淺談栝樓薤白半夏湯組方思路與證治要點

東漢張仲景在《金匱要略》中正式提出了“胸痹\"病名，對胸痹病因病機及癥狀治療都有所闡述，正式將其病機概括為“陽微陰弦”，并提出栝樓薤白白酒湯、栝樓薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯等系列經(jīng)典方劑。栝樓薤白半夏湯作為治療胸痹的經(jīng)典主治方劑之一，出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》：“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之”1]，書中記載其組成為“栝樓實一枚，薤白三兩，半夏半斤，白酒一斗”。后世醫(yī)家根據(jù)對括樓白半夏湯的臨證認識及自身經(jīng)驗，對栝樓薤白半夏湯治療胸痹的病機進行了注解，對組方進行了增減，豐富了栝樓薤白半夏湯的內(nèi)涵，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1古代醫(yī)家對胸痹病因病機的認識

栝樓薤白半夏湯出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》，關(guān)于胸痹之病因病機，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有提及和解釋，“肺大則多飲，善病胸痹”2]，提及胸痹與肺之間的關(guān)系，“肺大\"在《靈樞·本藏》中的解釋為“粗理者，肺大”2]，《靈樞·五變》言：“理粗而肉不堅者，善病痹”，即肺的紋理粗糙，內(nèi)外之邪易積留于肺，肺的通調(diào)水道及助心行血功能失調(diào)，導致飲邪積聚、心脈痹阻從而引發(fā)胸痹3，書中還記載“心病先心痛”，而心痛雖然在諸多文獻記載中單獨成病，并且包括了胃皖痛等胃部疼痛，但其作為胸痹的主要癥狀之一，在辨別排除胃部疾病后，仍可將胸痹和心痛合并討論其病機。

張仲景在《金匱要略》將胸痹病機概括為“陽微陰弦”，曰：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。\"隋代醫(yī)家巢元方所著的《諸病源候論》記載胸痹發(fā)病言：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間，則胸痹”4]，亦是認為胸痹發(fā)病與內(nèi)有陽虛、陰寒客體有關(guān)。宋代諸醫(yī)家編纂的《圣濟總錄》中也認為心痛發(fā)病“或因飲食，或從于外風，中臟既虛，邪氣客之，痞而不散，宜同而塞”[5]，也是強調(diào)心痛發(fā)病是中臟虛損而“邪氣客于手心主之脈\"導致心脈痹塞。明代醫(yī)家秦景明在《癥因脈治》中言：“胸痹之因，飲食不節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則閉食悶痛之癥作矣”6。清代醫(yī)家魏荔彤在《金匱要略方論本義》中指出：“惟陽氣極虛，斯氣血凝聚，遲緩膠固，所以致于胸痹而心亦痛也”7。即認為胸痹心痛是由于陽虛不能推氣行血，致血脈瘀阻而發(fā)病。清代醫(yī)家沈金螯在《雜病源流犀燭》中言七情\"皆足令心氣郁結(jié)而為痛也”8]，即“七情之由作心痛”。此外，尤怡在《金匱要略心典》9中將“陽虛陰干”即“陽虛而受陰邪之擊\"作為胸痹心痛的病因病機。喻嘉言在《醫(yī)門法律》中言：“蓋胸中如太空，其陽氣所過，如離照當空，曠然無外，設(shè)地氣一上，則室塞有加，故知胸痹者，陽不主事，陰氣在上之候也”[10]。《丁甘仁醫(yī)案》在丁甘仁治療胸痹病案中云：“胸為清陽之府，如離照當空，不受纖翳，濁陰上僭，清陽被蒙，膻中之氣，室塞不宣，癥屬纏綿。當宜金匱栝樓薤白半夏湯加味，辛開苦降，滑利氣機\"[1]。形象地闡述了胸府的生理特性以及胸痹的病機，即痰濁蒙閉胸陽，胸中氣機不暢、閉塞不通而致胸部疼痛，正是喻嘉言所述“陰氣上逆之候也”。

