低輻射劑量256層螺旋CTA診斷冠狀動脈狹窄的 臨床價值

冠狀動脈狹窄是由冠狀動脈炎、經常食用高脂肪食物、冠狀動脈痙攣等因素誘發的心血管疾病，其發病人群以老年人為主，近年來發病率呈上升趨勢，對人類身心健康造成了嚴重威脅，有效鑒別病人血管狹窄程度、斑塊負荷程度等對于病人風險分級、后續治療具有重要意義[1-3]?，F階段，臨床多通過冠狀動脈造影（CAG）對冠狀動脈狹窄進行診斷，但其具有可重復性差、創傷性、費用高昂等缺陷，因此臨床廣泛應用具有局限性[4]。冠狀動脈CT血管造影（CTA）與CAG檢查相似，但其具有成本低、風險低、操作簡單等優點，其中的三維重組可對斑塊與血管間的關系進行多方位觀察，在冠狀動脈狹窄中具有較高的應用價值，但冠狀動脈CTA檢查時的輻射劑量極高，增加了腎臟負擔，易造成腎損傷。因此，在保障診斷價值的前提下，應對CTA輻射劑量進行有效控制， 100kV 掃描相較于120kV掃描不僅可降低輻射劑量，且可使對比劑濃度降低，減輕了冠狀動脈CTA檢查造成的腎損傷[5-6]。基于此，本研究旨在分析低輻射劑量256層螺旋CTA對冠狀動脈狹窄的診斷價值。

1資料與方法

1.1 研究對象

選取2022年7月一2023年3月我院收治的224例疑似冠狀動脈狹窄病人為研究對象，男144例，女80例；年齡63～72（66.24±2.31）歲；體質指數（BMI）19～24（22.14±1.58）kg/m² 。以CAG檢查為金標準，最終確診為冠狀動脈狹窄160例，冠狀動脈未狹窄64例（肋軟骨炎14例，心肌炎8例，自主神經功能失調20例，心臟神經官能癥22例）。根據CTA輻射劑量不同分為低輻射劑量256層螺旋CTA組（A組）、常規劑量256層螺旋CTA組（B組），每組112例。本研究獲得市中醫院倫理委員會的批準[批件號：2022ZSZY-LLK-（093-252）]。

1.2 納人標準

因胸痛到我院就診，能在規定時間內完成本研究所需相關檢查；心率60～100次/min；所有受試者及家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

存在溶栓病史者；對造影劑存在變應性反應者；合并惡性腫瘤、嚴重肝腎疾病、哮喘、精神功能異常、感染性疾病者；既往冠狀動脈支架植入者；需進行急診手術治療者；屏氣不良或不全者。

1.4方法

1.4.1 檢查方法

應用飛利浦256層BrillianceiCT，0.35s轉速，16cm寬探測器，囑病人掃描前禁食 ，掃描前通過硝酸甘油對病人冠狀動脈進行擴張，囑病人平穩呼吸，使用前瞻性電門控模式，然后將冠狀動脈CTA檢查啟動，Z軸檢查范圍應按照心臟大小進行，同時結合病人定位圖密度與體形、BMI、年齡、預先定義圖像噪聲指數對輻射劑量進行調控，掃描參數設置：B組采用 120kV 管電壓檢查，A組采用 100kV 管電壓檢查，探測器轉速為0.35s，準直為 320mm×0.5mm ，掃描視野（FOV）：進行掃描重建，重建因子為 50% ，升主動脈近端感興趣區CT值達160Hu閾值8s后觸發時跟蹤觸發掃描，然后注射對比劑。B組： 75mL 碘佛醇350，生理鹽水 40mL 給藥速度5mL/s;A組： 55mL 碘佛醇350，生理鹽水40mL ，給藥速度 4.5mL/s 。上述檢查完成1周后行CAG檢查，采用血管造影機（飛利浦UNIQClarityFD20），經皮將特制定型心導管穿刺入橈動脈，逆行至升主動脈根部，對左或右冠狀動脈進行探尋，然后插入，在冠狀動脈處注入造影劑，進行后續檢查。

1.4.2 圖像客觀評價參數

于左冠狀動脈發出層面對受試者心包脂肪間隙CT值及噪聲值、主動脈根部CT值及噪聲值進行測量，對比噪聲比（ （CNR）=（ 主動脈根部CT值一心包脂肪間隙CT值）/主動脈根部噪聲值；信噪比（SNR） 主動脈根部CT值/主動脈根部噪聲值。

1.4.3 圖像質量評估

由2名經驗豐富的影像評估醫師對兩組獲取圖像質量進行評估，分值為1、2、3、4分，分別對應差、一般、良、優，具體評分項目：1）管腔內對比劑可清晰顯示；

2）血管邊緣光銳利平滑；3）冠狀動脈顯示 gt;3 級分支；4冠狀動脈顯示 gt; 13節段。其中1分為以上項目均不符合，2分為上述項目中有2項不符合，3分為上述項目中任意1項不符合，4分為上述項目均符合。

1.4.4冠狀動脈狹窄程度評估

選取左前降支遠段、中段及近段，左主干，左旋支近段、遠段，右冠狀動脈遠段、中段、近段共9個部分進行冠狀動脈狹窄程度評估，分為無狹窄、輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞，分別對應血管最狹窄處與鄰近兩端正常血管橫徑比值為 0% / 1%～50% / 51% ～75%.76%～99%.100% 。

