醫療制度的漸進式改革與公立醫院激進式改革個例研究

目前我國醫改進入了深水區，歷史和現實等多種累積問題不斷涌現，公立醫院作為醫療衛生事業的主要服務終端，是中國醫療改革必須面對的核心問題和關鍵一環[1]。同時因各種社會和組織發展的矛盾和問題，形成整體推行漸進式改革與局部采取激進式改革復雜局面，統籌協調整體和局部關系發展具有現實性和緊迫性[。本研究通過漸進決策理論和麥肯錫7S模型，對醫療制度整體激進式改革與局部個案激進式改革的展開分析，旨在幫助公立醫院審視自身組織變革的成效，提升公眾對醫院組織變革的認同度，為公立醫院全面落實新醫改政策提供對策建議。

一、國內外研究綜述

漸進式改革是指在舊有制度框架內逐步地進行改革，且新制度逐步替換舊制度，新舊兩種制度長期處于一種并存及此消彼長的狀態中，直至最終建立新制度框架。林德布洛姆的漸進決策理論是指將行政決策的過程視為一個穩步前進的整體。激進式改革指在短期內徹底打破舊制度框架，在舊制度的廢墟上建立新制度的方式。對于兩者改革方式的比較，國內外學者對此分成了兩派：一派是漸進式改革的支持者，認為漸進式改革具有社會穩定性，同時具備改革成本的最小化條件；另一派支持激進式的改革，認為激進式改革短期陣痛但改革后維護成本小，而漸進式改革雖然短期能夠獲得平滑轉型的收益，但長期而言可能總的成本更大。無論漸進式改革，還是激進式改革，說到底都只是一種手段，我國未來的改革須二者并用、剛柔相濟。

二、中國醫療改革漸進改革歷程及其實踐特征

美國知名政治經濟學家林德布洛姆所倡導的漸進決策理論，主張依據決策所處的具體環境與實際需求，在既有的舊制度框架之上逐步推進變革，以期最終達成較為滿意的結果，形成一種獨特的決策理論模式。該理論具有三個特點：一是量變轉化成質變；二是小幅修正，漸變調試；三是尋求滿意方案，而非最佳方案。漸進決策理論視域下醫療政策改革的基本邏輯包括以下幾方面。

（一）政策目標由量變向質變的漸進轉化

林德布洛姆認為，公共政策制定和調整不能大起大落，要在保證決策相對穩定的前提下，通過量變引起質變，逐步實現決策的最終目標。自1949年新中國成立以來，我國醫療制度改革發展大致可以劃分為兩個主要階段：第一個階段是從1949年到2009年“新醫改”政策實施之前的發展時期，第二個階段則是從2009年“新醫改”政策實施至今的發展時期。其中，“新醫改”以前的發展階段又可細分為兩個發展階段：一是改革開放前的計劃經濟時期醫療體制；二是改革開放后進入的市場化醫改時期。我國人口總量大，人均收入水平不高，城鄉區域經濟差距大，決定了深化醫療體制改革是一項復雜艱巨的任務，需要經過長期探索和漸進轉變的過程，才能逐步建立符合我國國情的醫療制度。

（二）基于以往決策和實踐經驗的漸進調試

林德布洛姆認為，政策制定和變革不是一蹴而就的，而是以現行政策為基礎，在決策目標與實施方案之間進行不斷調試，并對實施中出現的問題進行修補的過程。我國改革開放前的計劃經濟時期醫療體制，因城鄉二元結構分離，在城鎮醫療體制主要經歷了公費醫療制度、勞保醫療制度、城鎮職工基本醫保制度等階段；在農村主要建立了由合作醫療、保健站和赤腳醫生結合的農村醫療衛生保健系統以及三級基層初級醫療網。改革開放后我國進入市場化醫改時期，1978至1998年為第一階段，地區差距拉大，出現經濟收入和社會支出的雙重分化。1998年開啟醫療體制市場化改革的第二階段，構建城鎮基本醫保制度政策框架。1999至2006年為第三階段，開始探索城鎮多層次醫保體系。2007年迎來第四階段，推行分級診療制度建設、全民醫保制度建設和中醫藥在醫藥衛生體制改革中的應用。農村醫療體制改革經歷了老體制解體、新體制探索和“新農合”建設等三個階段。公共衛生醫療體制改革在計劃經濟時期以衛生防疫為主，改革開放后則體現在體系個性化、籌資市場化和體制法制化等三個方面。