歷代醫(yī)家根據(jù)心及胸的特性對胸痹心痛的發(fā)病病機闡述和擴展，認為胸痹心痛不外乎本虛標實，即素體虛弱，七情或外邪使寒、痰、飲、瘀等邪痹阻于心脈，導致心陽不振、胸中氣血閉阻而發(fā)病。

2古代醫(yī)家對栝樓白半夏湯主治癥狀的補充注解 2.1咽部不適

有現(xiàn)代醫(yī)者根據(jù)癥狀將反流性食管炎歸屬于“胸痹\"范疇，并且以栝樓白半夏湯加減予以治療[12]，值得注意的是，作為反流性食管炎的癥狀之一，咽痛等咽部不適也在古代醫(yī)家論治胸痹時被提及。

隋代巢元方《諸病源候論》在“胸痹候”中有言：“噎塞不利，習習如癢，喉里澀，唾燥”4；后在唐代孫思邈所著《備急千金要方》中也記載了胸痹病癥中關(guān)于咽部不適的癥狀：“咽塞不利，習習如癢，喉中乾燥，時欲嘔吐”[13]。宋代《圣濟總錄》中記載心痛\"有陽虛陰厥，痛引喉者”4]。明代李時珍《本草綱目》中記載以“半夏薤白湯\"治療胸痹刺痛，并且李時珍在張仲景所言胸痹癥狀的基礎(chǔ)上，將其主治擴充為“治胸痹，痛徹心背，喘息咳唾短氣，喉中燥癢，寸脈沉遲，關(guān)脈弦數(shù)，不治殺人”[14]。以上醫(yī)家均提及了胸痹伴隨出現(xiàn)了咽喉部的癥狀，總結(jié)認為原因主要有三點：一方面是手少陰心經(jīng)“其支者，從心系，上挾咽”，正如沈金鰲在《雜病源流犀燭》中記載的“心脈起心中，上挾胃挾咽，故咽干善噫”[8]，心系疾病循經(jīng)牽連胃及咽喉部，出現(xiàn)咽部不適的癥狀；另一方面《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”，即宗氣因心胸痹阻而瘀滯難行，影響咽喉的正常氣機，出現(xiàn)咽塞咽癢癥狀[15]；最后由于胸痹之病機為胸陽不振、痰瘀痹阻，病人患有胸痹表明身體出現(xiàn)了陽氣不足、陰寒過勝之象，表現(xiàn)在咽喉部位則出現(xiàn)痰濕瘀阻、津液難以正常輸布濡養(yǎng)咽喉，最終導致“喉中干燥、時欲嘔吐”之癥。

2.2 支飲

沈金鰲在《雜病源流犀燭》中同時記載了：“仲景書又有所謂胸痹者……至其癥狀，又有雜出者，曰胸痹……不得臥，胸痛徹背，則癥兼支飲矣。蓋不得臥，由于有飲，飲原不痛，飲由胸痹，故心痛徹背也（宜栝萎薤白半夏湯）\"[8]。《金匱要略》所謂支飲“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”，支飲雖與胸痹是不同病證，但究其病機為飲邪停留于胸膈之間，上迫于肺，由于胸痹其病因為胸陽不振、氣機不暢、痰淤水飲痹阻，當痰飲閉留于胸脅，上迫犯肺，即“水飲支撐于胸膈”，故說“癥兼支飲”[16]

2.3 背部疼痛

清代張璐《張氏醫(yī)通》中記載：“心痛徹背者，胸中痰垢積滿，循脈而溢于背，背者胸之府，故于前藥但加半夏，以祛痰積之痹逆也”7]。后文中提及的\"前藥加半夏”，即為栝樓薤白白酒湯加半夏。醫(yī)家認為胸痹心痛牽連至背部疼痛不適，是由于痰飲溢于背部，背部閉塞不通而疼痛，由此解釋了胸痹為什么會出現(xiàn)“心痛徹背\"之癥。

總之，胸痹并不是單純以病位所在的心痛為癥狀的疾病，其經(jīng)絡(luò)循行、氣血運行相關(guān)的部位臟腑如咽喉、胸膈、背部均可能出現(xiàn)不適的癥狀，以上所述相關(guān)癥狀都能對于胸痹的診斷及鑒別診斷起到重要作用。

