糖尿病周圍神經(jīng)病變中西醫(yī)結(jié)合防治指南

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabeticperipheralneuropathy，DPN）是指糖尿病患者在排除其他致病因素情況下，出現(xiàn)的與周圍神經(jīng)功能異常相關(guān)的癥狀和（或）體征，以遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變最具代表性[1-2]。DPN典型臨床表現(xiàn)為麻木、疼痛和感覺異常，常伴有踝反射、壓力覺、振動覺、針刺痛覺及溫度覺等體征的減弱或消失[3]。DPN可歸屬于中醫(yī)學\"血痹\"\"痛證\"\"麻木\"\"痿證\"“消渴病痹癥\"等范疇[45]。2016年中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會牽頭組織形成《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南（2016年版）》2，2021年中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會內(nèi)分泌與代謝病學專業(yè)委員會發(fā)布《糖尿病周圍神經(jīng)病變病證結(jié)合診療指南》4]，對DPN的中西醫(yī)診療具有重要的意義。為了進一步提高DPN的中西醫(yī)臨床規(guī)范診療，本項目組結(jié)合國內(nèi)外中西醫(yī)治療DPN的經(jīng)驗及研究成果，制定此DPN中西醫(yī)結(jié)合防治指南。

1指南制訂方法

1.1指南制訂原則

本指南依托北京市中醫(yī)管理局糖尿病中醫(yī)防治辦公室項目，由牽頭，組織中西醫(yī)內(nèi)分泌領(lǐng)域及循證醫(yī)學專家，依據(jù)臨床研究證據(jù)和專家共識意見形成。本指南的制定參照《中西醫(yī)結(jié)合臨床實踐指南制定原則和流程》和2014年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的指南制訂手冊[7]。

1.2 臨床問題的構(gòu)建

根據(jù)PICO原則，即患者（patient，P）、干預措施（intervention，I）、對照措施（control，C）、結(jié)局指標（outcome，O），通過文獻預檢索、臨床調(diào)研及專家咨詢，構(gòu)建本指南的主要臨床問題：1）DPN常見中醫(yī)證型、代表方劑、中成藥與單驗方；2）契合DPN三級預防的防治結(jié)合、藥食結(jié)合、康養(yǎng)結(jié)合的中西醫(yī)結(jié)合診療方案；3）DPN常見生活方式的預防和調(diào)護。

1.3文獻檢索與篩選

本指南擬納入的方藥及中成藥以中醫(yī)臨床診療經(jīng)驗為主。通過遴選《傷寒論》《金匱要略》《雜病源流犀燭》《醫(yī)宗金鑒》《濟生方》《丹溪心法》《太平惠民和劑局方》《醫(yī)林改錯》等經(jīng)典書籍中的方藥，結(jié)合指南及文獻檢索，通過證據(jù)檢索與篩選，以名義群組法達成專家共識，最終形成方藥推薦意見5條，中成藥推薦意見11條。

通過計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、MedLine、EMbase、CochraneLibrary和美國國立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫（NationalGuidelineClearinghouse，NGC），檢索日期為各數(shù)據(jù)庫建庫至2022年12月31日。文獻檢索策略以補陽還五湯的CNKI及PubMed檢索為例，CNKI文獻檢索策略： AB= “補陽還五湯”O(jiān)R ↑|= “補陽還五湯\"ORKY “補陽還五湯”O(jiān)RSU ? “補陽還五湯”）ANDFT （“糖尿病周圍神經(jīng)病變” + “糖尿病性周圍神經(jīng)病變” + “糖尿病神經(jīng)病變\"ANDFT （“隨機” + “對照” + “臨床” + “療效”）。PubMed文獻檢索策略：（（BuyanghuanwuDecoction）OR（BuyanghuanwuTang））AND（（diabeticperipheral neuropathy）OR（diabeticneuropathy））。

文獻納入標準：1研究類型，系統(tǒng)評價、隨機臨床對照試驗或非隨機對照臨床試驗、觀察性研究、臨床指南、名醫(yī)經(jīng)驗與個案報道；2）研究對象，DPN患者；3）干預措施，觀察組采用口服中藥（包括中藥復方與中成藥，且中藥劑型不限）或聯(lián)合西藥治療，對照組采用單純西藥治療，無論是否使用中藥安慰劑；4）結(jié)局指標，臨床總有效率、多倫多臨床系統(tǒng)評分（Torontoclinicalscoringsystem，TCSS）評分、感覺神經(jīng)傳導速度、運動神經(jīng)傳導速度、糖化血紅蛋白、空腹血糖以及餐后 2h 血糖。

