基于血脈辨證探討真實世界中脈脹(高血壓)病位與危險因素的相關性

高血壓是一種以體循環動脈血壓增高，伴隨心、腦、腎等器官功能損害的一種進行性“心血管綜合征”。高血壓作為臨床上最常見的心血管疾病，具有發病率高、致殘率高及治愈率低的特點，然而，我國高血壓病人的總體知曉率、治療率和控制率仍較低[1]。近年來，中醫藥防治高血壓的優勢越來越明顯，但由于傳統中醫理論對高血壓的認識模糊，使得治療面臨一些困境。這首先體現在缺乏高血壓的中醫病名，現階段諸多學者將高血壓歸屬于“眩暈”“頭痛”“肝風”等疾病的范疇[2]，但眩暈、頭痛等僅是腦部癥狀的表現之一，臨床上許多病人表現為無癥狀型高血壓，或經過治療后癥狀消失但血壓仍居高不下，這時中醫眩暈、頭痛便不適用于診斷高血壓。根據高血壓病中醫診斷不明、概念不清的臨床背景，享受國務院政府特殊津貼專家、廣東省名中醫王清海教授通過挖掘中醫基礎理論，根據《黃帝內經》之《靈樞·脹論》中關于脈脹的論述：“黃帝曰：脈之應于寸口，如何而脹？岐伯曰：其脈大堅以澀者，脹也”，“營氣循脈，衛氣逆為脈脹”，在2008年首次提出“脈脹\"作為高血壓的中醫病名3，認為脈脹是氣血不和、脈搏脹滿的一種血脈疾病，其病因、病位都可以用“血脈理論”來解釋，并創新性地凝練出脈脹根據疾病進展可分為3個不同的階段：病在血、病在脈、病在臟腑[4]。脈脹的提出打破了傳統中醫認識高血壓的局限性，疾病各階段的確定有助于指導規范化治療，防止并發癥的形成及進一步的靶器官損害。

大量流行病學及臨床研究表明，高血壓的發生發展與危險因素密切相關，2020年《中國心血管病一級預防指南》明確指出，高血壓病的危險因素包括年齡、性別、飲食、生活方式、肥胖、吸煙、飲酒、糖尿病、高血脂等，因此及早發現并治療至關重要[5]。真實世界研究（realworldstudy，RWS）是一項基于臨床實際的研究方法，其并非一項特定的研究類型，而是強調數據來源的日常化、常態化[。通過提取和整合豐富的臨床信息，構建龐大的電子數據庫，是RWS的關鍵數據來源。本研究采用多中心橫斷面調查的方法，對全國范圍內19個省、自治區、直轄市53所醫院523位臨床一線專家的問卷進行調查研究，共收集了1692例高血壓病人的病例資料，均收錄于高血壓防治網絡系統，以期探索脈脹（高血壓）病在血、病在脈、病在臟腑階段的危險因素，深層次認識高血壓發病進程的內在規律與本質。

1資料與方法

1.1一般資料

共納入1692例高血壓病病人，采用問卷調查的方式收集2018年2月—2020年12月全國19個省、自治區、直轄市，共涉及53所醫院的門診和住院病人。所有病例數據均由專業人員錄入高血壓防治網絡系統中。其中，男828例，年齡（ 60.0±12.9） 歲；女864例，年齡 （64.4±11.7） 歲。本研究獲得廣東省第二中醫院倫理委員會批準（編號：粵二中醫[2019]倫審第42號）。

1.2 納入標準

1符合中國高血壓防治指南修訂委員會2018年發布的《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》1中高血壓診斷標準；2）年齡18～75歲，性別不限；3）病人知情并同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

1）繼發性高血壓者；2精神異常、言語不清及不能配合問診者；3）嚴重心臟、腦血管、肺疾病等；4）急性感染性疾病者；5）臨床資料嚴重缺失者。

1.4中醫病位判定標準

根據《黃帝內經》之《靈樞·脹論》中關于脈脹的論述，參考王清海教授主編的《論脈脹與高血壓》中關于脈脹病（高血壓）病位的論述，將脈脹對應于高血壓，將脈脹（高血壓）分為病在血、病在脈、病在臟腑3個階段。1）病在血是指單純血壓升高而沒有合并動脈硬化階段；2）病在脈是指高血壓合并動脈內膜增厚、斑塊形成、管腔狹窄甚至閉塞等，但尚未影響臟腑，無心、腦、腎等并發癥；3）病在臟腑是指高血壓合并動脈內膜增厚、斑塊形成、管腔狹窄甚至閉塞等病變的基礎上，出現了心、腦、腎等并發癥。

