老年慢性心力衰竭病人沙庫(kù)巴曲纈沙坦療效的影響因素及預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

隨著人口老齡化的加劇，慢性心力衰竭已成為老年人最常見的慢性疾病之一，其發(fā)病率和死亡率也呈上升趨勢(shì)[1]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦是一種新型心力衰竭治療藥物，近年來已逐漸廣泛應(yīng)用于臨床[2]。然而，因老年人存在多種病理生理特點(diǎn)，包括心臟結(jié)構(gòu)變化、功能衰退、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活等；同時(shí)，老年病人往往并發(fā)高血壓、糖尿病、冠心病等多種慢性疾病，對(duì)沙庫(kù)巴曲纈沙坦療效的反應(yīng)存在明顯的個(gè)體差異；此外，老年人藥物代謝和排泄功能降低、藥物間相互作用等因素也可能影響沙庫(kù)巴曲纈沙坦的療效[3-4]。因此，探討老年慢性心力衰竭病人服用沙庫(kù)巴曲纈沙坦療效的影響因素，建立預(yù)測(cè)模型，對(duì)優(yōu)化治療方案、提高療效具有重要意義?，F(xiàn)階段關(guān)于沙庫(kù)巴曲纈沙坦在老年慢性心力衰竭病人中療效的臨床研究逐漸增多，但大多集中于藥物本身的作用機(jī)制和臨床療效觀察，對(duì)藥物療效影響因素的探討仍顯不足。因此，本研究旨在探討老年慢性心力衰竭病人沙庫(kù)巴曲纈沙坦療效影響因素并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2022年1月一2024年1月在我院使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療的1000例老年慢性心力衰竭的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 1000 例老年慢性心力衰竭病人中，男464例，女536例；年齡 61～78（70.00±5.04） 歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI） 18.41～28.98（23.64±2.55）kg/m² 病程 3～8（5.35±1.36） 年；心功能分級(jí)： I～I(xiàn) 級(jí)508例，Ⅲ ～N 級(jí)492例；吸煙史333例，合并高血壓333例，合并高脂血癥160例，合并糖尿病331例，存在營(yíng)養(yǎng)不良742例；左室射血分?jǐn)?shù) ≤35% 457例， gt;35% 543例；焦慮情緒699例，抑郁情緒471例。按病人治療8周后療效情況分為有效組（810例）無效組（190例）。本研究獲得重慶市縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批（編號(hào)：2024SC0223-150）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合《慢性心力衰竭診斷與治療指南》5中慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療；2）年齡 ≥60 歲；3）病人臨床資料完整，與家屬均對(duì)研究知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）存在用藥禁忌證者；2）血管神經(jīng)性水腫者；3）重要臟器功能不全者；4）血液系統(tǒng)疾病者；5）合并惡性腫瘤者；6）合并膽汁性肝硬化或膽汁淤積者；7）心房纖顫或心肌梗死者。

1.4方法

1.4.1 治療方法

根據(jù)《慢性心力衰竭診斷和治療指南》5進(jìn)行基本治療。兩組病人均口服呋塞米 20mg ，每日2次；地高辛 0.25mg ，每日1次；沙庫(kù)巴曲纈沙坦 50mg ，每日2次，根據(jù)病人臨床耐受狀況， 2～4 周進(jìn)行1次劑量調(diào)整，倍增劑量至 200mg ，每日2次。持續(xù)治療8周。

1.4.2 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

按照紐約心臟病協(xié)會(huì)的心功能分級(jí)評(píng)估病人心功能恢復(fù)狀況。心功能恢復(fù)到Ⅱ級(jí)或改善2級(jí)以上為顯效；心功能改善1級(jí)，但不及2級(jí)視為有效：心功能改善在1級(jí)或以下為無效[]