文獻排除標準：綜述；理論研究性文獻；基礎(chǔ)實驗相關(guān)性文獻；臨床研究設(shè)計不合理的文獻；同一項研究若多次發(fā)表，排除信息量較少的文獻；無法提供研究相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻。

1.4證據(jù)等級及強弱推薦

本指南采用GRADE標準8進行證據(jù)評價，得出證據(jù)級別，將證據(jù)評價為高級證據(jù)（A）、中級證據(jù)（B）低級證據(jù)（C）和極低級證據(jù)（D）4個等級，并根據(jù)利弊關(guān)系進行強度的推薦，分為強推薦與弱推薦。詳見表1。

表1GRADE證據(jù)分級與推薦強度

2范圍

本指南以DPN中西醫(yī)結(jié)合防治為主要內(nèi)容，適用于DPN的診斷和治療，主要應(yīng)用人群為各等級醫(yī)院內(nèi)分泌科具有中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師，非內(nèi)分泌專科醫(yī)師、西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護理人員以及藥師也可參考本指南。

3 術(shù)語及定義

3.1血痹

血痹之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后由張仲景在《金匱要略》中設(shè)立專篇加以系統(tǒng)闡述。血痹是指由于氣血虧虛，復感風寒外邪，導致血行不暢、肌膚失于濡養(yǎng)，臨床以肢體麻木不仁為主要表現(xiàn)，嚴重者可伴有疼痛的一類疾病[9]。

3.2 消渴類病

消渴類病泛指由于恣食肥甘厚味，或情志失調(diào)，房事過度，或溫熱邪傷，或濫服金石藥物等，致使胃熱津虧、肺燥津傷、心火亢盛或腎陰受損，致使氣化失常，津液精微失于固攝而外泄，以煩渴多飲、消谷善饑、小便頻數(shù)為主要表現(xiàn)的一類疾病[0]。

3.3 消渴病痹癥

消渴病痹癥是指因消渴病日久，致氣血不暢、經(jīng)脈痹阻，引起肢體關(guān)節(jié)、肌肉發(fā)生酸脹疼痛、麻木不仁、屈伸不利，甚則痿廢不用為主癥的一類疾病。2010年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》5中將中醫(yī)消渴病痹癥與西醫(yī)糖尿病周圍神經(jīng)病變相對應(yīng)。

4病因病機

DPN的發(fā)生多緣于消渴病遷延不愈，氣血耗損， 加之飲食不節(jié)、情志異常或失治、誤治致陰陽氣血虧 虛，血行瘀滯，脈絡(luò)痹阻。DPN的病機有虛實之分，為 本虛標實之病，與氣虛、血瘀、痰濁等密切相關(guān)。虛為 氣血陰陽俱虛，初期為氣虛陰津不足，逐漸成為陽氣虛 損，血虛不榮；實則為痰與瘀，氣虛陽氣不足可致血瘀， 陰虛血枯，津液不足亦可致血瘀；痰濁可為氣虛陽損之 病理產(chǎn)物，亦可為致病因素。本病病位在脈絡(luò)，涉及 肝、脾、腎等臟腑，以氣血陰陽虧虛為本，痰濁瘀血阻絡(luò) 為標。根據(jù)DPN的臨床表現(xiàn)，按照其病程進展，呈現(xiàn) 氣虛血瘀或陰虛血瘀 $$ 陽虛寒凝或痰瘀阻絡(luò) $$ 肝腎虧 虛的動態(tài)演變[11-13]

5 臨床特征

DPN的臨床表現(xiàn)主要為肢體麻木、疼痛以及感覺異常，早期多從下肢遠端開始，隨疾病進展逐漸向上發(fā)展，形成典型的“襪套樣”以及“手套樣”分布的感覺障礙。約有 50% 的患者以肢體疼痛為主要臨床表現(xiàn)，包括灼燒感、電擊樣疼痛、銳痛、酸痛、冷痛與誘發(fā)性疼痛等不適癥狀。當病變累及大神經(jīng)纖維時，可表現(xiàn)為麻木感和位置覺異常[3]。