（三）多元主體協同推動的政策改革進程

漸進決策理論強調在復雜多變的關系中強化溝通和交流，調和多方利益主體的訴求，通過構建利益共同體來尋求較為滿意的結果。2009年開啟“新醫改”以后，我國公共醫療衛生開始向公益性回歸。這一階段通過分級診療、醫聯體重構醫療服務體系，開展了藥物零加成的改革打破以藥養醫，藥械零加價和集中采購降低供應價格，重構科學的補償機制、醫療服務價格體系及醫生人事薪酬制度體系。2018年，國家醫保局成立，該部門整合了發展改革部門的藥品和醫療服務價格管理職能、民政部門的醫療救助職能，以及人社部門、衛生健康管理部門等醫療保障職能。同年，城鎮職工基本醫療保險和新農合合并。2019年，我國確定了30個城市作為疾病診斷相關組（DRGs）付費國家試點城市；2021年，實際付費啟動。在DRGs付費方式改革背景下，醫療費用管控的責任轉移到各公立醫院。自2009年“新醫改”以來，我國已基本建立起覆蓋城鄉全體居民的基本醫療衛生制度，通過多部門、多主體的協同推進政策改革，實現了全民享有基本醫療衛生服務的目標。

（四）醫療政策漸進式改革小結

1949年到改革開放以前，我國處于計劃經濟的醫療保障時期，城鎮部分居民享受公共醫療服務，農村居民享受合作醫療服務，但保健水平低且覆蓋面不大。改革開放以后，國家轉向“全額管理、定額補助、節余留用”模式，用節余激勵醫院增收節支、提升效率。從1989年開始，醫院超支不補，結余留用，政府不再負擔醫院的盈虧。2009年后，醫保全覆蓋且政策逐漸回歸公益性。我國醫療衛生改革，是一項涉及面廣、難度大的社會系統工程，也是醫療衛生事業發展的漸進式戰略選擇。

三、應用麥肯錫7S模型進行激進式變革實踐

案例醫院是廣西區域內規模較大、學科較齊全國家三級甲等專科醫院，以感染、傳染及急、慢性相關性疾病群體為主要服務對象。本研究通過訪談運用麥肯錫7S模型進行組織診斷分析現狀，組織專家評分識別組織一致性程度，并有針對性地設計干預措施，并持續實施與跟蹤監控。

（一）模型假設與設計

麥肯錫7S模型（Mckinsey7SModel）主要應用于組織發展和改革中，探究組織效能和完善組織架構的范式，強調七個核心要素的協同一致性。其中硬件要素三個：一是戰略（Strategy），包含目標清晰度、預算執行率、重點學科定位準確度、戰略及中長期規劃完成率、發展戰略制定可行性等指標；二是結構（Structure），包含審批層級數、跨部門協作效率、組織架構完整性、崗位說明書完整性、重點風險崗位責任清晰度等指標；三是制度（System），包含流程標準化率、工單處理時效、績效激勵有效性、制度執行問題整改完成率、內部控制建設完成度等指標。軟件要素四個：一是風格（Style），包含決策授權程度、無效決策次數、無效會議時長、溝通渠道路徑數、匿名建議采納率等指標；二是員工（Staff），包含崗位適配率、核心員工流失率、人才梯隊準備度、關鍵崗位保有率等指標；三是技能（Skill），包含新技術貢獻率、核心學科掌握度、研發成果轉化率、培訓轉化率、技能短板整改完成度等指標；四是共同的價值觀（Sharedvalues），包含目標一致性、文化認同牽引力、機構凝聚力、緊急事件響應度、員工壓力承受度等指標。

（二）診斷結果及分析

問卷和訪談設計使用李克特五級量表，實際收回107名員工的有效問卷和5名訪談對象的有效結果，然后歸類梳理，對各要素中關鍵指標認同程度進行測量。其中，訪談對象選取關鍵崗位負責人，其訪談結果相對普通員工增加0.5分權重。診斷結果顯示在價值觀、風格和員工方面的管理總體符合多數員工的預期，但短板比較明顯：一是戰略目標偏向短期化，對長遠發展規劃明確指標較少，但多數員工認為總體目標比較清晰且具有可行性；二是崗位職責和制度建立科學性不高，與戰略目標匹配程度有待提高；三是新技術的突破和技能短板的提升積極性不夠，研發成果轉化率不足。得出各要素診斷加權平均分（滿分100分）：戰略65分、結構50分（需優化）、制度35分（嚴重短板）、風格78分、員工85分、技能40分（嚴重短板）、價值觀90分。