3古代醫(yī)家對栝樓薤白半夏湯藥物組成及方義的 闡釋

《金匱要略》作為最早以栝樓薤白半夏湯治療胸痹的文獻，書中記載其組成僅四味藥：栝樓實、薤白、半夏、白酒。方中栝樓最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》[18]，但其記載的為栝樓根，而非栝樓實，根據(jù)劉秀峰等[19的考證，唐朝孫思邈的《備急千金要方》13中記載了栝樓、栝樓仁、栝樓實、栝樓根等栝樓不同用藥部位的區(qū)別，宋朝之后，普遍以“瓜萎\"稱栝樓實，所以現(xiàn)代所說的“瓜萎\"即為栝樓的果實——栝樓實。南北朝時期的陶弘景在收集整理的《名醫(yī)別錄》20中稱栝樓實主治“胸痹，悅澤人面”；張璐所著的《本經(jīng)逢原》中記載括樓實\"甘寒不犯胃氣使痰氣下降也”[21]，即栝樓滌胸中之痰、降胸中之氣；高世栻在《醫(yī)學真?zhèn)鳌芳啊秱H山堂類辯》中分別記載栝樓仁“主開胸痹”[22]，稱其能貫通胃經(jīng)與心經(jīng)；言栝樓實“能導心肺之氣以下行，故本經(jīng)主治胸痹”23]；清代末年醫(yī)家仲昴庭在《本草崇原集說》中認為栝樓實\"開胸前之結(jié)”[24]。故栝樓作為栝樓薤白半夏湯的君藥，其降氣而滌痰之效能夠解胸痹之“痰濁蒙閉”。

方中白功效雖最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，但并未言明薤白可治胸痹。后《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“心病者，宜食麥羊肉杏”25]，說明了白在治療心系疾病中的作用。對于薤白治療胸痹的機制，明代醫(yī)家盧之頤《本草乘雅半偈》中記載薤白“閉者使之通，泄者使之闔，樞機之用乎”[26]。認為薤白可以通閉闔泄，既可治療胸中氣機閉塞所致的疼痛，又可治療少陰四逆之下利。明代張志聰在《本草崇原》中記載薤白“其性從下而上，主助生陽之氣上升者也”[27]，《本草求真》中黃宮繡亦說薤白有“調(diào)中助陽\"之功，并且還記載“緣薤味辛則散…通則能使久痼寒滯立解”[28]，他解釋薤白治療胸痹一是其性辛溫，能散胸中之寒、胸中之滯；二是薤白之苦，能降下焦之寒，配合薤白“體滑而通”的特點，使寒可自下而出，則“胸痹刺痛可治愈”。清代醫(yī)家黃元御《長沙藥解》29中對于薤白治療胸痹的原因有更加詳盡的解釋，言：“薤白辛溫通暢，善散壅滯，辛金不至上壅，故痹者下達而變沖和，庚金不至下滯，故重者上達而化輕清”，其中“辛金\"指肺，“庚金\"指大腸，他亦指出“肺病則逆，濁氣不降，故胸膈閉塞”，故薤白可通過散肺與大腸之壅滯，使肺氣得降，閉塞得散。方中半夏于李時珍《本草綱目》中記載其性沉而降、治寒痰、除胸寒、能泄痰之標，可用以治療“虛而有痰氣”[30]。清代醫(yī)家蔣示吉《醫(yī)宗說約》31中記載方中半夏味辛，燥濕化痰，故用半夏助栝樓、薤白以燥心胸之痰，以治胸痹。方中另一味藥白酒，經(jīng)現(xiàn)代考證，應(yīng)為米酒[32]，李時珍認為米酒有行藥勢、通血脈、潤皮膚、散濕氣、除風下氣之效，故方中以酒行栝樓、白、半夏的藥勢，增強其功效，白酒可通心脈之痰血痹阻，實為方中之要藥。