6診斷

6.1 西醫(yī)診斷標準

參照中華醫(yī)學會糖尿病學分會于2020年發(fā)布的《中國2型糖尿病防治指南2020年版》1和中華醫(yī)學會糖尿病學分會神經(jīng)并發(fā)癥學組于2021年發(fā)布的《糖尿病神經(jīng)病變診治專家共識（2021年版）》3中的DPN診斷標準：1）具備明確的糖尿病病史;2）神經(jīng)病變癥狀出現(xiàn)于糖尿病確診時或確診后；3）臨床癥狀表現(xiàn)為肢體疼痛、麻木或感覺異常等，同時踝反射、振動覺、壓力覺、溫度覺、針刺痛覺五項檢查中至少一項異常，若無臨床癥狀，則5項檢查中至少2項異常；4）需排除其他原因?qū)е碌纳窠?jīng)病變。

6.2 中醫(yī)診斷

中醫(yī)證候診斷標準參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語第2部分：證候》14]。如氣虛血瘀證標準：局部刺痛，痛處不移，舌質(zhì)淡暗或紫，邊有瘀點、瘀斑，脈沉細或澀，伴有面色暗淡，神疲乏力、氣短懶言等癥狀。陰虛血證標準：局部刺痛，或出血挾塊，血色紫暗，舌見瘀斑瘀點，脈細澀，多伴有午后潮熱、五心煩熱、口燥咽干等癥狀。

6.3 中西醫(yī)結(jié)合診斷

首先依據(jù)DPN的西醫(yī)診斷標準明確疾病診斷，再根據(jù)患者的臨床癥狀以及體征進行中醫(yī)證候診斷，從而實現(xiàn)西醫(yī)診斷與中醫(yī)辨證的結(jié)合。

7治療

7.1 中醫(yī)藥治療

7.1.1 氣虛血瘀證

主要證候：肢體麻木，蟻行感，肢端刺痛，以下肢為著，入夜尤甚，伴氣短懶言、神疲乏力，自汗畏風，易于感冒，舌質(zhì)淡暗或見癡點，舌苔薄白，脈細澀。肌電圖檢查正常或輕度異常，多有微血管病變和神經(jīng)損害的產(chǎn)生。

治則：補氣活血、化瘀通絡(luò)。

推薦方藥：補陽還五湯（《醫(yī)林改錯》）加減[15-18]（證據(jù)等級：B;推薦強度：強推薦）。藥物組成：黃芪、當歸尾、地龍、川芎、赤芍、桃仁、紅花等。加減：氣短汗多者加五味子、山萸肉等[15-18]；平素體虛易于感冒者加白術(shù)、防風[12]。

推薦的中成藥：1）芪參通絡(luò)膠囊[19]（證據(jù)等級：B；推薦強度：強推薦）。組成：黃芪、丹參、燙水蛭、酒大黃、木香、炒僵蠶、雞血藤。用法：口服，每日3次，每次3粒。2）木丹顆粒[20]（證據(jù)等級：B;推薦強度：強推薦）。組成：黃芪、三七、丹參、川芎、蘇木、紅花、赤芍、雞血藤、醋延胡索。用法用量：口服，每日3次，每次1袋。3）糖脈康顆粒21（證據(jù)等級：C;推薦強度：弱推薦）。組成：黃芪、生地黃、葛根、赤芍、淫羊藿、桑葉。用法：口服，每日3次，每次1袋。4）通塞脈片[22]（證據(jù)等級：B;推薦強度：強推薦）。組成：當歸、黃芪、黨參、玄參、牛膝、石斛、金銀花、甘草。用法：口服，每日3次，每次5片。5）龍加通絡(luò)膠囊[23（證據(jù)等級：B；推薦強度：強推薦）。組成：穿山龍、刺五加。用法：口服，每日3次，每次3粒。

推薦的單驗方：糖痛方24（證據(jù)等級：C；推薦強 度：強推薦）。組成：黃芪、桂枝、白芍、土鱉蟲、姜黃、川 芎、細辛。

推薦的其他療法：1）體針。補氣益血針刺處方[25]（證據(jù)等級：C；推薦強度：弱推薦）：針刺關(guān)元、膻中、氣海、脾俞、曲池、懸鐘、陽陵泉、涌泉、豐隆、血海、足三里、三陰交、太溪等穴位。手法：捻轉(zhuǎn)平補平瀉法。2）中藥足浴。糖痛方外洗[4.26]（證據(jù)等級：D;推薦強度：弱推薦）。組成：黃芪 30g ，桂枝 10g ，白芍 109 ，川芎10g ，細辛3g，土鱉蟲10g，姜黃 159 。用法：每劑藥加水 2000mL ，濃煎取汁 1000mL ，加溫水至3000mL，控制水溫在 40°C ，泡洗時間為 30min 。

