西部農村新型合作醫療制度設計中的悖論及實施中的困境分析

[摘 要]西部農村新型合作醫療制度是一項旨在解決農民因病致貧、因病返貧的惠民制度，實施以來已經取得一定的績效。但在具體運作中也遇到了諸多問題。分析新型農村合作醫療制度在西部地區實施中困境所在，應從構建科學、合理的籌資機制、補償機制、監管機制等方面加以解決。

[關鍵詞]西部地區；農民；新型合作醫療；

[中圖分類號]F323.89 [文獻標識碼]A [文章編號]1002—7408(2007)04-0091—02

西部農民“看病難、看病貴”成為當前西部地區農村經濟社會發展的主要制約因素，他們看病難，到底難在何處?一項旨在幫助西部農民擺脫因病致貧、因病返貧的惠民政策為何難以落實到位?是政策本身設計的缺陷抑或是另有其因?理性地分析一下，不難發現西部地區的新型農村合作醫療在制度的設計以及具體實踐中都存在諸多亟待解決的問題。

一、西部新型農村合作醫療制度設計中的悖論

新型農村合作醫療通過在西部這幾年的試點，經過多次反復的修改，然而并不像大部分農民所期望的那樣，能夠從根本上解決他們因病致貧和因病返貧。制度設計中的悖論表現在：

1、過分強調參與的自愿性原則與保險的大數定律。首先，新型農村合作醫療有著明顯的社會保險的特征，而“強制性”是社會保險所固有特征，考察世界各國的社會保險制度，無論采取什么模式，都不是只強調“自愿”的。其次，從保險規劃的技術性上講，保險業遵循的一個重要法則是“大數定律”，只有當樣本足夠大時，一個隨機事件在這個樣本中的實際發生率才趨近于它的總體概率，保險才有足夠的化解風險的能力。再次，農村集體經濟解體之后，農民是一個相對松散的群體，經濟上更是完全獨立，在這種情況之下，合作醫療如果沒有強制性，其籌資是很難有保障的。當合作醫療完全自愿參與時，參合率會受到嚴重的影響，必然會發生嚴重的“逆向選擇”。但是，前些年各種名目的稅費，使得農民與基層政府之間的信任關系面臨危機，所以，這樣一項由政府補貼，旨在解決農民基本健康問題的惠民工程也會被農民認為是亂收費。因此，中央政府強調：開展新型農村合作醫療試點，一定要堅持農民自愿參加的原則，嚴禁硬性規定農民參加合作醫療的指標等簡單粗暴、強迫命令的錯誤做法。所以，既要強調參與的自愿性原則，又要保障足夠高的參合率是西部農村醫療合作制中面臨的主要難題。

2、制度設計中向貧困者進行轉移支付的初衷與現實中的劫貧濟富。新型農村合作醫療制度采用政府補貼和個人付費相結合的，實行醫療費用按比例、分階段部分報銷的原則，而且設立了較高的自付率，西部不同地區也都設立了程度不等的起步線和封頂線。這樣一來，貧困家庭依然因無力墊付治療大病所需要的巨額費用而放棄求醫，相對富裕患者由于能夠承擔自費部分因而愿意就醫，其報銷部分不僅花掉了不能承擔自費部分因而不敢就醫的貧困家庭患者繳納的合作醫療基金，而且更有可能享受政府提供的補貼和轉移支付。這種用窮人的錢保障富人的健康有悖于新型農村合作醫療制度設計的初衷。越發加劇農村醫療衛生資源的不平等。

3、低水平保障與防止因病致貧。2003－2004全國333個新型農村合作醫療試點縣、市第一年度運行的績效數據顯現，146個西部縣市的合作醫療資金使用率僅42％，比東部和中部地區分別低了22和25個百分點，58％的資金沒有花掉。為什么越是貧困地區，合作醫療基金結余率越高?這是因為西部地區的集體經濟不發達，基層財政大部分都是吃飯財政，加之當地農民收入水平低下，所能籌集到的資金畢竟是有限的，所具有的大病保障能力也非常有限。為保證資金收支平衡，只能通過嚴格限制報銷內容、規定較低的封頂線來控制資金支出，資金收支平衡是以犧牲合作醫療保障程度來實現的，保障程度的降低勢必會造成合作醫療的吸引力下降，從長遠來看，這種低水平的保障并不能解決西部農民因病致貧、因病返貧的問題。

