128例）。與非SCCA組相比，SCCA組年齡、糖尿病持續時間、BMI、腰圍、收縮壓、舒張壓、TG、TC、LDL-C、UA、HOMA-IR、SFA、VFA、hS-CRP和MCP-1均明顯升高 ?Plt;0.05? ，HDL-C明顯降低（ Plt;0.05 ），高血壓和吸煙人數占比高于非SCCA組（ Plt;0.05 ）。詳見表1。

表1SCCA組和非SCCA組臨床資料比較

2.2基于PDI三分位數的心臟代謝危險因素和cIMT比較基于PDI三分位數分為 lt;51 分 （Q₁） 、51～57分（ Q₂） 和 gt;57 分 （Q₃） 。PDI三分位組BMI、腰圍、收縮壓、舒張壓、TG、TC、LDL-C、HDL-C、UA、HOMA-IR、cIMT、hs-CRP、MCP-1、SFA和VFA比較，差異均有統計學意義（ Plt;0.05 ）。詳見表2。在PDI三分位中，高血壓、 ClMTgt;1mm 、斑塊和SCCA檢出率比較，差異均有統計學意義（ Plt;0.001 ）。詳見圖1、圖2。

表2基于PDI三分位數的心臟代謝危險因素和cIMT比較

圖2PDI三分位中斑塊和SCCA檢出率比較（A為斑塊檢出率；B為SCCA檢出率）

2.3PDI與斑塊 .CIMTgt;1mm.SCCA 的相關性

在調整年齡、性別、BMI、腰圍、收縮壓、舒張壓、糖尿病持續時間、吸煙（模型1），以及TG、TC、LDL-C、HDL-C、HbA1c、UA、HbA1c和HOMA-IR（模型2）后，PDI與斑塊、cIM Tgt;1mm 和SCCA獨立相關（ Plt;0.05）。在對SFA和VFA（模型3）進行額外調整后，PDI仍與斑塊、 clMTgt;1mm 和SCCA明顯相關（ Plt; 0.05），OR（ 95%C1 ）分別為0.93（0.88，0.99）、0.76（0.69，0.84）和0.82（0.76，0.89）。詳見圖3。

圖3PDI與斑塊、cl MTgt;1mm 、SCCA關系的二項式邏輯回歸分析

（模型1：調整了年齡、性別、BMI、腰圍、收縮壓、舒張壓、糖尿病持續時間和吸煙;模型2：進一步調整TG、TC、LDL-C、HDL-C、UA、HbA1c和HOMA-IR;模型3：進一步調整hs-CRP、MCP-1、SFA、VFA）

2.4 PDI在鑒別SCCA中的價值

采用ROC曲線評估PDI、VFA和SFA診斷SCCA的性能。PDI、VFA和SFA的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.825 95% CI（0.785，0.866）]、0.762[ 95%C1 （0.717，0.806）]和0.681[ 95% CI（0.632，0.730）]。PDI的AUC明顯高于VFA和SFA（ Plt;0.05 ）。PDI的最佳臨界值為54.0，敏感度為 70.7% ，特異度為 79.2% 。

VFA的最佳臨界值為 89.0cm² ，敏感度為 61.6% ，特異度為 78.1% 。SFA的最佳臨界值為 168.0cm² ，敏感度為 57.5% ，特異度為 74.2% 。詳見圖4。

2.5 PDI與hs-CRP、MCP-1、cIMT的相關性

Spearman相關分析顯示，PDI與hs-CRP心 r=-0.380 ， Plt;0.01 ）、MCP-1 r=-0.248 ， Plt;0.01 ）、cIMT r=-0.340 Plt;0.01 ）呈負相關。詳見圖5。

圖4PDI、VFA和SFA鑒別SCCA的ROC曲線

圖5PDI與hs-CRP、MCP-1、cIMT的相關性分析散點圖

（A為PDI與hs-CRP的相關性;B為PDI與MCP-1的相關性；C為PDI與cIMT的相關性）

3討論

遵循健康的飲食是預防心臟代謝疾病最重要和可改變的生活方式因素之一[11]。近年來，人們對植物性飲食及其與環境可持續性和隨之而來的健康益處的關系越來越感興趣[12]，總的來說，植物性飲食的特點是動物性食物消費低/零。自Martinez-Gonzalez等于2014年提出第一種方法以來，不同基于植物的飲食模式已被先驗定義的PDI所涵蓋[10]。新興的研究強調，PDI可能在功能上調節心血管系統，并可能成為心血管疾病預防的目標[13]。SCCA是公認的未來心血管事件的獨立預測因子，然而，PDI和SCCA之間的聯系仍不確定。本研究評估了PDI和SCCA之間的關系，并比較了PDI和VFA在識別SCCA中的價值。結果顯示，校正心臟代謝危險因素后，PDI與cIMT、斑塊、cIMTgt;1min 、SCCA獨立相關。此外，PDI在識別SCCA方面優于VFA和SFA。