7.1.2 陰虛血瘀證

主要證候：肢體麻木，酸脹疼痛，手足攣急，或肢體灼熱，五心煩熱，失眠多夢，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口干不欲飲，便干，舌質(zhì)嫩紅或暗紅，可伴有舌底絡(luò)脈瘀紫，舌苔花剝少津，脈細澀或細數(shù)。肌電圖檢查正常或輕度異常，多有微血管病變和神經(jīng)損害的產(chǎn)生。

治則：滋陰活血、柔筋緩急。

推薦方藥：芍藥甘草湯（《傷寒論》）合四物湯（《太平惠民和劑局方》）加減[27-28（證據(jù)等級：C；推薦強度：強推薦）。藥物組成：白芍、生甘草、生地黃、當歸、川芎、懷牛膝、木瓜等。加減：上肢病變者加羌活、桑葉、桑枝、片姜黃等，下肢病變者加獨活、木防己、牛膝、木瓜等[4]。

推薦的中成藥：參芪降糖顆粒[29]（證據(jù)等級：D；推薦強度：強推薦）。組成：人參（莖葉）皂甙、黃芪、山藥、茯苓、生地黃、麥冬、五味子、覆盆子、枸杞子、天花粉、澤瀉。用法：口服，每日3次，每次1袋。

推薦的單驗方：降糖對藥方[30]（證據(jù)等級：D；推薦 強度：強推薦）。組成：黃芪、生地黃、蒼術(shù)、玄參、葛根、 丹參。

推薦的其他療法：1）體針[2.31]（證據(jù)等級：D；推薦強度：強推薦）。針刺胰俞、肝俞、腎俞、三陰交、足三里、曲池、合谷、太溪等穴位。手法：捻轉(zhuǎn)平補平瀉法。2）中藥足浴。四藤一仙湯加減[32（證據(jù)等級：D；推薦強度：弱推薦）。組成：海風藤、忍冬藤、雞血藤、鉤藤各30g ，威靈仙、當歸、玄參各 15g ，丹參、黃芪各 20g 。用法：每劑藥加水 2000mL ，濃煎取汁 1000mL ，加溫水至 3000mL ，控制水溫在 40°C ，泡洗時間為 30min 。

7.1.3 陽虛寒凝證

主要證候：肢體麻木，末端冷痛，遇寒加重，得溫痛減，以下肢為著，入夜尤甚，神疲倦怠，少氣懶言，乏力氣短，畏寒怕冷，舌質(zhì)暗淡或有瘀斑，舌苔白滑，脈沉緊。肌電圖表現(xiàn)異常，多有明顯的血管病變和神經(jīng)損害的病變。

治則：溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛。

推薦方藥：當歸四逆湯（《傷寒論》）加減[33]（證據(jù)等級：B；推薦強度：強推薦）。藥物組成：當歸、桂枝、赤芍、細辛、干姜、通草、乳香、沒藥、甘草等。加減：冷痛明顯者加烏頭、附子[34-35];寒凝心脈者可加瓜萎、薤白[12]；局部血管狹窄者酌加附子、肉桂[36]

推薦的中成藥：桂附理中丸[7（證據(jù)等級：C；推薦強度：弱推薦）。組成：肉桂、附子、人參、干姜、白術(shù)、炙甘草。用法：用姜湯或溫開水送服，每日2次，每次1丸。

推薦的單驗方：益腎活血湯[38]（證據(jù)等級：D；推薦強度：弱推薦）。組成：黃芪、熟地黃、山藥、鹿角膠、制附子、肉桂、當歸、白芍、山茱萸、川芎、丹參。

推薦的其他療法：1）體針[2.31]（證據(jù)等級：D；推薦強度：強推薦）。針刺外關(guān)、曲池、腎俞、胰俞、關(guān)元、命門、陽陵泉、陰陵泉、腰陽關(guān)、環(huán)跳、懸鐘、照海、足臨泣等穴位。手法：捻轉(zhuǎn)平補平瀉法。2）中藥足浴。消渴痹足浴方[39]（證據(jù)等級：C；推薦強度：弱推薦）。組成：艾葉 20g ，黃芪 45g ，紅茴香根 30g ，木瓜 20g ，當歸20g ，細辛 109 ，桂枝 20g ，紅花20g，雞血藤30g，忍冬藤 20g ，花椒 15g ，辣椒 15g ，蔥白5根。用法：每劑藥加水 2000mL ，濃煎取汁 1000mL ，加溫水至3000mL，控制水溫在 40°C ，泡洗時間為 30min O