4、以大病為主的醫療補償政策與西部農村基本衛生保障的需求。首先，西部農村醫療衛生狀況較差，在原有的醫療保障制體內本來就存在輕預防、重治療的傾向，而以大病為主的農村新型合作醫療組織醫療補償政策恰恰忽略了西部農村居民首先需要的基本衛生服務，與廣大農民基本健康關系更為密切的常見病和多發病的預防和健康教育投入不足，致使小病得不到及時治療而成大病，降低了衛生資源的投入績效。其次，較低的籌資水平也保不了大病。按照目前的制度設計，加上中央和地方政府補貼，每人每年的籌資額只有30多元錢，依照現在的醫療費用，指望對大病患者給予充分經濟保障是不現實的，主要醫療費用還必須由患者自付。最后，以大病為保障對象，一般只有住院治療費用才能納入補償范圍，如洛川縣規定住院費用只有超過了自付段才可以進入統籌基金按比例補助。即鄉級醫院為200元、縣級醫院為600元、縣級以上醫院為1000元，這樣以來，受益面必然較低，無法激勵農民積極參保，也很容易導致逆向選擇。

二、西部農村新型合作醫療實施中的困境

1、極易遭遇到更多的健康風險的西部農民是新型農村合作醫療的需求者。近年來，在西部農村，由于農民收入增長緩慢、勞動力流動性提高、環境污染加重，使西部農村人口健康風險因素變得日益復雜。首先，一些曾經得到控制的傳染性疾病呈蔓延趨勢。其次，一些地方病，如重金屬中毒、碘缺乏、氟骨癥等在很多地方還沒有得到有效控制。最后，各種損傷以及由職業危害所導致的急、慢性職業病居高不下^[1]。西部農村人口是遭遇上述疾病風險的主要群體，而西部農村的基本醫療保健服務指標卻難以達到國家規定的最低標準。

西部農民人均純收入增長緩慢，甚至在某些年份出現下滑的趨勢，而醫療保健的價格卻持續攀升。在這種情況下，由于缺乏相應的資金，農民或者減少對基本醫療服務的利用，或者因舉債治病而貧或返貧，按照農民的話就是有多少錢看多少病。國務院發展研究中心對全國118個村的醫療衛生狀況的調查表明，過去三年在醫院出生的嬰兒比例西部為21.94％、東部為24.15％、中部為23.03％。在家里死亡的農村人口西部為82.1％、東部為79.6％、中部為71.9％。^[2]

2.處境尷尬的鄉鎮衛生院、素質較低的農村醫療服務人員是新型農村合作醫療服務的主要提供者

西部地區現有的鄉、村兩級醫療機構到底如何?農民應該到哪早去看病?據衛生部基礎衛生和婦幼保健司副司長楊青介紹，目前我國現有44952農村鄉鎮醫院，其運行狀況，只有1/3還可以，1/3勉強維持，剩下的1/3處于崩潰邊緣。尤其在西部地區，相當多的農民有病也不會選擇鄉鎮衛生院。余祖新通過對陜西2004年42所農村醫院住院的83562例住院病人的醫療質量進行分析，結果表明，2001年到2004年以來，陜西農村鄉鎮醫院的醫療服務質量，尤其是疾病的治愈率沒有得到提高，反而有所下降。^[3]

在西部農村，個體開業診所的增多雖為方便農民就醫，緩解就醫矛盾起到重要作用，但由于小規模重復建設，醫療設備都很簡單，而且在缺乏政府有效監管的前提下，許多不具備行醫資格的庸醫、游醫進入西部農村市場，假冒偽劣藥品也源源不斷的涌向西部農村。根據財政部2002年對西部農村醫療衛生狀況進行的調查。鄉村醫生中受過衛生學校培訓的為50％，另外23.9％是原來的赤腳醫生。平均每個村級醫療服務擁有0.96個聽診器、0.81個血壓計、0.16個冰箱。^[4]

3、西部農村新型合作醫療籌資困難、運行管理費用過高。按照現行的政策規定，合作醫療的資金應該是來源于農民個人的繳費以及省、市、縣各級政府的財政補貼。從西部各地的試點情況來看，經濟收入是影響參合率的重要因素。課題組在對陜西武功縣未參加合作醫療農民的原因的隨機抽樣調查中，有41.2％的人把“家庭經濟困難、收入太低”列為首要原因。盡管人均10元／年的參合金可能對其生活水平并不會造成影響，但是由于經濟收入較低，使他們缺乏參加合作醫療的心理承受能力。再加之一些經濟基礎比較差的市、縣政府的財政補貼不能及時到位。由于沒有足夠的資金保障，合作醫療制度就很難發揮分擔風險、互助共濟的功能。另外，在西部各地試點中，各級政府在努力推進合作醫療工作中不計成本的傾向相當嚴重。例如云南會澤縣為國家級貧困縣，僅在農民參加合作醫療的宣傳動員方面，就投入了34萬元資金，人力成本還尚未在內。^[5]