1.5資料收集方法及指標

按照廣東省第二中醫院心血管科課題組設計的“高血壓中醫藥防治調查表”，主要包括一般情況、中醫問診信息、高血壓危險因素、實驗室檢查等118個參數，均錄入由廣州靜遠醫藥研究有限公司配合研發的高血壓防治網絡中心。最后的數據統計由專業培訓的科研人員完成。

1.6 統計學處理

采用SPSS25.0軟件進行統計學分析。定性資料以例數、百分比 （%） 表示，采用 χ² 檢驗；符合正態分布及近似正態分布的定量資料以均數±標準差（x士s）表示，嚴重偏態分布的定量資料以中位數和四分位數[M（P₂₅，P₇₅） 表示，采用非參數檢驗。運用單因素及多因素Logistic回歸的方法對納入變量進行篩選，分析脈脹（高血壓）中醫病位與危險因素的關系。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1 脈脹不同病位的危險因素分布

共納入原發性高血壓病人1692例，按照中醫脈脹的病位分組，其中病在血456例，病在脈591例，病在臟腑645例。病在脈男性、飲酒及家族史占比最大，病在臟腑吸煙、糖尿病史、血脂異常史占比最大。詳見表1。

單位：例（%）

表1不同病位脈脹病人危險因素分布

2.2不同病位脈脹病人一般資料比較

廣東病人多表現為病在脈，非廣東病人病位多在臟腑；病在脈病人年齡最小，病在臟腑病人年齡最大；病在血病人體質指數最小，病在脈病人體質指數最大。

詳見表2。

表2不同病位脈脹病人一般資料比較

2.3脈脹不同病位的單因素Logistic回歸分析

由于3種不同病位的樣本量存在差異，而病在臟腑所占比例最大，且臟腑辨證為傳統的中醫辨證方法。因此，以病在臟腑為參照，主要探討病在血、病在脈相對于病在臟腑的高血壓危險因素及相關性。所有分類自變量中腦卒中的病例數最少（229例），最多可分析自變量的個數為23個。本研究待統計自變量為20個，符合樣本量估算。

除納人常見危險因素如性別、年齡、體質指數、吸煙史、飲酒史、家族史、糖尿病史、血脂異常史外，另外引入了與高血壓密切相關的危險因素，如病程、腦卒中史、頸動脈斑塊史、左室舒張末期內徑、室間隔厚度、肝腎功能等在內的共20個自變量，采用單因素Logistic回歸的方法，得到病在血、病在脈的簡單關聯性結果。詳見表3、表4。

表3病在血的單因素Logistic回歸分析

注：以病在臟腑為參照。

表4病在脈的單因素Logistic回歸分析

注：以病在臟腑為參照。

2.4脈脹各病位相關因素的多因素Logistic回歸分析

將病在血、病在脈作為應變量，設計兩個啞變量V1和V2，其中病在血為（1，0），病在脈為（0，1），病在臟腑為對照組，賦值為（0，0），將所有自變量全部納入進行擬合二元Logistic回歸分析，采用逐步回歸法（向后似然比）進行自變量篩選。

納入性別、室間隔厚度、舒張壓、丙氨酸氨基轉移酶、糖尿病史、血脂異常史、腦卒中史、高血壓家族史的相關因素對病在血進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，吸煙史增加病在血的發生風險 OR=4.366 ，95%Cl（1.308，14.376）， ；血脂異常史增加病在血的發生風險 OR=61.182 ， 95%C1（18.043 ，207.457）， Plt;0.001 ；室間隔厚度增高，病在血的風險有升高趨勢，但效應較小 $O _ { ? } ＼mathsf { R } = 1 ? . 5 0 3$ ， 95%C1 （1.113，2.029）， Plt;0.001] ；天門冬氨酸氨基轉移酶升高能增加病在血的風險，但效應較小[ Π_0R=1.093 ，95%CI（1.009，1.183）， Plt;0.05] ；男性、年齡能降低病在血的風險（ 1lt;0.05） ；其余危險因素變量的偏回歸系數差異均無統計學意義（ Pgt;0.05 。詳見表5。