7.1.4 痰瘀阻絡(luò)證

主要證候：肢體麻木不仁，肢體困重，足如踩棉，頭重如裹，形體肥胖，口黏口苦，胸悶納差，皖腹痞滿，大便黏膩不爽，舌質(zhì)紫暗，舌體胖大有齒痕，舌下絡(luò)脈癡紫，舌苔白厚膩，脈沉滑或沉澀。肌電圖表現(xiàn)異常，多有明顯的血管病變和神經(jīng)損害的病變。

治則：化痰祛瘀、宣痹通絡(luò)。

推薦方藥：雙合湯（《雜病源流犀燭》）加減[40-42]（證據(jù)等級：C；推薦強度：強推薦）。藥物組成：半夏、茯苓、陳皮、桃仁、紅花、生地黃、赤芍、當歸、川芎、白芥子、竹茹、生姜、甘草等。加減：疼痛明顯者加蜈蚣、全蝎[43]；疼痛部位固定不移者加白附子、制川烏、雞血藤、延胡索[2]。

推薦的中成藥：1）珍珠通絡(luò)丸[44（證據(jù)等級：B；推薦強度：強推薦）。組成：珍珠（制）石膏、紅花、丁香、肉豆蔻、白豆蔻、草果、人工牛黃、白檀香、紫檀香、沉香、地錦草、方海、人工麝香、木香、華芳、肉桂、訶子、川楝子、梔子、海金沙、冬葵果、白苣勝、黑苣勝、水牛角濃縮粉。用法：口服，每次9～13丸，每日1次或2次。2）血府逐瘀膠囊[45（證據(jù)等級：C；推薦強度：強推薦）。組成：桃仁、紅花、赤芍、川芎、當歸、生地黃、牛膝、柴胡、枳殼、桔梗、甘草。用法：口服，每日2次，每次6粒。3）復方血栓通膠囊[45（證據(jù)等級：C;推薦強度：強推薦）。組成：三七、黃芪、丹參、玄參。用法：口服，每日2次，每次3粒。

推薦的單驗方：四藤一仙湯[46-48]（證據(jù)等級：C；推 薦強度：強推薦）。組成：雞血藤、鉤藤、絡(luò)石藤、海風 藤、威靈仙。

推薦的其他療法：1）體針[49（證據(jù)等級：D；推薦強度：弱推薦）。針刺合谷、內(nèi)關(guān)、太沖、三陰交、陰陵泉、足三里等穴位。手法：捻轉(zhuǎn)平補平瀉法。2）中藥足浴。活血通脈湯[49]（證據(jù)等級：D;推薦強度：弱推薦），組成：桂枝 30g ，黃芪 30g ，當歸 30g ，牛膝 30g ，透骨草 30g ，附子9g，細辛15g，川芎30g，紅花 15g ，鉤藤30g 。用法：每劑藥加水 2000mL ，濃煎取汁 1000 mL，加溫水至 3000mL ，控制水溫在 40°C ，泡洗時間為 30min 。

7.1.5 肝腎虧虛證

主要證候：肌肉萎縮，肢體痿軟無力，腰膝酸軟，性功能減退，骨松齒搖，頭暈耳鳴，舌質(zhì)淡，少苔或無苔，脈沉細無力。肌電圖表現(xiàn)明顯異常，多有嚴重的血管病變和神經(jīng)損害的病變。

治則：滋補肝腎、益精填髓。

推薦方藥：六味地黃丸（《小兒藥證直訣》）加減[50-51]（證據(jù)等級：C;推薦強度：強推薦）。藥物組成：熟地黃、山藥、茯苓、山茱萸、牡丹皮、澤瀉等。加減：腰膝酸軟顯著者加牛骨髓、龜甲、菟絲子等4；陰虛較重者加白芍、女貞子、銀柴胡等[2]。