1.4.3 臨床資料收集

包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、心功能分級(jí)、病程、吸煙史、合并高血壓、合并高脂血癥、合并糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良[營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)全球領(lǐng)導(dǎo)共識(shí)（GlobalLeadershipInitiativeonMalnutrition，GLIM）評(píng)估[7]、左室射血分?jǐn)?shù)、焦慮情情緒[漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分 ≥14 分）8]、抑郁情緒[漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分 ≥14 分[8]、N末端B型利鈉肽原（N-temminal pro-B-typenatriureticpeptide，NT-proBNP）、半乳糖凝集素-3（Galectin-3，Gal-3）、同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）、C反應(yīng)蛋白與血紅蛋白比值（C-reactiveproteintohemoglobinratio，CRP/Hb）、單核細(xì)胞與高密度脂蛋白比值（monocyte to high-density lipoprotein ratio，MHR）、紅細(xì)胞分布寬度（redcelldistributionwidth，RDW）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料以例數(shù)、百分比 （%） 表示，采用 χ² 檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。采用二元Logistic回歸分析老年慢性心力衰竭病人沙庫(kù)巴曲纈沙坦療效的影響因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析老年慢性心力衰竭病人沙庫(kù)巴曲纈沙坦療效預(yù)測(cè)模型的臨床效能。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較

兩組年齡、心功能分級(jí)、合并高血壓、營(yíng)養(yǎng)不良、左室射血分?jǐn)?shù)、焦慮情緒、抑郁情緒、NT-proBNP、Gal-3、Hcy、CRP/Hb、MHR、RDW比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。詳見表1。

表1兩組臨床資料比較

（續(xù)表）

2.2老年慢性心力衰竭病人沙庫(kù)巴曲纈沙坦療效的 多因素Logistic分析

將年齡、心功能分級(jí)、合并高血壓、營(yíng)養(yǎng)不良、左室射血分?jǐn)?shù)、焦慮情緒、抑郁情緒、NT-proBNP、Gal-3、Hcy、CRP/Hb、MHR、RDW作為自變量，老年慢性心力衰竭病人沙庫(kù)巴曲纈沙坦療效作為因變量，對(duì)變量進(jìn)行賦值（見表2），納入多因素Logistic回歸模型結(jié)果顯示，年齡 cgt;70 歲）心功能分級(jí)（Ⅲ ～N 級(jí)）合并高血壓、營(yíng)養(yǎng)不良、左室射血分?jǐn)?shù)（ ≤35% ）、焦慮情緒、抑郁情緒、RDW均是老年慢性心力衰竭病人沙庫(kù)巴曲沙坦療效的獨(dú)立影響因素（ Plt;0.05 。詳見表3。

表2變量賦值表

表3老年慢性心力衰竭病人沙庫(kù)巴曲纈沙坦療效的多因素Logistic回歸分析

（續(xù)表）

2.3老年慢性心力衰竭病人沙庫(kù)巴曲纈沙坦療效預(yù)測(cè)模型分析

依據(jù)預(yù)測(cè)模型計(jì)算公式得到預(yù)測(cè)模型數(shù)據(jù)，分別將年齡、心功能分級(jí)、合并高血壓、營(yíng)養(yǎng)不良、左室射血分?jǐn)?shù)、焦慮情緒、抑郁情緒、RDW及預(yù)測(cè)模型數(shù)據(jù)作為檢驗(yàn)變量，并以沙庫(kù)巴曲纈沙坦療效作為狀態(tài)變量。建立ROC曲線分析各項(xiàng)模型的區(qū)分度，結(jié)果顯示，年齡、心功能分級(jí)、合并高血壓、營(yíng)養(yǎng)不良、左室射血分?jǐn)?shù)、焦慮情緒、抑郁情緒、RDW及預(yù)測(cè)模型的曲線下面積（AUC）分別為0.642，0.700，0.642，0.614，0.631，0.595，0.579，0.686，0.883；敏感度分別為0.779，0.816，0.563，0.926，0.668，0.853，0.595，0.900，0.789；特異度分別為0.505，0.584，0.721，0.301，0.593，0.337，0.564，0.478，0.840。詳見表4、圖1。