1.5 觀察指標

比較兩組圖像質量、圖像客觀評價參數；比較兩組診斷冠狀動脈狹窄血管段準確性；比較兩組診斷冠狀動脈狹窄準確性。

1.6 統計學處理

采用SPSS19.0軟件進行統計分析。符合正態分布的定量資料以均數士標準差 表示，兩組間比較采用t檢驗；定性資料以例數、百分比 （%） 表示，組間比較采用 χ² 檢驗。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析256層螺旋CT低劑量掃描聯合冠狀動脈CTA對冠狀動脈狹窄的診斷價值。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組圖像質量比較

與B組相比，A組圖像質量優良率略低，但差異無統計學意義（ （Pgt;0.05） ，詳見表1。兩組均可從多角度、多方位顯示各主干、分支冠狀動脈狹窄情況，圖像均顯示管腔狹窄 90% 以上，左冠狀動脈前降支近中段多發軟斑塊，詳見圖1。

表1兩組圖像質量比較

注：兩組優良率比較 ，χ²=0.419，P=0.518

圖1兩組冠狀動脈CTA圖像

2.2 兩組圖像客觀評價參數比較

意義（ Plt;0.05 ）。詳見表2。

A組CNR、SNR水平高于B組，差異均有統計學

表2兩組圖像客觀評價參數比較

2.3兩組診斷冠狀動脈狹窄血管段準確性比較

與B組相比，A組診斷冠狀動脈狹窄血管段準確

性較高 x²=11.026 Plt;0.01 ）。詳見表3。

單位：段（%）

2.4兩組診斷冠狀動脈狹窄準確性比較

表3兩組診斷冠狀動脈狹窄血管段準確性比較

與B組相比，A組診斷冠狀動脈狹窄準確性較高（ Plt;0.05 ）。詳見表4。

2.5 ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，B組診斷冠狀動脈狹窄的ROC曲線下面積（AUC）為0.831，準確性為 83.93% ;A組診斷冠狀動脈狹窄的AUC為0.959，準確性為95.54% 。A組診斷冠狀動脈狹窄的AUC、準確性較高，差異均有統計學意義（ Plt;0.05 ）。詳見表5、圖2。

表5兩組診斷冠狀動脈狹窄的效能

圖2兩組診斷冠狀動脈狹窄的ROC曲線

3討論

冠狀動脈狹窄發病率受飲食及生活習慣、遺傳的影響呈上升趨勢，主要發病機制為冠狀動脈粥樣硬化，可造成冠狀動脈及心肌血流供應異常，最終可誘發冠心病，對病人生命安全構成了嚴重威脅，因此，對冠狀動脈狹窄進行及時、早期診斷并進行合理治療對于病情防治具有重要意義[7-9]。

CAG為冠狀動脈狹窄診斷的金標準，可準確提示冠狀動脈管腔狹窄程度，但該手段具有一定的危險性、創傷性，且無法精準評估斑塊性質及冠狀動脈管壁情況，加之費用高昂，故病人接受度較低，難以廣泛推廣應用[10-12]。近年來，隨著CT技術的進步，冠狀動脈CTA評估血管狹窄程度、斑塊特征的準確性逐漸提高，重復性好、操作簡單、非侵入性、高精度、高分辨率等優勢使其應用逐漸增加。但冠狀動脈CTA檢查掃描時要求小螺距、層厚薄，易增加輻射劑量[13-14]。CT輻射劑量與多種因素綜合作用相關，輻射減少的常用方法包括前瞻性電門控模式、減少探測器、管電壓等。既往研究證實，管電壓平方與輻射劑量呈正相關，將管電壓 120kV 下調至 80kV ，可使輻射劑量減少 60% 左右[15]。本研究發現，A組CNR、SNR水平高于B組。分析其原因可能為管電壓下降可使光電效應增強，對X線光子進行調節可呈現平均能量，使得×線衰減值提升，周圍組織與強化血管對比度隨之增加，且有利于噪聲清除，最終獲得校正后圖像[16-18]。由此推斷，低輻射劑量256層螺旋CTA檢查具有更高的降噪能力，可在較低輻射劑量下獲取更優圖像質量。

相關研究表明，冠狀動脈狹窄診斷的重要前提為良好的圖像質量，但管電壓降低可造成×線穿透組織能力下降，圖像噪聲隨之增加，最終導致圖像質量下降[19-21]。本研究結果顯示，A組圖像優良率略低于B組，但兩組差異無統計學意義。由此可見，256層螺旋CTA掃描可在較低輻射劑量下獲取達到臨床診斷要求的圖像。此外本研究分析了兩組診斷冠狀動脈狹窄血管段準確性，結果顯示，A組診斷準確性較高，且進一步分析診斷價值顯示，A組診斷冠狀動脈狹窄病人的敏感度為 96.00% ，由此可見低輻射劑量256層螺旋CTA掃描對冠狀動脈狹窄具有較高的診斷價值。研究表明，冠狀動脈CTA不僅可對冠狀動脈狹窄病變進行定位，且可對冠狀動脈狹窄程度進行定量評估，雖然對細小分支、遠端血管的診斷稍有不足，但對其在臨床工作中的應用影響較小，為冠狀動脈狹窄臨床診斷、病情評估提供了可靠理論依據，而心電門控技術在降低輻射劑量的同時避免了多個心動周期采集、重建造成的偽影，保障了獲取圖像質量，有利于后期醫師臨床診斷[22-23]

綜上所述，冠狀動脈狹窄臨床診斷應用低輻射劑量256層螺旋CTA檢查具有對圖像優良率影響小的優點，且對冠狀動脈狹窄的臨床診斷價值較高，可用于臨床冠狀動脈狹窄程度評估及個性化治療方案實施。但本研究仍具有一定的局限性，如研究樣本量較小，納入病人心率較為穩定且BMI適中，故后續應擴大樣本量并對心律失常、肥胖、心率快等人群進行進一步研究。

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