針刺、宣放血法聯合自擬通腑化痰湯治療出血性中風急性期意識障礙的臨床研究

出血性腦卒中是嚴重的腦血管疾病，主要是大腦血管畸形、血管內壓力過高，導致血管破裂，周圍腦組織中受到血液漫溢，對腦組織產生壓迫，導致部分腦功能喪失[1-2]。出血性腦卒中約占腦卒中的 20% ，出血后因血腫壓迫可產生機械性壓迫和腦疝，局部微血管進而產生缺血樣痙攣梗阻，升高顱內壓，腦灌注壓下降，血腫周圍腦組織發生壞死、水腫變性，部分病人可發生意識障礙，需及時采取治療措施[3-4]。常規西醫進行抗水腫、維持水與電解質平衡、護腦、血壓控制、營養腦神經等對癥治療，但對神經恢復效果不甚理想。出血性腦卒中在中醫中屬“中風\"范疇，與病人素體虛弱、臟器虧虛、風火相煽、水濕蘊結、煉液為痰、蒙蔽清竅相關。自擬通腑化痰湯具有清熱化痰、祛風通絡、醒神益智的功效；針刺可疏通經絡、祛痰；十宣放血可開竅、醒腦、瀉熱。本研究觀察針刺、宣放血法聯合自擬通腑化痰湯治療出血性中風急性期意識障礙的臨床療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2021年5月一2023年9月于我院治療的106例出血性中風急性期意識障礙病人，采用隨機數字表法分為西醫治療組、中醫治療組。西醫治療組53例，男32例，女21例；年齡43～82（61.19±4.26）歲；病程2～13（6.27 ± 1.26）d;格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分（2號 （8.55±1.55） 分；出血部位：基底節區29例，丘腦8例，其他部位16例。中醫治療組53例，男33例，女20例；年齡 41～83（61.47±4.55） 歲；病程 2～12（6.68±1.09）d; GCS評分 8.34±1.78） 分；出血部位：基底節區30例，丘腦9例，其他部位14例。兩組病人一般資料比較差異均無統計學意義（ Pgt;0.05? ，具有可比性。急性期：發病2周內，中臟腑者1個月以內。本研究獲得秦皇島市中醫醫院倫理委員會批準（倫理批號：20201228B）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

符合出血性腦卒中診斷標準5：有確切誘因，多于情緒激動/體力活動（勞累）時突然起病；常伴嘔吐、血壓升高、頭痛，多有高血壓病史；病情進展速度快，可能有肢體癱瘓、意識障礙等神經系統損害癥狀；經頭顱CT或磁共振成像（MRI檢查確診。

1.2.2 中醫辨證標準

辨證為痰熱腑實證：半身不遂，言語蹇澀或不語，口舌歪斜，頭痛目眩，感覺減退或消失，腹脹便干便秘，咯痰或痰多，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側弦滑而大。

1.3 納人標準

符合上述診斷標準；病人處于急性期；符合本次治療指征；年齡40～85歲；有不同程度的意識障礙；病人及家屬簽署知情同意書。

1.4排除標準

合并癡呆、腦部腫瘤者；精神障礙者；合并感染病、惡性腫瘤、凝血功能障礙者；妊娠期或哺乳期婦女；腫瘤、外傷、血液病等其他因素引起顱內出血者；合并心、肺等功能不全者；出血量在 30mL 以上；對本研究使用藥物過敏者；既往腦手術治療史者；依從性差者。

1.5 治療方法

1.5.1 西醫治療組

予以西醫治療：病人絕對臥床休息，避免搬動，保持氣道通暢，定時吸痰，間量吸氧，根據病情予以甘露醇注射液[徐州林華藥業有限公司生產，批號：H32020442，規格： 250mL（50g） ]，按體重 0.25～2.00g/kg 給藥，當病人衰弱時，劑量應減小至 0.5g/κg ，于 30～60min 內靜脈輸注，一般使用 3-5d ，最長不超過1周；給予維持水與電解質平衡、護腦、血壓控制、營養腦神經等相關對癥治療，密切觀察病情變化，防止病人再出血。連續治療 14d 。

1.5.2 中醫治療組

給予針刺、十宣放血法聯合自擬通腑化痰湯治療。自擬通腑化痰湯組方：膽南星 20g ，川芎15g，半夏9g，白術12g，厚樸12g，防風10g，甘草6g，遠志 109 ，石菖蒲15g，丹參15g，鉤藤12g，生大黃9g（后下）。藥物統一由中藥房煎制，每日1劑，煎得藥劑 400mL ，給予鼻飼，每次 100mL ，每日4次。針刺選穴：手三里、外關、百會、合谷、足三里、神庭、豐隆；針灸方法：選擇一次性針灸針，百會、神庭平刺 0.5～0.8 寸，手三里、豐隆直刺 0.8～1.2 寸，外關直刺 0.5～1.0 寸，合谷、足三里直刺 1.0～1.5 寸，實施平補平瀉手法，得氣后留針 30min ，每日治療1次。十宣放血法：取十宣穴（十個手指的尖端），局部消毒十宣穴，采用12號注射器針頭速刺 0.2cm 深度，擠出 10～20 滴血，放血后通過干棉球按壓止血，首次治療采用雙側穴位，以后交替使用雙側穴位治療，隔日治療1次。連續治療 14d 。

