急性心肌梗死PCI術(shù)后急性及亞急性反復支架內(nèi)血栓形成1例報道

急性心肌梗死（acutemyocardial infarction，AMI）是由于冠狀動脈突然閉塞導致心肌缺血壞死的一種嚴重冠心病類型，其特點是發(fā)病急、進展快、致死與致殘率高，已成為全球心血管疾病死亡的首要原因之一[1]。目前，采用經(jīng)皮冠狀動脈介人治療（percutaneouscoronaryintervention，PCI聯(lián)合支架植人已成為治療AMI的首選方案，這種方法能快速恢復冠狀動脈血流、改善心肌供血，顯著降低病人短期和長期嚴重心血管并發(fā)癥的風險，改善預后[2]。然而，PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成（stentthrombosis，ST）仍然是影響治療效果的一種嚴重并發(fā)癥。根據(jù)國際通用分類標準支架內(nèi)血栓形成按血栓形成距支架植入的時間可分為4類：急性支架內(nèi)血栓形成（術(shù)后24h內(nèi)）、亞急性支架內(nèi)血栓形成（術(shù)后24h至30d）、晚期支架內(nèi)血栓形成（術(shù)后30d至1年）以及極晚期支架內(nèi)血栓形成（術(shù)后超過1年）。其中急性和亞急性支架內(nèi)血栓形成由于起病急驟，容易快速導致冠狀動脈再次閉塞從而引發(fā)復發(fā)性心肌梗死、心源性休克甚至猝死，臨床救治難度較大且預后較差，因此成為PCI術(shù)后臨床管理的重點和難點[3-4]

現(xiàn)有研究證實，支架內(nèi)血栓的發(fā)生并非由單一因素引起，而是病人自身特征、病變解剖特點、支架屬性以及診療操作等多維度因素共同作用的結(jié)果[5]。在病人層面，糖尿病、高血壓、左心室射血分數(shù)（LVEF）降低以及抗血小板藥物抵抗是明確的高危因素；在病變層面，冠狀動脈多支病變、重度鈣化病變和分叉病變等復雜病變會顯著增加支架內(nèi)血栓風險；支架及操作層面，支架貼壁不良、膨脹不全、冠狀動脈夾層或內(nèi)皮化延遲以及術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）不規(guī)范或病人依從性差均可能成為支架內(nèi)血栓的觸發(fā)因素[67]。盡管當前國內(nèi)外指南已針對支架內(nèi)血栓的預防（如優(yōu)化DAPT方案、術(shù)中血管內(nèi)成像指導支架植入）和救治（如血栓抽吸、冠狀動脈內(nèi)溶栓、再次介入干預）提出規(guī)范化建議，但臨床中AMI病人PCI術(shù)后短期內(nèi)反復發(fā)生急性及亞急性支架內(nèi)血栓形成的病例仍較為罕見，其危險因素的精準識別、抗栓方案的個體化調(diào)整以及介入處理策略的選擇仍缺乏充足的臨床證據(jù)支持[8]

本研究回顧性分析中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的1例AMI病人PCI術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)2次急性支架內(nèi)血栓形成、9d后再發(fā)亞急性支架內(nèi)血栓形成的臨床資料，結(jié)合影像學檢查及實驗室結(jié)果探討其反復血栓形成的可能機制，并通過文獻復習總結(jié)此類罕見病例的診療要點，旨在為臨床醫(yī)師優(yōu)化高危病人PCI術(shù)后管理策略、降低反復支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率提供參考依據(jù)。

1病例資料

病人，女，59歲，以“胸痛3h”為主訴于2022年8月19日至我院心內(nèi)科就診。心電圖檢查顯示：心室率45次/min下壁導聯(lián)、右室、后壁導聯(lián)ST段抬高（見圖1）。急查化驗：肌紅蛋白 48.64ng/mL ，超敏肌鈣蛋白 ，心肌酶譜正常。心臟超聲：LVEF40% ，節(jié)段性室壁運動異常，主動脈硬化，靜息狀態(tài)下左室整體收縮功能、舒張功能降低，右室整體收縮功能降低。查體：心率48次/min，呼吸20次/min，血壓69/41mmHg，指脈氧飽和度 92% 。胸痛持續(xù)不緩解，精神淡漠，問話不答，面色蒼白，周身濕冷，心律齊，各瓣膜未聞及雜音，雙肺未聞及干濕啰音。既往史：高血壓病史數(shù)年。初步診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性下壁、后壁右室心肌梗死，KillipN級，心源性休克，心律失常，Ⅲ度房室傳導阻滯，室性心動過速，高血壓3級（極高危），2型糖尿病。立即給予哌替啶止痛，去甲腎上腺素、多巴胺升壓等對癥治療，并給予阿司匹林 300mg 及氯吡格雷 600mg 負荷量DAPT治療。