表5病在血的多因素Logistic回歸分析

納入年齡、性別、收縮壓、舒張壓、丙氨酸氨基轉移酶、糖尿病史、血脂異常史、腦卒中史、頸動脈斑塊史對病在脈進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，相對于女性，男性能增加病在脈的發生風險 OR= 3.667， 95% CI（1.087，12.470）， P=0.037. ；年齡越大，病在脈的風險越高 [OR=1.775 ， 95%C1 （1.154，2.730）， P=0.009 ；舒張壓越高病在脈的風險越大一 OR=1.127 ， 95% CI（1.062，1.197）， Plt;0.001 」；糖尿病史增加病在脈的發生風險 OR=148.521 ， 95%C1 （29.834，739.372）， Plt;0.001. ；血脂異常史增加病在脈的發生風險[ OR=108.385 ，95%CI（10.876，1080.126），Plt;0.001. ；腦卒中史增加病在脈的發生風險[ OR= 17.881，95%Cl（2.224，142.458）， Plt;0.001 1；頸動脈斑塊史增加病在脈發生的風險 [OR=2.946 ， 95%C1 （1.950，9.140）， P=0.041? ；同型半胱氨酸能降低病在脈的發生風險，但影響較弱 S_B=0.898 ， 95%C1 （0.828，0.975）， 。詳見表6。

3討論

脈脹是在“血脈理論\"指導下形成的中醫概念。生理狀態下，血液會保持相對穩定的質和量，不多不少，不稠不稀，在密封的、具有彈性的脈管里周而復始地運行，血液對血管能產生穩定的壓力，這與現代醫學血壓的形成機理相一致。因此，高血壓的病機可理解為各種因素導致的血和脈的功能失衡，脈中壓力增大，脈搏脹滿，血壓升高，發為“脈脹”一病8。這一理論獲得了全國19個、自治區、直轄市將近 90% 的專家認可[9]通過深入挖掘血脈理論，發現中醫“心主血脈”與現代醫學血壓形成的要素相一致，可認為中醫血脈理論包含了現代醫學血液循環的全部內容。根據血脈理論，脈脹的病位在血和脈，可涉及臟腑，具體病位取決于疾病發展的不同階段的理化特征。病在血是高血壓發病的初始環節，表現為單純的血壓升高合并血的質或量發生改變，如血漿黏稠度增高、紅細胞變形能力降低，高血脂、高尿酸、高血糖等1]，此階段沒有合并動脈硬化及靶器官并發癥，通過調理氣血，可使血壓恢復正常。病在脈是血壓升高的同時合并動脈硬化、斑塊形成等血管病變，可理解為高血壓發病的中期，脈道滯澀，血流不暢，需要通過化痰活血、保護血管的方法，改善動脈血管功能，恢復血壓正常。病在臟腑相當于高血壓合并心力衰竭、冠心病、腦卒中等靶器官損害，可參照相關臟腑辨證治療。由此可見，脈脹的不同病位意味著疾病發展的不同階段及嚴重程度，探索本病病位的危險因素將為高血壓的早期干預產生重要作用。