4、新型合作醫療方案測算和評價缺乏關鍵技術支持。農村新型合作醫療實行以“大病統籌為主”的補償方案。大病屬不確定風險，目前西部地區的試點方案都是憑借過去幾年的數據來推算大病的發生率，農民由于收入和衛生條件的限制，不管大病小病盡量能拖就拖，大病測算率可能并不準確。另外，不同地區的人群遇到的健康風險也有所差異。但是，衡量西部農民基本健康保障水平的指標體系，目前國內還沒有系統的介紹。要想使新型合作醫療持續下去，就需要有一套技術指標體系能夠規范它，并實施一定的監督功能。

5、醫療救助與新型合作醫療制度缺乏合理銜接。我國農村現有絕對貧困人口2610萬(人均年收入不足668元人民幣)，低收入人口4977萬人(669-924元)，對低收入人口按49.8％因病致貧、困殘致貧、因病返貧來算，有25007萬人，^[6]絕對貧困人口和因病返貧人口的60.9％分布在西部地區，按照大病平均發生率10％來計算，西部地區每年有306萬需要進行大病救助的人群，按照每人每年大病救助1500元來計算，年共需資金45.9億，而國家財政每年只能拿出3億元，西部地區的配套資金也非常有限，資金供給和需求之間有巨大缺口。如果這部分人群和一般農民同時參加新型合作醫療，勢必會用掉大部分合作醫療基金，也會影響到一般農民參加新型合作醫療制度的積極性。如何有效地使西部地區的醫療救助與新型合作醫院制度銜接也是我們面臨的主要問題。

三、西部農村合作醫療制度可持續性發展應具備的條件

要保證西部農村合作醫療制度能夠持續運行，需要具備下面的三大條件：

1、穩定的籌資機制。籌資是西部新型農村合作醫療制度運行的起點。籌資機制首先要解決籌資量的問題。中央財政應當加大對西部貧困地區參加合作醫療農民的補助標準，地方政府應充分發揮在籌資過程中的政治熱情，同時還要積極開發其他社會資源，拓寬籌資渠道。今后可以嘗試同基金會、慈善團體等社會組織發展合作，以之為中介來有效開發社會資源，提高籌資水平，建議在不提高農民的繳費標準、不增加農民負擔的情況下，在征收參合資金的時間上實行靈活的辦法。

2、合理有效的補償機制。西部農村醫療合作制度補償機制的建立依賴于下面幾組矛盾的科學解決：保障農民大病與小病的矛盾(或者說門診與住院的矛盾)；保障面與享受水平之間的矛盾；保障需求與有限資金的矛盾。為此，一是要適當擴增用藥范圍，盡可能地讓農民更多地享受補償政策的好處。二是兼顧大病住院與門診、體檢相結合，完善為參加合作醫療農民開展免費健康體檢制度，使參加了合作醫療但沒有發生住院補償的農民也能受益。三是建立科學、嚴密合理的結算補償機制，規范合作醫療的結算補償過程，在保證西部新型農村合作醫療基金不出險的情況下，盡量提高補償比例，讓農民真正從新型農村合作醫療制度中受益。

3、農村合作醫療基金的監管。有效率的監管不僅可以減少腐敗，而且可以更好地讓新型農村合作醫療制度造福百姓。監督主體不僅包括政府，更重要的是還應包括參合農民。因為參合農民是基金的最終使用者和受益者。建議成立由相關政府部門和參合農民代表共同組成的農村合作醫療監督委員會，定期檢查、監督農村合作醫療基金使用和管理情況。定期向社會公布農村合作醫療基金的具體收支和使用情況，保證參合農民、政府等相關利益主體的參與、知情和監管的權利。

參考文獻

[1]朱玲.農村健康教育與疾病預防[EB/OL].http://ie.cass.cn.

[2]韓俊.中國農村醫療衛生狀況報告[J].中國發展觀察.2005.(1).

[3]余祖新.陜西42所農村醫院醫療質量報告[J].中國醫院管理.2006.(5).

[4]陳錫文.中國農村公共財政制度[J].中國發展出版社.2005，(3).

[5]揚團.考察云南農村衛生服務與農民健康保障的若干發現與思考[EB/0L].http://www.sociology.cn.

[6]2004年國民和社會發展統計公報[Z].2005-02-28.

[責任編輯：王潤秋]