推薦的中成藥：六味地黃丸2（證據(jù)等級：C；推薦強度：強推薦）。組成：熟地黃、山藥、茯苓、山茱萸、牡丹皮、澤瀉等。用法用量：口服，每日2次，每次1丸。

推薦的單驗方：糖通飲[52-53]（證據(jù)等級：C；推薦強度：弱推薦），組成：生地黃、黃芪、茯苓、山藥、山茱萸、澤瀉、牡丹皮、丹參、地骨皮、草決明、桑葉。

推薦的其他療法：體針[2.31]（證據(jù)等級：D;推薦強度：強推薦），針刺肝俞、脾俞、腎俞、胰俞、足三里、三陰交、承山、伏兔等穴位。手法：捻轉(zhuǎn)平補平瀉法。

在DPN的病程發(fā)展中，血貫穿疾病始終。早期氣虛血弱，氣虛不能行血，脈絡(luò)淤滯，肢體失榮，此階段瘀血較輕，以肢體麻木為主要癥狀；中期氣損及陽，陽不導氣，陰寒凝滯，血滯不行，阻塞脈絡(luò)，或因陽不化氣，痰濁內(nèi)生，與淤血互結(jié)，瘀血為甚，痹阻脈絡(luò)，不通則痛，以肢體疼痛為主要癥狀；晚期病程日久，耗氣傷陰，陰損及陽，陰陽俱損，肝腎虧虛，淤血不去，新血不生，致血不榮筋，四肢肌肉失于濡養(yǎng)，以肌肉萎縮為主要癥狀。故在DPN的治療過程中應(yīng)注意活血化瘀藥的配伍應(yīng)用。瘀血阻絡(luò)較輕者加丹參、雞血藤、當歸等活血化瘀通絡(luò)[1];瘀血內(nèi)結(jié)較重者加丹參、水蛭活血逐瘀[；寒凝血瘀者加炙附片、桂枝、紅花、川芎溫陽活血化瘀[54]；舌下絡(luò)脈瘀紫輕者加雞血藤、三七[35]；舌下絡(luò)脈瘀紫重者加水蛭、大黃[35]

7.2 西醫(yī)治療

DPN的西醫(yī)治療參照《中國2型糖尿病防治指南2020年版》1和《糖尿病神經(jīng)病變診治專家共識（2021年版）》3]，主要包括預防、針對病因和發(fā)病機制治療、疼痛管理和防治其他并發(fā)癥等方面。

7.2.1 預防

健康的生活方式能夠延緩DPN危險因素發(fā)展的進程，降低DPN的發(fā)病風險，是DPN的一級預防策略。DPN的發(fā)病率以及嚴重程度與高血糖的持續(xù)時間、血糖水平呈正相關(guān)，早期嚴格控制血糖對降低DPN的發(fā)生率具有重要意義。

7.2.2 針對病因和發(fā)病機制治療

1）營養(yǎng)神經(jīng)藥物：甲鈷胺、神經(jīng)生長因子。2）抗氧化應(yīng)激藥物： a -硫辛酸。3）抑制醛糖還原酶活性藥物：依帕司他。4）改善微循環(huán)藥物：前列腺素E、貝前

列素鈉、胰激肽原酶、西洛他唑、已酮可可堿等藥物。5）改善細胞能量代謝藥物：乙酰左卡尼汀。6）其他：神經(jīng)營養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯和亞麻酸等藥物。

7.2.3 疼痛管理

1）抗驚蕨藥：普瑞巴林、加巴噴丁、丙戊酸鈉和卡馬西平等藥物。2）抗抑郁藥物：度洛西汀、文拉法辛、阿米替林、丙米嗪和西肽普蘭等藥物。3）阿片類藥物：包括曲馬多和羥考酮等。4）局部用藥：利多卡因貼劑。

7.2.4 防治其他并發(fā)癥

DPN患者需重點篩查足部高危人群，緩解足部壓力，預防潰瘍等足部并發(fā)癥，減少糖尿病相關(guān)截肢風險，提升生活質(zhì)量。對于伴有心血管風險因素者，應(yīng)及時采取降壓、降脂及阿司匹林等干預措施，以預防心血管疾病。