脈脹是一個由表及里的發展過程，病機主要涉及氣血不足、氣血有余或血液瘀滯，導致血壅脈道，運行不暢，脈搏脹滿，脈壓升高。若痰濁附壁，損傷脈道，可致脈道狹窄甚則破裂。若脈壓持續過大，引起五臟脹滿，還能激發心脹、肺脹、腦脹等病變。本研究收集了1692例高血壓病人病例資料，通過納入所有混雜因素的Logistic回歸分析結果表明，女性、吸煙和血脂異常能促進高血壓“病在血”的發生，影響較大，而室間隔厚度及天門冬氨酸氨基轉移酶水平雖然在一定程度上亦增加此病位風險，但作用相對較小；此外，年齡、男性、舒張壓、糖尿病、血脂異常、頸動脈斑塊及腦卒中病史則能促進高血壓“病在脈\"的發生。首先，性別的差異對高血壓病的進展具有重要影響。《孟河費氏醫案·婦人》中提到：“女子以肝為先天，以血為本；男子以腎為先天，以氣為本”。在生理狀態下，女性屬陰，多虛多瘀，可能與月經、懷孕等與血密切相關的生理過程有關，而更易出現血虛、血瘀等病理變化，病位多在血。男性屬陽，多濕熱痰濕[1]，其病位多在血脈，可能與氣的運行和腎陽有關。若先天腎氣不足，或后天脾氣虛弱，易致外濕侵襲，痰濁內生，進而病及血脈。這些生理與病機特點共同構成了高血壓病位在性別方面的危險差異。其次，吸煙和血脂異常影響血液質量的改變，是高血壓常見并發癥之一。流行病學調查顯示，長期吸煙者可誘發高脂血癥[12]。中醫將血脂歸為“膏脂”，膏脂堆積可致血液渾濁、血管彈性下降，甚至形成粥樣斑塊，造成血管狹窄或堵塞，增加冠心病和腦卒中風險。本研究中相關分析顯示，吸煙與高血壓“病在血”密切相關，而血脂異常能同時增加“病在血”及“病在脈”的發生風險。糖尿病日久也可引起血管病變，而腦卒中和頸動脈斑塊更能促進脈病的形成。同時，本研究還發現室間隔厚度與“病在血”存在一定關聯，可能由于室間隔增厚限制了心室功能，影響血液的正常流動。值得注意的是，此時病位尚在血分，未涉及脈與臟腑，因此積極控制血壓對于預防或延緩心臟功能及結構的改變至關重要。盡管該因素的相對危險度并不高，影響較小，但作為高血壓性心臟病早期表現之一，仍應早發現、早干預，以減少靶器官損害13。舒張壓代表動脈在彈性回縮時產生的壓力，脈管損傷則壓力增加，因此與病在脈相關。此外，天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、同型半胱氨酸雖對高血壓病位的影響有統計學差異，但效應較弱，風險較低，未來可針對某一病位展開證型的相關性研究，以明確其具體影響程度。需要說明的是，本研究聚焦“血脈辨證”，重點在于鑒別病在血或病在脈，因此將“病在臟腑\"設為對照，以達到未病先防的宗旨。病在臟腑通常可參考傳統臟腑辨證進行臨床診治，暫未納入討論范圍。

本研究通過應用RWS方法進行血脈理論指導下的脈脹（高血壓）病位與危險因素的相關性分析，總結歸納了病在血、病在脈、病在臟腑的分布情況，影響高血壓各階段的危險因素，以揭示疾病的演變規律，判斷預后。但本研究仍存在一些局限性，體現在目前中醫學對于高血壓的研究內容主要集中在單一證候的臨床療效觀察[14]、單一證候診斷閾值的確定[15]、基于病例的單純證候類型的歸納[等方面，而針對證候具有“內實外虛”“動態時空”“多維界面”“降維升階”的特征，目前的研究尚存在中醫證候診斷標準不明確、不規范等諸多問題[17]；RWS雖在客觀條件下保證了數據的真實、豐富及可靠，但仍無法避免診斷依據不清晰、過度依賴主觀判斷及數據整理不夠系統化等情況[18]；血脈理論雖基礎扎實，但目前尚未見到根據血脈理論將高血壓分為病在血、病在脈、病在臟腑階段來研究其證候學特征的相關文獻報道，致使中醫藥防治高血壓缺乏創新性及先進性。因此，本研究運用多中心橫斷面調查的方法探索高血壓不同病位的危險因素，對于揭示高血壓的病變實質具有重要意義。今后將采用病證結合的方式，將在現有基礎上進一步深入探索病在血、病在脈、病在臟腑階段的證候要素、證候特征，利用5G時代中更先進的科技手段，更龐大的數據平臺制定真實世界中基于中醫證候分析和演變規律的疾病預后評分系統，建立結合中醫證素和客觀指標的證候診斷標準，以期為高血壓中醫診療的標準化、規范化提供科學的理論依據。

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