尤怡認為栝樓白半夏湯中“薤白、白酒以辛開痹，溫以行陽；栝樓實者，以陽痹之處，必有痰濁阻其間”9，而“半夏以逐痰飲”。清代張璐總結(jié)栝樓白半夏湯中“栝樓性潤，專以滌垢膩之痰；薤白臭穢，用以通穢濁之氣，同氣相求也。白酒谷熟之液，色白上通于胸中，使佐藥力上行極而下耳”[17]。兩者皆對栝樓白半夏湯的方義進行了比較完備的解釋。

4古代醫(yī)家對栝樓薤白半夏湯治療胸痹時的組方 變化

基于張仲景的原方，后世醫(yī)家對栝樓薤白半夏湯進行了一些加減化裁。唐代《備急千金要方》中，孫思邈以栝樓湯治療“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”，其括樓湯的組成為：栝樓實一枚，薤白一斤，半夏半升，白胾漿一斗，生姜四兩，枳實二兩[33]。在宋代《圣濟總錄》中，也有用“栝樓實一枚，枳實五枚，半夏四兩，白胾漿二盞，薤白一握，生姜一分\"的栝樓湯治療胸痹[34]。明代李時珍的《本草綱目》中記錄白及其主治中有一附方名“半夏白湯\"14]，其組成為白半升，半夏一合，枳實半兩，生姜一兩，栝萎實半枚，白胾酒三升。對比《金匱要略》中的栝樓薤白半夏湯，這3個方劑均增加了生姜和枳實。生姜一方面是用來制半夏之毒性。陶弘景《本草經(jīng)集注》中言：“半夏有毒，用之必須生姜”[35]；另一方面也能增強半夏化痰逐飲之效；李時珍也在《本草綱目》中記載枳實“破結(jié)實”，其化痰之效也對治療胸陽不振、痰濁閉阻所致的胸痹的治療有很好的作用[30]。此外《醫(yī)學實在易》中陳修園言“氣實宜枳實”[36]，故枳實于方中可行胸中氣滯，在原方中加入枳實亦有理可言。同時，在《圣濟總錄》中，亦有用于治療“治胸痹，心下堅痞，急痛徹背，短氣煩悶，白汗出”34]為主癥的半夏湯，即半夏二兩半，栝樓實一枚，白二合，生姜一分。同為宋代王懷隱等醫(yī)家編纂的《太平圣惠方》中，有一方名“治胸痹疼痛痰逆、心膈不利方\"[37]，其組成為栝樓一枚，薤白五莖，半夏一兩，枳實一兩，生姜半分。明代醫(yī)家王肯堂《證治準繩》中，亦有一方劑用以治療胸痹曰“半夏湯”，方中用半夏二兩半、栝樓實一枚、薤白二合、生姜三片[38]。以上三方雖各藥的劑量有所不同，但組成均為栝樓薤白半夏湯去白酒加生姜。白酒在栝樓薤白半夏湯中，主要起通陽散痹、增強藥勢之效，而此兩方用性辛溫的生姜代以白酒，亦有相似的作用，同時，李時珍在《本草綱目》中記載生姜“下一切結(jié)實，沖胸膈惡氣，神驗”，也可治療痰濁痹阻于心胸所致的胸痹[39]。

由此可見，歷代醫(yī)家以栝樓薤白半夏湯治療胸痹時，通過對原方一定的加減化裁，以祛痰寬胸、通陽散結(jié)為本，在原方的基礎(chǔ)上加減通陽散結(jié)化痰之品，均能起到很好的作用。

5小結(jié)

栝樓白半夏湯作為治療胸痹的重要方劑，方中栝樓實滌痰降氣、主開胸痹；薤白通氣瀉濁、調(diào)中助陽；半夏燥濕化痰；白酒行藥勢、通痰血之痹阻；整方能夠祛痰寬胸、通陽散結(jié)，以治療胸痹。現(xiàn)代中醫(yī)冠心病研究調(diào)查認為痰濁作為常見的實性證候，越來越常見于冠心病患者分型診斷中[40]，故化痰通陽法在目前心血管疾病尤其是冠心病的治療中十分重要。通過研究古籍中歷代醫(yī)家對于栝樓白半夏湯及其治療胸痹的認識，以期對臨床合理有效運用栝樓白半夏湯及其加減方治療胸痹提供參考。

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