8康復與管理

8.1 教育學習

DPN患者應(yīng)積極接受糖尿病自我管理教育和支持（DSMES），掌握DSMES所需的知識與技能，并且不斷學習。DSMES應(yīng)以患者為核心，尊重其偏好、需求及價值觀，指導臨床決策，改善預后并降低醫(yī)療成本。教育的主要內(nèi)容涵蓋飲食、運動、血糖監(jiān)測和自我管理能力的指導[1]。通過教育學習，可以達到未病先防、既病防變、后防復的目的，契合三級預防的目標，具有重要的作用。

8.2 食療藥膳

食療及藥膳能夠輔助改善DPN患者的癥狀，對疾病的預防與治療具有重要的指導意義。食療藥膳兼具養(yǎng)生保健、防病治病以及延年益壽的作用，是中醫(yī)“治未病\"理論的具體實踐[55-57]。合理的食療及藥膳處方能夠促進血糖的穩(wěn)定，防止或延緩神經(jīng)的進一步損傷，以防為先，防復結(jié)合，有助于DPN患者病情的恢復[58]。8.2.1芪苓苡米粥[58（證據(jù)等級：D；推薦強度：弱推薦）

處方：粳米 50g ，黃芪15g，茯苓15g，薏苡仁 30g 陳皮3g，竹茹10g，甘草 3g 。制作方法：將上述處方混合燉煮，溫服。功效：健脾固腎，益氣養(yǎng)陰。適應(yīng)證：DPN氣虛血瘀及陰虛血瘀證患者。

8.2.2五汁飲[58（證據(jù)等級：D；推薦強度：弱推薦）

處方：雪梨、鮮藕、鮮蘆根、荸薺各50g，鮮麥冬 109 。 制作方法：將上述處方榨汁混合，冷飲或溫服，每日數(shù) 次。功效：生津止渴。適應(yīng)證：DPN陰虛血癡證患者。 8.2.3杞參燉兔肉[4.58]（證據(jù)等級：D;推薦強度：強推薦）

處方：熟地黃10g，枸杞20g，丹參 109 ，兔肉 200g 姜 109 。制作方法：將上述處方混合燉煮，溫服。功效：滋補肝腎、活血化瘀。適應(yīng)證：DPN肝腎虧虛證患者。

8.2.4參苓山藥瘦肉湯[4（證據(jù)等級：D;推薦強度：強 推薦）

處方：瘦肉300g，黨參 109 ，山藥10g，茯苓 109 制作方法：將上述處方混合燉煮，溫服。功效：補脾益氣。適應(yīng)證：DPN氣虛血瘀證患者。

8.3 鍛煉養(yǎng)生

8.3.1八段錦[59-63]（證據(jù)等級：B;推薦強度：強推薦）

八段錦是通過形體活動結(jié)合呼吸的一種中醫(yī)傳統(tǒng)功法，能夠舒展筋骨，疏通經(jīng)絡(luò)，與呼吸配合，起到防病、治病、強筋骨、安神志的功能，能夠緩解DPN患者肢體麻木、疼痛、肌肉萎縮等癥狀，改善患者心理狀態(tài)，對降低患者血糖及糖化血紅蛋白效果顯著，并對運動神經(jīng)傳導速度、感覺神經(jīng)傳導速度有一定的改善效果。八段錦適用于DPN各期、各證型患者，推薦每日練習1組或2組。

8.3.2太極拳[64-66]（證據(jù)等級：C;推薦強度：強推薦）

太極拳作為我國傳統(tǒng)養(yǎng)生功法的一種，以陰陽學說理論為指導，具有以柔克剛、動靜相合的特點，能夠平衡陰陽、通暢氣機、通調(diào)經(jīng)絡(luò)、激發(fā)腎氣，對DPN患者肢體麻木、疼痛、肌肉萎縮等癥狀具有顯著的緩解，并對血糖、血脂、心肺功能等有積極的影響。太極拳適用于DPN各期、各證型患者，推薦每日練習1組或2組。

