急性心肌梗死病人微血管密度與心律失常的關系

急性心肌梗死（acutemyocardial infarction，AMI）作為一種常見心血管疾病，具有發病急驟、病情變化快、并發癥多等特點，死亡率較高[1-2]。AMI是一種老年疾病，但最近的研究發現，年齡 30～44 歲人群的心肌梗死發病率達 5.75%^[3] 。所以對AMI病人及時采取介入治療是挽救病人生命的關鍵。有數據顯示，我國AMI的致死率在因心血管疾病死亡病人中的占比逐年上升[4]。Lee等[5]研究顯示，對于AMI病人，基于血管造影直徑狹窄程度的常規治療策略會有死亡、心肌梗死或再次血運重建的風險。心律失常（malignantventriculararrhythmia，MVA）多在AMI發病后出現，存在心血管不良事件的發生風險并可能在短時間內出現血流動力學異常，從而導致AMI病人病情加重或猝死[6-8]。就實際情況而言，MVA多發生于AMI發生后的48h內[9]。因此，加強對病人這一時間段的MVA監測，便成為預防AMI病人治療后MVA的重要措施。在過去的幾十年里，AMI治療的進展顯著改善了病人的預后，然而有關AMI病人微血管密度（microvesseldensity，MVD）變化和MVA預后的研究較少[10]。因此，本研究旨在分析AMI病人MVD變化與MVA發生的關系。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性選取2021年1月一2022年9月湖北省武穴市第一人民醫院收治的254例AMI病人作為研究對象，并分為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI組（148例）和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）組（106例）。納入標準：1）符合《臨床疾病診斷與療效判斷標準》AMI診斷標準[\"]；2）住院時間 gt;48h;3） 年齡 =20 歲；4臨床資料完整；5）心電圖檢查資料完整。排除標準：1既往有惡性MVA病史或長期服用抗MVA藥物；2）患有惡性腫瘤；3）病史資料不完整；4心源性休克；5）患有精神類疾病。本研究已提交武穴市第一人民醫院倫理委員會審核并批準。

1.2 診斷標準

AMI：主因動脈粥樣硬化性血栓性冠狀動脈疾病、冠狀動脈栓塞、冠狀動脈痙攣引起心肌組織血流量不足，以及持續的心動過速、嚴重失血、嚴重貧血或呼吸衰竭。

MVA：入院后即刻進行12導聯24h動態心電圖監測，觀察室性MVA發生情況，根據 動態心電圖監測結果對室性MVA事件進行Lown分級，0級：無室性期前收縮；1級：偶見單發室性期前收縮；Ⅱ級：頻發室性期前收縮；I級：多源性室性期前收縮；V級：成對或 ?3 次連續室性期前收縮；V級：R-ON-T室性期前收縮。將Lown分級O、I級定義為低危；Ⅱ、Ⅲ級定義為中危；N、V級定義為高危。

1.3 觀察指標

1.3.1一般資料收集

收集病人一般資料，包括性別、年齡、體質指數（bodymassindex，BMI）、吸煙史、飲酒史、肥胖程度、高血壓、糖尿病、高脂血癥、誘因（包括過度勞累、情緒激動、一般活動時、飽餐后、飲酒后、受涼/感染）。

1.3.2 實驗室指標

全自動生化分析儀測定降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C反應蛋白（C-reactiveprotein，CRP）D-二聚體（D-dimer，D-D）、腦利鈉肽（brainnatriuretic peptid，BNP）、血清血紅素氧合酶-1（heme oxygenase-1，HO-1）、硫氧還蛋白（thioredoxin，Trx1）。采用免疫分析儀檢測超氧化物歧化酶（superoxidedismutase，SOD）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）、谷胱甘肽過氧化物酶（glutathioneperoxidase，GSH-Px）、晚期氧化蛋白產物（advanced oxidativeprotein products，AOPP）水平。

1.3.3 MVD

所有病人均接受超聲多普勒檢查，檢查時病人取左側臥位，將超聲探頭（頻率 2.5～4.0MHz 置于心尖部位，采用雙平面Simpson法測量左室射血分數，并應用脈沖多普勒技術獲取病人心尖四腔和兩腔切面圖像。