1.6 觀察指標

1.6.1 意識狀態

分別于治療前后進行動態格拉斯哥-匹茲堡昏迷量表（GCS-P）、GCS評分，GCS-P共7題，總分7～35分，分數越高，病人意識狀態越好；GCS評價病人睜眼、運動、語言反應情況，8分以下為昏迷，9～11分為中度意識障礙，12～14分為輕度意識障礙，15分以上為正常。由2名經驗豐富的醫生進行評估，評估過程中醫生會注意打分的一致性，最后取平均分。

1.6.2 神經功能

采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評價神經功能，該量表共12個項目，總分42分，分數與神經功能呈負相關。由2名經驗豐富的醫生進行評估，評估過程中醫生會注意分值打分的一致性，最后取平均分。

1.6.3 血腫體積及血栓彈力圖

1）分別于治療前后采用頭顱CT檢測病人血腫體積。2）分別于治療前后采集病人空腹靜脈血標本，采用凝血分析儀分析血栓彈力圖，記錄血凝塊形成時間、最大血栓強度；采用全自動血液流變分析儀檢測病人紅細胞聚集指數、紅細胞比容、血漿黏度；采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清1-磷酸鞘氨醇（S1P）血小板衍生生長因子-D（PDGF-D）、S100鈣結合蛋白B（S100B）腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

1.7療效判定標準

顯著進步：治療后NIHSS評分減少 gt;46% ；進步： 治療后NIHSS評分減少 18%～46% ；無效：治療后 NIHSS評分減少 ∠18%^（7]

1.8 統計學處理

采用SPSS23.0軟件進行統計分析。符合正態分布的定量資料以均數士標準差 表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗；定性資料以例數、百分比 （% 表示，組間比較采用 χ² 檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組臨床療效比較（見表1）

注：兩組總有效率比較， ?x²=2.268，P=0.013 0

2.2兩組治療前后NIHSS、GCS、GCS-P評分比較治療前，兩組NIHSS、GCS、GCS-P評分比較，差異均無統計學意義（ Pgt;0.05） 。治療后，兩組GCS、GCS-P評分較治療前升高（ Plt;0.05） ，NIHSS評分較治療前降低 ?Plt;0.05 ；治療后，中醫治療組GCS、GCS-P評分高于西醫治療組（ ?Plt;0.05? ，NIHSS評分低于西醫治療組（ Plt;0.05 。詳見表2。

單位：分

表2兩組治療前后NIHSS、GCS、GCS-P評分比較

注：與本組治療前相比， ①Plt;0.05 。

2.3 兩組治療前后血腫體積比較

治療前，兩組病人血腫體積比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ；治療后，兩組血腫體積較治療前縮小（ Plt;0.05 ，中醫治療組血腫體積小于西醫治療組（ Plt; 0.05）。詳見表3。

注：與本組治療前相比， .①Plt;0.05 。

2.4兩組治療前后血凝塊形成時間、最大血栓強度比較

治療前，兩組血凝塊形成時間、最大血栓強度比較，差異均無統計學意義（ Pgt;0.05 ；治療后，兩組血凝塊形成時間、最大血栓強度較治療前增加（ Plt;0.05） ，中醫治療組血凝塊形成時間、最大血栓強度較西醫治療組增加（ Plt;0.05. ）。詳見表4。

表4兩組治療前后血凝塊形成時間、最大血栓強度比較

注：與本組治療前相比， ①Plt;0.05 。

2.5兩組治療前后紅細胞聚集指數、紅細胞比容、血 漿黏度比較

治療前，兩組紅細胞聚集指數、紅細胞比容、血漿黏度比較，差異均無統計學意義（ Pgt;0.05 ；治療后，兩組紅細胞聚集指數、紅細胞比容、血漿黏度較治療前降低（ Plt;0.05） ，中醫治療組紅細胞聚集指數、紅細胞比容、血漿黏度低于西醫治療組（ Plt;0.05 。詳見表5。

表5兩組治療前后紅細胞聚集指數、紅細胞比容、血漿黏度比較

注：與本組治療前相比， ①Plt;0.05 。

2.6 兩組治療前后S1P、PDGF-D、S100B、TNF- α 水平比較

治療前，兩組S1P、PDGF-D、S100B、TNF- α 水平比較，差異均無統計學意義（ Pgt;0.05） 。治療后，兩組PDGF-D、S100B、TNF- α 水平較治療前降低（ Plt;0.05），S1P水平較治療前升高（ Plt;0.05 ；治療后，中醫治療組PDGF-D、S100B、TNF- α 水平低于西醫治療組（ Plt;0.05） ，S1P水平高于西醫治療組（ Plt;0.05 。詳見表6。