表4老年慢性心力衰竭病人沙庫(kù)巴曲纈沙坦療效預(yù)測(cè)模型分析

圖1 老年慢性心力衰竭病人沙庫(kù)巴曲纈沙坦療效預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

3討論

慢性心力衰竭是一種嚴(yán)重的臨床綜合征，由心肌損傷引發(fā)的心肌結(jié)構(gòu)和功能改變，從而導(dǎo)致心室泵功能或充盈功能受損，最終導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損。國(guó)外相關(guān)研究表明，慢性心力衰竭的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而顯著增加[9。在我國(guó)，慢性心力衰竭的發(fā)病率和患病率相對(duì)較高，尤其是在老年人群中[10]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦是臨床治療慢性心力衰竭的常用藥物，可同時(shí)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和腦啡肽酶，從而發(fā)揮擴(kuò)張血管、利尿、排鈉、防止心肌重構(gòu)的作用，且沙庫(kù)巴曲纈沙坦能提高利鈉肽水平，激活抗有害神經(jīng)激素，改善心臟功能。且在老年人中，沙庫(kù)巴曲纈沙坦的耐受性良好，副作用相對(duì)較少[11]。然而，慢性心力衰竭的老年病人對(duì)該藥物的反應(yīng)和療效可能會(huì)因多種因素而有很大差異。因此，了解影響老年病人服用沙庫(kù)巴曲纈沙坦療效的相關(guān)因素，有助于臨床更準(zhǔn)確地評(píng)估病人對(duì)治療的反應(yīng)，并制定個(gè)性化的治療方案。

本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡（ gt;70 歲）心功能分級(jí)（Ⅲ～V級(jí)）合并高血壓、營(yíng)養(yǎng)不良、左室射血分?jǐn)?shù) （≤35% ）、焦慮情緒、抑郁情緒、RDW均是老年慢性心力衰竭病人沙庫(kù)巴曲纈沙坦療效的獨(dú)立影響因素。

分析原因：1）首先，隨著年齡的增長(zhǎng)，人體的各個(gè)器官和系統(tǒng)都會(huì)發(fā)生退行性變化，心臟對(duì)藥物的反應(yīng)和代謝能力可能會(huì)下降，這可能會(huì)影響沙庫(kù)巴曲沙坦的療效;其次，老年人的肝腎功能可能會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸下降，由于藥物必須經(jīng)過肝腎代謝。因此，老年人對(duì)沙庫(kù)巴曲纈沙坦的清除可能會(huì)減慢，使藥物在體內(nèi)蓄積，增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[1。2）心功能分級(jí)可評(píng)估病人心力衰竭癥狀的嚴(yán)重程度和心功能不全的程度；心功能Ⅲ級(jí)和V級(jí)的病人通常已經(jīng)出現(xiàn)了較嚴(yán)重的心力衰竭癥狀和更明顯的心功能不全，這些變化可能導(dǎo)致病人對(duì)藥物的心臟反應(yīng)不同，藥物的治療效果也不同。且心功能Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)病人疾病進(jìn)展更快，預(yù)后更差，通常需要更積極的治療措施，臨床治療難度更大。雖然沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療心力衰竭的療效主要取決于心功能的改善和癥狀的緩解，但心功能Ⅲ級(jí)和V級(jí)病人由于心功能受損嚴(yán)重，可能需要更大劑量的藥物或更長(zhǎng)的治療時(shí)間才能達(dá)到預(yù)期療效[13]，與既往研究[14]觀點(diǎn)一致。3）合并高血壓會(huì)對(duì)沙庫(kù)巴曲沙坦的療效產(chǎn)生獨(dú)立影響，主要是因?yàn)楦哐獕号c心力衰竭之間存在密切的病理生理學(xué)關(guān)系，以及高血壓對(duì)沙庫(kù)巴曲纈沙坦療效的潛在影響。首先，長(zhǎng)期高血壓會(huì)導(dǎo)致心臟工作負(fù)荷增加和心肌肥厚，進(jìn)而導(dǎo)致心力衰竭[15]。雖然沙庫(kù)巴曲纈沙坦對(duì)心力衰竭有一定的治療效果，但合并高血壓的病人可增加治療難度，需要更大的劑量和更長(zhǎng)的治療時(shí)間才能達(dá)到預(yù)期效果。其次，高血壓會(huì)影響沙庫(kù)巴曲纈沙坦的藥效學(xué)特性，沙庫(kù)巴曲纈沙坦主要通過抑制RAAS系統(tǒng)來發(fā)揮治療作用，但高血壓病人的RAAS往往過度活躍，這可能會(huì)降低沙庫(kù)巴曲纈沙坦在高血壓病人中的藥效學(xué)作用，影響其治療效果[15]。4）營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致病人體內(nèi)蛋白質(zhì)含量減少，包括藥物結(jié)合蛋白的減少，而藥物結(jié)合蛋白的主要功能是與藥物結(jié)合并形成藥物蛋白復(fù)合物，從而影響藥物的分布和代謝。而蛋白質(zhì)含量的減少可能會(huì)改變藥物的分布和代謝，從而改變藥物在體內(nèi)的濃度和作用時(shí)間，影響藥物療效。其次，慢性心力衰竭本身是一種炎癥性疾病，營(yíng)養(yǎng)不良往往會(huì)影響病人的免疫功能和炎癥反應(yīng)，進(jìn)而影響心臟功能和預(yù)后，而抗心力衰竭藥物（如沙庫(kù)巴曲纈沙坦）的療效與病人的炎癥狀態(tài)密切相關(guān)。此外，營(yíng)養(yǎng)不良也會(huì)影響病人的胃腸功能，導(dǎo)致藥物吸收不良。沙庫(kù)巴曲纈沙坦等藥物需要通過胃腸道被人體吸收才能發(fā)揮治療作用，而營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致胃腸道黏膜萎縮、胃酸分泌減少等變化，影響藥物吸收的速度和程度，降低療效[16]。5）