（三）一致性矩陣評分

專家組由5名管理類專業資深醫院管理專家組成，對要素之間的匹配度進行評分，5分表示完全協同，3分表示與基本匹配，0分表示嚴重沖突。綜合評分結果發現，低于3分的沖突點比預期多，說明整體協同能力有較大改善空間。其中，硬件沖突包含：一是戰略與結構，主要表現為戰略目標樂觀但職責考核松散；二是結構與制度，主要表現在崗位限制和制度執行匹配度不高；三是軟件沖突，主要是風格與技能，表現在決策授權集中度高而技能創新積極性不高。這說明案例醫院采用激進式改革是具有較強的緊迫性。目前醫改正處于深水區，醫改制度頻繁出臺，漸進式改革雖然短期能夠減少摩擦和動蕩帶來的損失，但是從長遠來看，由于平滑轉型不適應醫改政策變化的速度將付出更大的實施成本，整體變遷成本更大。

（四）主要改革措施

案例醫院在2021年以前一直選擇漸進式改革的發展戰略應對國家醫改的變化。但隨著醫療改革不斷深化，醫療改革政策頻出，案例醫院意識到漸進式改革難以適應國家醫改的速度。通過麥肯錫7S組織診斷模型進行分析發現：一是制度方面的干預。2024年編制完成《醫院內部控制管理手冊（試行）》上、中、下三冊，以及匯總內部控制制度132項；組織編寫《醫院采購管理制度》《醫院欠費管理制度》《支出管理制度》等重大風險領域的制度規范，梳理匯總內部控制制度240項。二是結構方面的優化。根據戰略目標和內控要求進行405個重點崗位梳理，其中有9個崗位出現交叉逐漸消化，內部結構調整7個科室。三是風格方面的強化措施。通過加強科室運營管理員崗位培訓，傳達醫院戰略目標和復制先進管理經驗，為進步明顯的團隊搭建分享交流平臺。

（五）監控與成效

案例醫院激進變革在2021年集中進行并逐年監控進度，總體而言，變革的成果主要體現在服務人數逐年提升，預算執行率提升 9% ，患者人均住院費用下降了 25% ，管理費用下降 5% ，醫保支付結算結余略有好轉。

（六）案例醫院制度變革小結

醫院由于外部政策環境的推動下，在一個較短的時期內，采取了徹底打破舊有的制度框架而一次性地建立新制度框架的方式。因此，醫保支付方式等醫療改革，既給醫院帶來了機遇，也帶來了挑戰，倒逼醫院轉型發展。醫院管理者須盡快更新理念，以數據驅動實施精細化激進改革，緊跟管理演進脈絡，破解運營難題，實現跨越式發展。總之，我國醫療改革應充分發揮整體漸進式改革與局部激進式改革的優勢，靈活運用兩種改革模式實現優勢互補，建立覆蓋全國的基本醫保制度，構筑多層次醫療服務和保障體系。

四、研究的局限性

受典型案例遴選的主觀性、改革周期冗長及指標間動態干擾等因素影響，本研究可能存在估值偏差。不過，即便數據存在偏離，也不會動搖本研究的核心結果與結論。此外，在醫療改革診斷模型與戰略管理模型結合方向還有研究的空間，可作為下一階段研究的重點。

五、結束語

總之，隨著醫改持續深入，作為醫療服務核心終端的公立醫院必須主動順應新趨勢、新要求，及時檢視自身變革成效與短板，積極謀劃落實新醫改的務實舉措。研究顯示，醫保支付等改革既帶來機遇，也形成挑戰，倒逼醫院加速轉型。未來應統籌整體漸進與局部激進兩種路徑，揚長避短，協同構建多層次醫療服務和保障體系。受主觀判斷及改革周期長等因素限制，結論可能與實際存在偏差，期待更多學者持續加入，為醫改和醫院戰略管理貢獻理論支撐。

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（作者單位：南寧市第四人民醫院）