1.4 統計學處理

采用SPSS23.0軟件進行統計分。符合正態分布的定量資料以均數 ± 標準差（x士s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；定性資料以例數、百分比 （% ）表示，采用檢驗。相關性采用Spearman等級相關分析；采用多因素Logistic回分析AMI病人發生MVA的危險因素；采用赤池信息準則（AIC）篩選關系密切的臨床因素；采用Logistic回歸分析氧化應激指標與MVA的關系；采用R軟件構建列線圖，Bootstrap法（原始數據重復抽樣1000次）驗證，以受試者工作特征（ROC）曲線下面積（areaundercurve，AUC）和校準曲線評價區分度與準確性；基于列線圖統計病人風險值，采用遞歸分割法展開樹形結構模型，建立危險分層系統。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1 AMI病例分析

根據AMI病人心肌組織血流量情況，繪制AMI病人病例統計餅圖（見圖1），其中STEMI組病人占58.3% ，NSTEMI組病人占 41.7% ；STEMI組病人中，心動過速占 25.6% ，嚴重失血占 23.5% ，嚴重貧血占27.5% ，呼吸衰竭占 23.4% 。

圖1AMI病例統計餅圖

2.2 STEMI組、NSTEMI組臨床資料比較

兩組病人在BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、心率、PCT、CRP、D-D、BNP、HO-1、Trx1、SOD、MDA、GSH ?Px AOPP方面比較，差異均有統計學意義（ Plt;0.05） ，而在性別、年齡、誘因、MVA危險程度方面比較，差異均無統計學意義（ Pgt;0.05 ）。詳見表1。

表1STEMI組、NSTEMI組臨床資料比較

2.3STEMI組、NSTEMI組不同MVA病人MVD比較STEMI組低危、中危、高危病人MVD均高于NSTEMI組相同危險程度病人（ Plt;0.05 0。詳見表2。

注：與NSTEMI組相同危險程度比較， ①Plt;0.05 0

2.4多因素Logistic回歸分析AMI病人發生MVA的危險因素

多因素Logistic回歸分析顯示，高血壓史、D-D、BNP、SOD、MDA、AOPP、MVD是AMI病人發生MVA的危險因素（ Plt;0.05） ，而HO-1、Trx1、GSH-Px是AMI病人發生MVA的保護因素（ ?∠0.05^? 。詳見表3。

表3AMI病人發生MVA的多因素Logistic回歸分析

2.5MVA預后危險因素的選擇

為了進一步對MVA預后危險因素進行篩選，采用逐步回歸法評估每個因素對預后的重要性，根據AIC對臨床因素進行排序，結果發現MVA的預后影響因素包括MVD、TrxI、BNP、SOD、MDA、GSH-Px及高血壓史（見圖2A），這7個因素與MVA預后關聯最緊密。多因素Cox風險比例模型計算的7個因素預后模型在訓練集和校驗集上均具有最大的一致性指數（concordanceindex，C-index），且均大于0.5（見圖2B），表明7個因素組成的多因素模型對MVA預后風險評估具有較好的表現。

圖2基于逐步回歸的病人預后危險因素篩選

（A為臨床因素的AIC分布；B為不同臨床因素的一致性指數。中，1為D-D;2為AOPP;3為高血壓史;4為GSH-Px;5為MDA;6為SOD;7為BNP;8為Trx1;9為MVI

2.6 SOD、MDA、GSH- ?Px 及AOPP與MVA的相關性

以NSTEMI組為對照，對STEMI組病人的危險因素進行校正，分析氧化應激指標是否可作為病人發生MVA的風險因素。結果顯示，MVA與SOD、MDA、AOPP均獨立相關（ Plt;0.05 ，與GSH-Px無相關性（ Pgt; 0.05），即SOD、MDA及AOPP屬于MVA的獨立危險因素，隨著SOD、MDA及AOPP水平的升高病人發生MVA的風險增加。詳見表4。

表4SOD、MDA、GSH-Px及AOPP與MVA的相關性

注：模型1為調整吸煙史、糖尿病史、心率、PCT、D-D;模型2為調整吸煙史、糖尿病史、心率、PCT、D-D、BNP、HP-1、Trxl。

2.7建立MVA的列線圖預測模型及驗證

以列線圖模型讀出對應指標的賦分結果，預測AMI病人發生MVA的風險率，詳見圖3。某AMI病人無高血壓史計43分，BNP為 480pg/mL 計58分，Trxl為 8.40μg/L 計46分，SOD為 106ng/mL 計37分，MDA為 1.085mmol/L 計53分，GSH-Px為 210μg/mL 計38分，MVD為 45μm² 計70分，累積345分，其發生MVA的風險預測概率為 93.50% 。采用Bootstrap自抽樣法驗證，驗證前后AUC分別為0.925[ 95% CI（0.868，0.997）]和0.921[ 95% CI（0.864，0.992）]，模型的區分度較好，校準曲線平均絕對誤差均為0.012，準確度較高。詳見表5、圖4、圖5。