T2DM與SCCA關系密切。在本研究中，SCCA的檢出率相對較高 （61.8% ）。肥胖涉及脂肪組織的過度積累，這被認為是心血管疾病和T2DM的主要危險因素?；谥镜慕馄屎蜕硖卣?，內臟脂肪組織在脂肪生物學分類中最重要。內臟脂肪組織能夠釋放生物活性因子，如瘦素、脂聯素、腫瘤壞死因子 -α 、白細胞介素-6、白細胞介素-8和單核細胞趨化蛋白-1，這些因子與心血管疾病、代謝紊亂和T2DM的發病有關[14]。最近的研究表明，與肥胖相關的心血管疾病風險與內臟脂肪組織相關，脂肪的積累加速了T2DM病人SCCA的發展[15]。本研究中，SCCA組心臟代謝危險因素BMI、腰圍、收縮壓、舒張壓、TC、LDL-C、UA、HOMA-IR、SFA和VFA較非SCCA組明顯增加。高血壓、胰島素抵抗和血脂異常是加速動脈粥樣硬化發展的主要心臟代謝危險因素。有研究表明，PDI降低會增加高血壓、胰島素抵抗和血脂異常的風險[16]。同樣，在超重和肥胖受試者中，PDI增加也與HDL-C增加和胰島素抵抗降低相關[17]。本研究發現，PDI三分位數的收縮壓、舒張壓、TG和HOMA-IR呈下降趨勢，HDL-C呈上升趨勢。PDI與斑塊、 clMTgt;1mm 和SCCA明顯相關，并獨立于心臟代謝危險因素（如SFA和VFA）。Wang等[研究發現，VFA作為急性冠脈綜合征病人亞臨床動脈粥樣硬化的標志物，與SCCA的存在和程度明顯相關。本研究中PDI的AUC明顯高于VFA和SFA，提示PDI對SCCA有很好的識別價值，PDI可作為T2DM病人SCCA的標志物。

在探討PDI與SCCA之間潛在關聯的機制時，炎癥可能扮演關鍵角色。新出現的證據表明，SCCA是一種以巨噬細胞和T細胞浸潤為特征的血管壁亞急性炎癥狀態。代謝紊亂可在動脈粥樣硬化過程引發慢性炎癥，這在動脈粥樣硬化的發展中發揮重要作用[19]。此外，脂肪量的增加與炎癥介質循環濃度的慢性增加有關，炎癥介質包含多種急性期炎癥蛋白，如hs-CRP、MCP-1。應該注意的是，在肥胖癥中，脂肪組織成為炎癥介質主要的產生者，導致慢性和永久性的局部和全身炎癥[14]。植物性飲食可能通過多種機制與心血管疾病和炎癥相關聯。理論上，植物性飲食可以通過減少熱量攝人和增加熱量消耗來減少身體脂肪。多酚和不飽和脂肪酸可以影響肝臟、肌肉和脂肪組織，以上調過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）的表達，PPAR增強氧化，導致游離脂肪酸（FFA）的循環減少，從而降低脂肪組織攝取和FFA水平[20]。植物化學物質可以作為多種酶的配體、底物、抑制劑和輔因子，可在各種植物食物（如漿果、葡萄、洋蔥、蘋果、可可、綠茶、大豆和全谷物）中獲得，與降低死亡率和慢性疾病風險相關[21]。本研究顯示，PDI與T2DM病人hs-CRP、MCP-1呈負相關，表明植物性飲食對于預防T2DM病人慢性炎癥介導的SCCA具有重要作用，本研究還發現PDI與cIMT呈負相關，這是動脈粥樣硬化的有效標志。

T2DM病人可以從動脈粥樣硬化早期的強化初級預防策略中受益。本研究發現，PDI與cIMT、斑塊、cIMT gt;1mm 、SCCA獨立相關，PDI對SCCA的評估效能優于VFA和SFA。植物性飲食可能對T2DM病人的健康有益，并有助于預防SCCA的發展。

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