左心室射血分?jǐn)?shù)是衡量心臟功能的重要指標(biāo)，反映左心室每次收縮時(shí)泵出的血液量占舒張末期容積的百分比。當(dāng)左心室射血分?jǐn)?shù) 1‰ 時(shí)，提示心臟的泵血功能嚴(yán)重受損，表明大量血液積聚在心臟中，無法有效供應(yīng)給身體其他部位，導(dǎo)致組織和器官缺氧。這種情況在老年慢性心力衰竭病人中尤為嚴(yán)重，不僅會(huì)加重心力衰竭的癥狀，還會(huì)增加治療的難度和復(fù)雜性[15]。6）負(fù)面情緒可對(duì)慢性心力衰竭病理生理過程產(chǎn)生直接影響及其對(duì)藥物治療效果產(chǎn)生潛在干擾。首先，焦慮和抑郁是一種強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，會(huì)引起病人身體的一系列生理變化，加重心臟負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步加重心力衰竭癥狀。焦慮和抑郁還會(huì)影響病人的睡眠質(zhì)量和食欲，導(dǎo)致體力和免疫力下降，不利于疾病的康復(fù)。其次，焦慮和抑郁還會(huì)影響藥物的吸收、分布和代謝，病人可能會(huì)出現(xiàn)胃腸道功能紊亂，從而影響藥物的吸收速度和程度。此外，焦慮和抑郁還會(huì)影響病人的治療依從性和生活質(zhì)量，存在該類負(fù)面情緒病人往往對(duì)治療和疾病預(yù)后持悲觀態(tài)度，可能不按時(shí)服藥或不積極配合治療，這可能會(huì)影響藥物的療效[17]。7）RDW是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，主要用于貧血的鑒別診斷。近年來相關(guān)研究表明，RDW與心血管疾?。ò孕牧λソ撸┟芮邢嚓P(guān)[18]。RDW升高可能反映出病人體內(nèi)存在慢性炎癥和氧化應(yīng)激，可能在慢性心力衰竭的病因和發(fā)展中扮演重要角色，并引起一系列病理變化，如心肌細(xì)胞損傷、心功能減退和心臟重塑。此外，RDW升高可能與營(yíng)養(yǎng)不良和缺鐵等情況有關(guān)，這可能會(huì)影響藥物的吸收、分布和代謝，影響沙庫(kù)巴曲纈沙坦的療效。

本研究ROC曲線分析顯示，年齡、心功能分級(jí)、合并高血壓、營(yíng)養(yǎng)不良、左室射血分?jǐn)?shù)、焦慮情緒、抑郁情緒、RDW及預(yù)測(cè)模型的AUC分別為0.642，0.700，0.642，0.614，0.631，0.595，0.579，0.686，0.883。各單項(xiàng)指標(biāo)的AUC值在 0.595～0.700 ，說明這些單項(xiàng)因素對(duì)沙庫(kù)巴曲纈沙坦療效的預(yù)測(cè)效能相對(duì)有限，雖然對(duì)療效有一定影響，但并不是決定性的預(yù)測(cè)指標(biāo)。而預(yù)測(cè)模型的AUC達(dá)到0.883，明顯高于其他單個(gè)因素的AUC，說明基于多因素的綜合預(yù)測(cè)模型在評(píng)價(jià)沙庫(kù)巴曲纈沙坦療效方面具有更高的有效性。分析其原因：預(yù)測(cè)模型綜合了多個(gè)影響因素，而不僅僅是單一因素，可以更全面地考慮病人的整體情況，減少因單因素偏差而導(dǎo)致的預(yù)測(cè)不準(zhǔn)確性；影響因素之間可能存在相互作用，預(yù)測(cè)模型由于可以捕捉到這種相互作用，因此可以更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)療效。