8.4音樂療法[67-70]（證據(jù)等級：D;推薦強度：強推薦）

中醫(yī)五音療法以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，強調(diào)形神共養(yǎng)，遵循因人、因時、因證施樂的原則，通過“角、徵、宮、商、羽”五種音調(diào)的音樂來防治疾病。中醫(yī)五行音樂療法扎根于我國傳統(tǒng)文化，結(jié)合心理治療理論，利用音樂特有的生理和心理效應(yīng)，能夠緩解情緒、改善心理狀態(tài)。根據(jù)中醫(yī)五音通臟腑理論，宮調(diào)入脾，曲調(diào)柔和、舒緩身心，有助于滋補氣血、增進食欲、穩(wěn)定情緒及調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能，宮調(diào)音樂能夠降低患者血糖，緩解焦慮抑郁情況，推薦《春江花月夜》《梅花三弄》《花好月圓》等宮調(diào)式音樂，于午餐前或早餐后玲聽1次，每次30min。角調(diào)入肝，可疏肝理氣，尤適用于胸悶、脅肋疼痛等肝郁不舒所致諸癥，角調(diào)能夠改善患者睡眠情況，推薦《姑蘇行》《鷓鴣飛》《春風得意》等角調(diào)式音樂，于每晚睡前19：00—23：00聆聽1次，每次 30min ○

8.5情志療法[71-73]（證據(jù)等級：D;推薦強度：強推薦）

中醫(yī)情志療法是在五臟與五志對應(yīng)的理論上發(fā)展而來的，根據(jù)陰陽五行生克關(guān)系的規(guī)律，情志的變化存在相互促進與抑制的表現(xiàn)，可借助其相互作用，來調(diào)節(jié)患者心理問題。《景岳全書》云：“初覺燥渴，便當清心寡欲、薄滋味、減思慮，則治可瘳；若有一毫不慎，縱有名醫(yī)良劑，則必不能有生矣”，突出了在消渴病的治療中，情志因素占有重要的不可忽視的地位。對于DPN患者，要保持平和的、樂觀的心態(tài)，在工作之余適當休息放松，學會釋放精神壓力，使得血脈通暢，臟腑功能協(xié)調(diào)。同時醫(yī)生也要對患者進行心理輔導，可采用開導勸慰法與移情易性法等方法，緩解患者情緒，可降低血糖水平，有助于患者康復。

利益沖突聲明

所有作者均聲明不存在利益沖突指南制定工作委員會：

指導委員會專家（按姓氏筆畫排序）：李顯筑（黑龍江省中醫(yī)藥研究院），吳深濤（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）

方法學專家委員會專家（按姓氏筆畫排序）：方邦江（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院），李衛(wèi)東（成都市第三人民醫(yī)院），錢秋海（山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院）

制定組組長：倪青

工作組專家（按姓氏筆畫排序）：馬麗榮（北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院），王斌（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院），王久玉（河北省保定市中醫(yī)院），王世東（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院），王素梅（北京中醫(yī)藥大學房山醫(yī)院良鄉(xiāng)分院），王小年（北京市豐臺區(qū)中醫(yī)醫(yī)院），王秀芝（北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院），白煜，史麗偉，李云楚，劉晶波（內(nèi)蒙古呼和浩特蒙中醫(yī)院），陳世波，張潤云，張秀媛（北京市順義區(qū)中醫(yī)院），張玉人，張忠勇（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院），迪更妮（北京市豐臺區(qū)中醫(yī)醫(yī)院），黨毓起（寧夏銀川市中醫(yī)醫(yī)院），高迎（北京市東城區(qū)第一醫(yī)院），唐寬曉（山東大學齊魯醫(yī)院），高永前（北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院），韓向莉（天津市濱海新區(qū)中醫(yī)院），潘秋（北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院）

主要起草人：倪青

執(zhí)筆人：史佩玉，倪青，龐晴（清華大學玉泉

醫(yī)院）

秘書組（按姓氏筆畫排序）：楊亞男，龐晴（清華大學玉泉醫(yī)院），溫志歌

參考文獻：

[1］中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2020版）[J].中華糖尿病雜志，2021，13（4）：315-409.[2］中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會.糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南（2016年版）[J].中醫(yī)雜志，2017，58（7）：625-630.[3］中華醫(yī)學會糖尿病學分會神經(jīng)并發(fā)癥學組.糖尿病神經(jīng)病變診治專家共識（2021年版）[J].中華糖尿病雜志，2021，13（6）：540-557.［4］王秀閣，倪青，龐國明.糖尿病周圍神經(jīng)病變病證結(jié)合診療指南[J].中醫(yī)雜志，2021，62（18）：1648-1656.[5］國家中醫(yī)藥管理局.22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：1-5.[6］陳薇，劉建平.中西醫(yī)結(jié)合臨床實踐指南制定原則和流程[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2022，42（12）：1413-1417.