病人入院 30min 后在局部麻醉下行冠狀動脈造影檢查，結(jié)果顯示：左主干大致正常；前降支近段40%～50% 狹窄，中段兩處病變，最嚴重 60%～70% 狹窄；回旋支開口-近段最嚴重 95% 狹窄；右冠狀動脈中段 100% 閉塞。根據(jù)以上結(jié)果決定于右冠狀動脈植入 3.5mm×23mm Firebird支架1枚。術(shù)后安返病房予替羅非班組液體5mL/h泵入，改善冠狀動脈供血，依諾肝素 40mg 皮下注射， 12h1 次。相關化驗指標：D-二聚體 0.61mg/L ，肌酐 73μmol/L ，白細胞計數(shù) 24.24×10⁹L ，血小板計數(shù) 328×10⁹/L ，超敏肌鈣蛋白 T6.48ng/mL ，肌紅蛋白 882.3ng/mL ，血清鉀離子4.60mmol/L。詳見圖2、圖3。

圖2急診冠狀動脈造影顯示三支病變圖像

圖3急診右冠狀動脈植入支架后造影圖像

首次PCI術(shù)后 50min 病人自述再次有胸痛，再次行冠狀動脈造影檢查結(jié)果顯示：左主干、前降支、回旋支同前；右冠狀動脈中段支架內(nèi)血栓形成。經(jīng)抗栓（生理鹽水 20mL+ 尿激酶原 20mg 靜脈推注）、血栓抽吸、單純球囊擴張、冠狀動脈內(nèi)藥物注入（替羅非班注射液 10mL 靜脈推注）等治療，數(shù)分鐘后復查造影支架內(nèi)血栓消失，光學相干斷層掃描技術(shù)（OCT）檢查顯示右冠狀動脈中段支架貼壁良好。手術(shù)結(jié)束病人安返回病房予替羅非班組液體5mL/h泵入，依諾肝素 40mg 皮下注射，12h1次。詳見圖4、圖5。

圖4第1次急性支架內(nèi)血栓造影圖像

圖5第1次急性支架內(nèi)血栓抽吸、球囊擴張、溶栓后造影圖像

第2次造影術(shù)后1h40min病人惡心、嘔吐非咖啡樣胃內(nèi)容物，血壓下降，心率下降，給予阿司匹林及替格瑞洛DAPT治療，再次行冠狀動脈造影檢查結(jié)果顯示：左左主干、前降支、回旋支同前；右冠狀動脈中段支架內(nèi)血栓，經(jīng)抗栓、血栓抽吸、支架內(nèi)擴張，冠狀動脈內(nèi)藥物注入后復查造影支架內(nèi)血栓消失，術(shù)中經(jīng)橈動脈鞘管送主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）導絲，經(jīng)IABP導絲送40CC球囊至降主動脈處，心率60次/min，血壓130/60mmHg，攜帶IABP返回病房予替羅非班組液體5mL/h泵入，依諾肝素 40mg 皮下注射，12h1次。詳見圖6、圖7。

圖6第2次急性支架內(nèi)血栓造影圖像

圖7第2次急性支架內(nèi)血栓球囊擴張、血栓抽吸、抗血小板后造影圖像

第3次造影術(shù)后4h病人為進一步治療轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院心內(nèi)科監(jiān)護室，入院后繼續(xù)IABP輔助治療，同時給予抗凝、抗血小板、調(diào)脂、升壓、補液、改善心功能等藥物治療。9d后病人再次出現(xiàn)胸痛癥狀，再次行冠狀動脈造影結(jié)果顯示：左主干大致正常；左前降支近中段70%～80% 狹窄；回旋支近段 80% 狹窄：右冠狀動脈中段原支架內(nèi)血栓影，狹窄 90% ，于右冠狀動脈近中段植入PromusPremier 3.5mm×24mm 支架1枚，OCT檢查顯示右冠狀動脈近中段支架貼壁良好。病人術(shù)后安返病房，術(shù)后應用阿司匹林、替格瑞洛、依諾肝素等藥物治療。病人術(shù)后2d出院，術(shù)后30d隨訪未發(fā)生嚴重不良心血管事件。詳見圖8、圖9。