綜上所述，年齡（ gt;70 歲）心功能分級(jí)（Ⅲ～V級(jí)）合并高血壓、營(yíng)養(yǎng)不良、左室射血分?jǐn)?shù) （≤35% ）、焦慮情緒、抑郁情緒、RDW均是老年慢性心力衰竭病人沙庫(kù)巴曲纈沙坦療效獨(dú)立影響因素，基于上述相關(guān)因素構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)老年慢性心力衰竭病人沙庫(kù)巴曲纈沙坦療效準(zhǔn)確性較高。

參考文獻(xiàn)：

[1]REDDYYNV，BORLAUGBA，GERSHBJ.Managementofatrialfibrillationacrossthespectrumofheartfailurewithpreservedandreducedejectionfraction[J].Circulation，2022，146（4）：339-357.

[2]李善淑，呂逸寧，宮慧敏，等.沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療老年慢性心力衰竭病人效果的Meta分析[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2023，37（10）：1023-1026.

[3]TRIPOSKIADIS F，XANTHOPOULOS A，PARISSIS J，et al.Pathogenesis of chronic heart failure：cardiovascularaging，riskfactors，comorbidities，and diseasemodifiers[J].Heart FailureReviews，2022，27（1）：337-344.

[4］高燕，梁堃，欒明亞，等.兩種常用劑量托伐普坦對(duì)高齡老年慢性心力衰竭患者預(yù)后的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，26（2）：233-240.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076-1095.

[6]孫明，王蔚文.臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：科學(xué)文獻(xiàn)技術(shù)出版社，2010：159.

[7]路云麗，孫萍.全球領(lǐng)導(dǎo)人共識(shí)營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床實(shí)踐中的實(shí)施方法與應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥，2023，27（5）：1030-1036.

[8] 張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè)[M].2版.長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998：1-5.

[9]HUANG J，YIN H J，ZHANG M L，et al.Understanding theeconomic burdenofheart failure in China：impact on diseasemanagement and resource utilization[J].Journal of MedicalEconomics，2017，20（5）：549-553.

[10］江思璇，李雪冬，張曉楠，等.老年慢性心力衰竭患者居家疾病管理的真實(shí)體驗(yàn)[J].中國(guó)護(hù)理管理，2022，22（7）：1061-1065

[11]劉海燕，宋毓青，陳永福，等.沙庫(kù)巴曲纈沙坦對(duì)射血分?jǐn)?shù)降低型慢性心力衰竭患者的臨床療效及對(duì)B型腦鈉肽和C反應(yīng)蛋白水平的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥，2022，17（1）：15-18.

[12]楊紅梅，李海珍，劉娟，等.慢性心力衰竭患者1年內(nèi)再入院情況及影響因素分析[J].華南預(yù)防醫(yī)學(xué)，2023，49（6）：676-680

[13]田艷珍，崔繼婷，趙金芳，等.NT-proBNP改變率、CRP/Hb、MHR與CHF抗心力衰竭治療效果相關(guān)性及意義[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2023，44（6）：656-660.

[14］黃雅芳，張春梅.血清超敏C-反應(yīng)蛋白、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子與慢性心力衰竭患者心功能分級(jí)的關(guān)系[J].中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2023，33（8）：980-983.

[15]段洋洋，閆小瓊，陳興宛.慢性心力衰竭患者血清Gal-3、BNP水平對(duì)沙庫(kù)巴曲沙坦鈉片療效的影響[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2021，30（34）：6433-6436.

[16]金迪，全靜雯，蔣孟柳，等.老年心力衰竭患者營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素分析及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者心功能、營(yíng)養(yǎng)狀況和腸道黏膜屏障功能的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2022，22（24）：4669-4673;4690.

[17］樊欣娜，李萍，陳金良，等.慢性心力衰竭患者心身癥狀綜合征、焦慮抑郁狀態(tài)和影響因素分析[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2022，14（1）：42-45.

[18]劉曉陽(yáng)，王玉玲，申曉或.慢性心力衰竭病人胱抑素C、Hcy和紅細(xì)胞分布寬度與預(yù)后的關(guān)系及預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2023，21（9）：1668-1674.（收稿日期：2024-05-06）

（本文編輯 郭懷?。?/p>