表6兩組治療前后S1P、PDGF-D、S100B、TNF-α水平比較 （20

注：與本組治療前相比， ① DPlt;0.05 。

3討論

出血性腦卒中是嚴重的腦血管疾病，是指腦血管破裂、滲漏產生血栓，機體伴隨腦內血腫、顱內壓增高，破裂動脈瘤后產生蛛網膜下腔出血[8-9]。病理檢查可見血腫中心充滿紫色葡萄漿狀血塊或血液，并有炎癥細胞浸潤，病灶周圍水腫[10]。血腫較大時可使腦組織和腦室變形、移位，引起顱內壓增高。高血壓是誘發出血性腦卒中的一個重要的危險因素，其可促進動脈硬化產生動脈瘤形成、纖維蛋白樣壞死類結構性病變，導致動脈分支破裂，產生出血性腦卒中，誘發腦損傷，進而激活小膠質細胞，促進機體產生促炎性細胞因子，引起神經元損傷[11-12]

出血性腦卒中可歸屬于中醫學“中風\"范疇，多由病人素體虛弱，正氣不足、精氣虛衰，風火相煽，煉液為痰、胃腸燥結；加之病人飲食失養、氣機呆鈍，加重腑實壅阻，脾胃運化失司，水濕蘊結呈痰，痰熱濁氣上逆，蒙蔽清竅，加重病情[1-14]。自擬通腑化痰湯中膽南星清熱化痰、息風定驚，石菖蒲化濕開竅豁痰、醒神益智，為君藥；生大黃清泄濕熱、瀉火、活血祛，半夏燥濕化痰、消痞散結，為臣藥；遠志安神益智、祛痰，厚樸燥濕消痰、下氣除滿，防風祛風除濕，白術健脾燥濕、化濁，川芎活血化瘀、行氣，丹參活血化瘀、舒經通絡、涼血，鉤藤清熱祛風，為佐藥；生甘草為使藥，清熱、祛痰、調和諸藥。諸藥合用，共奏清熱化痰、祛風通絡、醒神益智之功。針刺所選手三里屬手陽明大腸經，可疏經通絡、清熱瀉火、利腑，外關屬手少陽三焦經，可清熱、通經活絡，合谷屬于手陽明大腸經，可疏風清熱、開竅、通經活絡，足三里屬足陽明胃經，可健脾益胃、疏通經絡，豐隆屬于足陽明胃經，可祛濕化痰、醒腦安神、健脾和胃、通經活絡，百會屬督脈，可醒腦開竅、通絡、寧心安神，神庭屬督脈，可清熱散風、通竅安神。十宣是經外奇穴，在十個手指的尖端，十宣放血可開竅、醒腦、瀉熱，改善腦卒中病人病情。本研究結果顯示，中醫治療組治療后臨床療效總有效率以及GCS評分、GCS-P評分均高于西醫治療組，NIHSS評分較西醫治療組降低，血腫體積較西醫治療組縮小，說明針刺、十宣放血法聯合自擬通腑化痰湯治療出血性中風急性期意識障礙病人，可減少神經損傷，改善血腫及意識障礙，提升臨床療效。

血栓彈力圖可動態反映血液凝固情況，凝血形成時間，主要反映纖維蛋白原水平，血小板功能由最大血栓強度反應[15];紅細胞聚集指數、紅細胞比容、血漿黏度是血液流變學指標，在出血性腦卒中病人機體中高表達。中醫治療組治療后血凝塊形成時間、最大血栓強度較西醫治療組增加，紅細胞聚集指數、紅細胞比容、血漿黏度較西醫治療組降低，說明針刺、十宣放血法聯合自擬通腑化痰湯治療出血性中風急性期病人，可改善血液流變學、血栓彈力圖。S1P是一種膜磷脂類代謝產物，參與血管內皮損傷，細胞內皮是血清S1P的重要來源，故動脈粥樣硬化可導致血清S1P降低[16]。急性出血性腦卒中伴隨腦缺血缺氧、腦水腫、顱內壓升高等，促進PDGF-D過度表達，促進炎性因子TNF- α 合成、釋放，加重病情[17]。急性出血性腦卒中可損傷腦膜細胞，導致S100B外漏，提升S100B水平[18]。中醫治療組治療后PDGF-D、S100B、TNF-α水平較西醫治療組明顯降低，S1P水平較西醫治療組明顯升高，說明針刺、十宣放血法聯合自擬通腑化痰湯治療出血性中風急性期意識障礙病人，可抑制炎癥，改善病情。有研究表明，川芎中含有生物堿類成分，可清除自由基水平，減輕腦水腫，改善神經功能，產生腦保護；還可改善血液流變學，調節腦部微循環[19]。

綜上所述，針刺、十宣放血法聯合自擬通腑化痰湯治療出血性中風急性期意識障礙病人，可抑制炎癥，降低PDGF-D水平，提升S1P水平，減少神經損傷，改善血液流變學、血栓彈力圖指標、血腫及意識障礙，提升臨床療效。

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