圖3AMI病人發生MVA的列線圖模型

表5模型驗證前后的區分度比較

圖4預測模型的ROC曲線（A為驗證前；B為驗證后）

圖5預測模型的校準曲線

（A為驗證前；B為驗證后）

2.8危險分層系統

依據列線圖模型評分統計AMI病人MVA的風險值，以樹形算法展開。將154例AMI病人劃分為4個亞組，分別為MVA極低風險組（模型評分 lt;105 分，52例）、MVA低風險組（模型評分 105～lt;204 分，48例）MVA中風險組（模型評分 分，34例）與MVA高風險組（模型評分 ?341 分，20例）。詳見圖6。

圖6遞歸分割法構建危險分層系統的樹形結構圖

3討論

AMI基本病因是冠狀動脈動脈硬化使冠狀動脈管腔不斷狹窄或阻塞導致心肌組織相應供血減少[12]相關調查顯示，隨著我國經濟的增長和人們生活水平的提高，飲食、作息生活的不規律導致冠心病發病率增高，AMI的發病率大幅增加[13]。在以往的研究中高血壓是引起AMI發生的高危因素之一[14]。血清D-D和BNP也屬于病人AMI后MVA預后評估因素[15]。Trx1是一種防御性保護蛋白，Trx1的缺乏會導致氧化應激升高誘導心臟肥大，在心血管疾病中起關鍵作用。人體氧化應激是人體內細胞中抗氧化系統失衡，不能對抗自由基分子對細胞的傷害，最終導致機體組織器官氧化損傷的不良反應狀態[16]。SOD、MDA、GSH-Px、AOPP等作為衡量機體抗氧化潛在能力的重要指標，反映了機體內的氧化應激水平[17-19]。AMI病人發生MVA有著高發病率、高死亡率特點[2]，因此，早期預測AMI病人MVA的預后情況至關重要，對指導病情分級和治療有著重要意義。

本研究單因素分析結果顯示，STEMI組心率、PCT、CRP、D-D、BNP、SOD、MDA、AOPP高于NSTEMI組（ Π_Plt;0.05? ）；而HO-1、Trxl、GSH-Px低于NSTEMI組（ Plt;0.05 。多因素Cox回歸分析結果顯示，高血壓史、D-D、BNP、SOD、MDA、AOPP、MVD是AMI病人發生MVA的獨立危險因素（ Plt;0.05 ，而HO-1、Trx1、GSH-Px是AMI病人發生MVA的保護因素（ Plt;0.05 ）?；谝陨弦蛩?，逐步回歸方法篩選確定MVD、TrxI、BNP、SOD、MDA、GSH-Px及高血壓史7個因素作為最重要的預后因子。關于氧化應激指標與MVA的相關性分析結果顯示，MVA與SOD、MDA、AOPP均獨立相關。有研究顯示，氧化應激可以影響MVA變化，一方面是由于氧化應激可導致血管內皮細胞的損傷和功能障礙，使得微血管的擴張和收縮功能受損進而影響MVD變化；另一方面是氧化應激也可影響血管生成因子的表達和活性從而影響微血管的生長和發育[21-22]。此外，構建了預測AMI病人發生MVA風險的列線圖模型，并采用Bootstrap自抽樣法進行了模型驗證，ROC曲線和校準曲線均顯示，該列線圖的區分度較好，準確性較高，可以由臨床醫生作為工具使用以預測病人MVA風險。將病人的MVD等指標代人列線圖中，可計算出該病人發生MVA的風險分級。本研究尚存在不足，如樣本量小、隨訪時間短、結果的同質性和異質性尚存疑，且未對病人生活質量進行隨訪，還需進一步大樣本、多中心的試驗研究。

綜上所述，MVD、BNP、TrxI、SOD、MDA、GSH-Px是AMI病人發生MVA的影響因素。通過逐步回歸法AMI后MVA發生風險預測變量進行重要性排序發現，MVD水平的變化對病人AMI后MVA發生風險的預測能力最高?；诹芯€圖對上述危險因素及時預警，在合適時機采取有效的手段干預，避免MVA風險的增加。

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