圖8第3次支架內(nèi)造影圖像

圖9第3次支架內(nèi)血栓支架植入后造影圖像

2討論

支架內(nèi)血栓概念：冠心病病人在植入支架后，內(nèi)皮損傷暴露的內(nèi)皮下組織、支架或支架內(nèi)新生的粥樣斑塊破裂，都可以活化血小板，使其快速聚集，形成支架內(nèi)血栓，部分或完全堵塞冠狀動脈血管，引起心肌梗死或心絞痛癥狀。急性支架內(nèi)血栓通常是多種因素之間復雜相互作用的最終結(jié)果，1）病人因素：內(nèi)皮特性、血小板反應性、對抗血小板藥物抵抗，發(fā)生急性冠脈綜合征，糖尿病、慢性腎功能不全、LVEF下降、吸煙等[2-3]；2）病變因素：高危病變，冠狀動脈血管病變長，例如分叉病變、重度鈣化病變、支架內(nèi)再狹窄病變、靜脈橋血管病變等；3）支架因素：包括支架材質(zhì)、支架直徑和支架長度、支架置入數(shù)量以及支架與血管壁和血流的相互作用、血管內(nèi)皮化延遲、血管壁對支架過敏等4；4）介入手術(shù)操作本身因素：支架貼壁不良、支架最小管腔面積大小、支架膨脹不良、冠狀動脈內(nèi)夾層等。其中支架內(nèi)血栓的獨立危險因素包括提前終止雙聯(lián)抗血小板、惡性疾病和糖尿病，LVEF -30% 是早期急性支架內(nèi)血栓的重要危險因素[4-5]

此例AMI病人PCI術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)2次急性支架內(nèi)血栓以及1次亞急性支架內(nèi)血栓可能原因：1）該病人有高血壓、糖尿病、左心室功能下降（LVEF 40% ）等危險因素，且冠狀動脈嚴重三支病變，屬于高危險因素病人，隨時有可能發(fā)生嚴重不良的心血管事件。2）抗血小板治療可能發(fā)揮的作用，這可以從抗血小板治療質(zhì)量、持續(xù)時間和依從性方面考慮，預防支架內(nèi)血栓形成的關鍵在于PCI術(shù)后DAPT治療，氯吡格雷在很大程度上依賴于肝臟CYP2C19酶，對氯吡格雷反應不佳的發(fā)生率為 5%～44% ，這種酶的遺傳變異導致酶功能降低或喪失[5]，可導致缺乏血小板聚集抑制作用1，該病人可能有氯吡格雷抵抗。3）病人首次PCI術(shù)中支架植入后未仔細觀察，支架遠端可能存在夾層，也可能為支架植入過小，未能完全覆蓋。4）因為該病人植入新的支架后未再發(fā)生支架內(nèi)血栓事件，考慮此例病人可能為首次PCI支架內(nèi)組織脫垂。

AMI病人PCI術(shù)后 內(nèi)急性支架內(nèi)血栓形成的原因是多方面的，需要及時識別病人水平的危險因素、待治療的病變和介入方法，并采取適當?shù)膶Σ?。目前關于心肌血運重建的指南建議考慮所有影響因素以及現(xiàn)代藥物洗脫支架和個體植入技術(shù)的使用，制定差異化的治療決策。在選擇最佳抗血小板治療方面，雙重血小板聚集抑制指南代表了基于病人個體缺血和出血風險的現(xiàn)代治療理念，該指南建議使用血管內(nèi)成像，一方面優(yōu)化支架植入，另一方面確定可能導致支架內(nèi)血栓發(fā)展的機械特征。這些成像方法變得越來越重要，并為優(yōu)化治療結(jié)果開辟了新的視角?？傊?，隨著對急性支架內(nèi)血栓病因?qū)W的深入了解、新支架的研發(fā)，結(jié)合現(xiàn)代成像技術(shù)所提供的可能性相結(jié)合，使個體治療方法能夠長期影響支架血栓形成。

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（收稿日期：2023-07-25）（本文編輯 郭懷?。?/p>